蒂皮瓣與游離皮瓣修復足踝復合軟組織缺損的臨床觀察

卜繁旺，孫竹清，楊曉松

（沈陽市骨科醫院，遼寧 沈陽 110000）

足踝部各類創傷造成的軟組織缺損會使得骨質、肌鍵等重要組織裸露在外面，導致游離植皮很難修復創面，所以需要皮瓣進行修復，可以進行修復的皮瓣種類很多，本次研究中主要使用股前外側皮瓣（anterolateral thigh flap，ALT）、小腿遠端蒂皮瓣（distally-based flap）進行修復治療。現對40例足踝復合軟組織缺損患者采用兩類皮瓣修復方法取得的臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月～2017年1月間本院收治的足踝復合軟組織缺損患者40例，男20例，女20例，年齡18～75歲，平均年齡（44.5±2.5）歲，隨機分成觀察組和對照組，每組20例，觀察組采用小腿遠端蒂皮瓣修復治療，對照組采用游離股前外側皮瓣修復方法。

1.2 方法

1.2.1 受區準備 麻醉起效之后，患者進行仰臥位檢查，使用過氧化氫、洗必泰溶液刷洗，一共洗3次，每隔5 min進行1次。常規手術區域進行消毒處理，徹底清除創面后，根據創面的污染程度和患者受傷情況進行一期或者二期皮瓣修復手術[1]。

1.2.2 皮瓣設計及切取 ①觀察組手術前會使用超聲多普勒血流探測儀確定患肢外側位置，并進行標記，確定穿支位置之后，進行蒂部穿支血管解剖，切取皮瓣時選用逆向方式，將穿支血管作為蒂部主要旋轉點，蒂部允許帶有筋膜，松止血帶后進行蒂部夾閉實驗，等到皮瓣周圍滲血情況活躍之后，把切取后的皮瓣進行轉移，然后再觀察皮瓣四周血運情況，在條件允許的情況下進行縫合創面[2]。供區游離植皮病例35例，直接進行縫合病例15例。②對照組會事先超聲多普勒血流探測儀。并對患肢外側位置進行標記，以骸骨外側緣和骼前上棘，皮瓣向四周至少1 cm。沿著設計線一側切取，找尋供應皮瓣的穿支血管，不可以過度的牽拉血管，銳性分離血管蒂部，不可以過度的牽拉血管，為游離程度大的蒂部備用，陽性之后進行斷蒂處理。把皮瓣放在受區，皮膚位置使用針固定好，在顯微鏡下使用10-0顯微針吻合血管，皮瓣穿支動脈和足背動脈和脛后動脈及其伴行靜脈吻合，吻合之后放開止血帶，會發現皮瓣顏色紅潤，毛細血管反應良好，張力適中，毛細血管反應效果良好，1號絲線間斷縫合創傷，放置引流，使得皮瓣暴露在外面，一方面觀察患者血運變化情況[3]。皮瓣游離完畢之后進行植皮的病例有40例，能夠直接縫合的是10例。

1.2.3 術后處理 患肢抬高進行治療，治療過程中必須保證臥床1周，常規檢查，常規烤燈、“三抗”，根據病情進行治療。加強對患者的治療，嚴格觀察皮瓣血運情況，若是有血管危象情況發生，及時進行處理，必要時進行血管探查檢查[4]。1.3 觀察指標 手術進行時間、術后修復區域和皮瓣外觀、質地、修復面積、并發癥、攣縮情況等。

本次評價中選用美國ADFAS療效評定標準：91分以上是優秀，76～90是良好，50～75是中等，低于50是差。系統評分：總分100分，疼痛40分；功能60分：踝后足穩定性，8分；活動度，10分；后足活動，6分；行走距離，5分；步態，8分；足部對線，10分。行走地形，5分；前后活動，8分[5]。計算公式：優良率（%）=（優+良）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行收集和統計分析，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術皮瓣遠端經常因為靜脈回流障礙而出現淤血、水泡、青紫、局部壞死病例共有10例，通過植皮或者換藥之后情況會慢慢好轉。100例患者觀察6～24個月，觀察發現皮瓣外觀飽滿，足踝功能比較滿意，質地也比較柔軟，患肢感覺功能恢復效果好，功能也不會受到影響。兩組患者在皮瓣綜合質地感、皮瓣成活率、皮瓣愈合時間、術后AOFAS評分方面相比，差異無統計學意義，在手術時間和皮瓣切取面積方面相比，觀察組明顯比對照組時間短，面積小，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1、表2、表3。

表1 兩組患者在綜合質地感比較（n）

表2 兩組患者皮瓣成活率比較（n）

表3 兩組患者手術效果比較情(±s)

表3 兩組患者手術效果比較情(±s)

對照組（n=20）51.5±15.8 216.9±48.3 17.9±5.6 17.9±14項目手術時間（t/min）皮瓣切取面積（A/cm）皮瓣愈合時間（t/d）術后AOFAS評分（分）觀察組（n=20）103.4±23.6 109.6±26.8 16.3±4.7 84.7±16

3 討論

3.1 兩種皮瓣優點和缺點比較 通過臨床對小腿遠端蒂皮瓣和游離股前外側皮瓣修復足踝軟組織缺損病理的分析，在本次研究中將小腿遠端蒂皮瓣設計為鏈型皮瓣，里面除了包含穿支動脈外，還有深筋膜血管網，蒂部可以把神經淺支都切除掉，這樣使得皮瓣成活率增高；除了設計為鏈型皮瓣外，也可以設計為軸型皮瓣，這樣蒂部只帶有穿支動脈和伴行靜脈，不會影響外觀形狀[6]。該皮瓣遠端穿支數目比較多，但是位置非常穩定，不會影響到主干血管，能夠根據創面位置選擇性的進行皮瓣穿支手術，手術過程中操作簡單，創傷性小，時間也比較短，可縫合的地位也比較多，另外皮瓣的位置能夠滿足近端大面積的創傷需要。當然，也存在其缺點，主要缺點是無效蒂部限制了皮瓣能夠修復的創傷面大小，旋轉點處的血管也溶液出現靜脈危機情況，從而導致蒂部外觀臃腫，影響外部形狀[7]。股前外側游離皮瓣的優勢是切取面積大，設計靈活，隱蔽性強，動脈管徑粗，血管蒂部也長，手術過程中獲取簡單，不會損傷到主要血管，回流效果好，體內經脈交通支端豐富，能夠降低周圍肌肉組織的感染面積，使得皮瓣手術之后形狀不會受到影響，外觀不會臃腫。其也存在缺點，主要缺點是發穿支的上級血管中容易發生變異，很多資料中都顯示，供應皮瓣的肌間隔穿支，肌皮穿支比例為2:8，肌間隔穿支游離程度比較大，受到創傷之后脛前動脈和脛后動脈非常容易造成損傷或者是栓塞，但是創面符合過程中，周圍可供吻合的位置卻不影響血供的血管，不會造成堵塞情況，有一種患者除外，肥胖患者的可供受區的美觀性通常比較差，而且使得手術時間長，創傷面積大，手術難度也高，要求手術人員必須掌握熟練的顯微外科技術和熟練的解剖學知識。

3.2 足踝部復合軟組織缺損移植皮瓣的選擇 足踝部皮膚皮下結締組織和脂肪組織比較少，受到創傷之后，深部組織會露在外面，有些部分損傷位置會通過負壓封閉引流技術來封閉創面，使得創面中肉重新生長，二期植皮會獲得較好效果，但是還有部分創傷即使使用VSD技術之后仍然沒有辦法對受區供血進行植皮，情況嚴重時還會引發肌肉壞死和慢性骨髓炎等并發癥，影響患者的后期治療，因此，使用皮瓣一直對于足踝部軟組織缺損修復是不能替代的。臨床報道顯示，小腿遠端蒂皮瓣、股前外側游離皮瓣等經常使用皮瓣移植方法進行治療[8-10]。創面準備過程中必須手術環境濕潤。

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