產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病的發(fā)病因素分析

李曉梅，李甜甜，張星瑩，李連芹

（1.濱州醫(yī)學院，山東 煙臺 264003；2.煙臺市煙臺山醫(yī)院婦女保健科，山東 煙臺 264001；3濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學科，山東 煙臺 264100）

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）主要包括盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）。經(jīng)濟發(fā)達國家的調(diào)查資料表明，尿失禁比高血壓、抑郁癥和糖尿病等更常見，醫(yī)療費用已遠高于冠心病、骨質(zhì)疏松癥和乳腺癌等，成為威脅婦女健康的5種最常見慢性疾病之一[1]。在我國，約45%的已婚女性存在著不同程度的PFD，造成女性的日常生活質(zhì)量不同程度的下降，對女性的心理和自信心造成不良影響[2]。

在引發(fā)PFD的諸多因素中，妊娠與分娩是導(dǎo)致產(chǎn)后PFD的獨立高危因素[3-4]。妊娠期隨著孕周增加，胎兒長大和羊水量增多，子宮體積和重量不斷增大，子宮的位置也逐漸變垂直，胎頭會直接壓迫和牽拉盆底肌肉和神經(jīng)肌肉接頭部分，從而導(dǎo)致盆底組織損傷和功能障礙。另外，孕期激素水平變化改變了盆底結(jié)締組織的膠原代謝，導(dǎo)致盆底支持結(jié)構(gòu)減弱[5]。分娩過程中會陰側(cè)切或會陰裂傷是陰道分娩時常見的損傷，對盆底肌肉造成不同程度的損傷。Albrich等[6]認為陰道助產(chǎn)致肛提肌損傷的發(fā)生率高于陰道自然分娩和剖宮產(chǎn)。為了使該疾病得到預(yù)防及早期治療，提高女性生活質(zhì)量，本研究對妊娠和分娩過程中不同產(chǎn)科因素對產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)生的影響進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月～2017年7月在煙臺市煙臺山醫(yī)院產(chǎn)科分娩并于產(chǎn)后6～8周返院復(fù)查出現(xiàn)PFD者150例為研究組，同期產(chǎn)后復(fù)查的正常產(chǎn)婦150例為對照組。納入標準：①年齡25～35歲；②足月分娩；③既往無泌尿系統(tǒng)感染及腎臟病史；④無盆腔手術(shù)史；⑤產(chǎn)后惡露干凈，無陰道炎；⑥無長期便秘或慢性咳嗽史；⑦能正確配合做盆底肌收縮；⑧無妊娠合并癥及并發(fā)癥；⑨孕前無尿失禁及盆腔臟器脫垂。

1.2 問卷調(diào)查 通過一般病史詢問和國際尿失禁咨詢委員會推薦的尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF），了解產(chǎn)婦妊娠及分娩相關(guān)信息。

1.3 診斷標準 POP診斷標準：囑產(chǎn)婦排空膀胱，安靜狀態(tài)下取截石位，消毒外陰和尿道外口，囑產(chǎn)婦做Valsalva動作（屏氣用力）進行POP-Q分級測定。SUI診斷標準：采用國際婦科泌尿協(xié)會、國際尿控協(xié)會聯(lián)合提出的壓力性尿失禁的定義：噴嚏、咳嗽、或勞動、運動等腹壓增高時出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出。

1.4 盆底肌力檢測 采用法國PHENIX USB2型神經(jīng)肌肉刺激治療儀（廣州杉山公司提供），囑產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱截石位，應(yīng)用壓力球囊測定盆底Ⅰ、Ⅱ類纖維的肌力及疲勞度。肌力分級：Ⅰ類纖維肌力分0～Ⅴ級，總寬度是10 s，黃色模塊寬度是6 s，囑患者最大力量收縮盆底肌并保持，收縮曲線達到黃色模塊40%的高度，持續(xù)0s為0級，1s為Ⅰ級，2 s為Ⅱ級，依次類推；Ⅱ類纖維肌力分0～Ⅴ級，囑患者快速收縮盆底肌，收縮曲線達到黃色模塊70%～90%的高度，持續(xù)0次為0級，持續(xù)1次為Ⅰ級，持續(xù)2次為Ⅱ級，持續(xù)3次肌力為Ⅲ級，持續(xù)4次為Ⅳ級，持續(xù)5次為Ⅴ級。肌力＞3級為正常，肌力≤3級為異常。疲勞度：黃色模塊的紅色曲線起點的最高點到6秒鐘終點的最高點之間下降比率的百分比。正常為0%，負值為異常。

1.5 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡比較差異無統(tǒng)計學意義，研究組在產(chǎn)次、分娩前體重指數(shù)方面，顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 產(chǎn)婦一般資料比較Table 1 General information of patients with PFD and controls

2.2 兩組分娩資料比較 研究組陰道分娩率、會陰撕裂、會陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)率、第二產(chǎn)程延長、以及巨大兒發(fā)生率因素均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。而對照組的剖宮產(chǎn)率顯著升高（P＜0.05），見表2。

表2 產(chǎn)婦分娩資料比較[n（%）]Table 2 Delivery information of patients with PFD and controls[n(%)]

2.3 兩組盆底肌力比較 研究組盆底肌Ⅰ、Ⅱ類纖維肌力及疲勞度等正常率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 產(chǎn)婦盆底肌力、疲勞度正常例數(shù)比較[n（%）]Table 3 Normal cases in pelvic muscle strength and fatigue degree of patients with PFD and controls[n(%)]

3 討論

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，貫穿其中的臟器有尿道、陰道和直腸。盆底肌和盆底結(jié)締組織構(gòu)成了復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，其相互作用和支持，承托并保持盆腔臟器的正常位置。本研究顯示，研究組產(chǎn)婦分娩前體重指數(shù)明顯高于對照組，而且研究組分娩的巨大兒比率顯著升高。胎兒體質(zhì)量過大，加重對盆底肌擠壓，盆底組織由于長期受增高壓力的作用，其局部血供受到影響，造成盆底筋膜、肌肉、神經(jīng)營養(yǎng)不良、組織變性，導(dǎo)致PFD發(fā)生。另外，巨大兒增加第二產(chǎn)程延長和陰道助產(chǎn)的機會。Hendrix等[7]發(fā)現(xiàn)，肥胖導(dǎo)致臟器脫垂的危險度增加了40%～75%，說明母胎肥胖是尿失禁的致病因素或加重尿失禁程度的因素之一。很多學者認為，經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生POP幾率隨著產(chǎn)次的增加而增大，陰道分娩4次的女性發(fā)病風險是1次的3.3倍[8]。本研究顯示，產(chǎn)次與產(chǎn)后PFD嚴重程度相關(guān)，在本研究資料中，研究組中二胎產(chǎn)婦68例，其中26例一胎孕期及產(chǎn)后無PFD發(fā)生；20例子宮脫垂的產(chǎn)婦一胎孕期有SUI病史，產(chǎn)后42天復(fù)查時陰道壁輕度脫垂。二胎妊娠期SUI較一胎時加重，且延續(xù)到產(chǎn)后。

產(chǎn)后盆底障礙性疾病的病因是多方面的，陰道分娩和難產(chǎn)是重要的危險因素。陰道分娩時隨著產(chǎn)程的進展，胎頭下降，盆底肌肉、筋膜和神經(jīng)受到極度牽拉，甚至發(fā)生斷裂。其中肛提肌中部的恥尾肌受到最大程度的擴張。Falkert等[9]認為，經(jīng)會陰三維超聲可發(fā)現(xiàn)陰道分娩產(chǎn)婦肛提肌完整性遭到破壞。肛提肌是盆底最重要的支持結(jié)構(gòu)。盆腔肌肉功能正常時，盆腔器官保持在肛提肌板之上，遠離生殖裂孔，腹腔內(nèi)壓力增加將盆腔內(nèi)器官向骶骨窩推擠，肛提肌板能防止其下降。若這些盆底的支持結(jié)構(gòu)損傷或減弱，在腹壓增加時就會出現(xiàn)盆腔臟器的脫垂和尿失禁等盆底功能障礙的臨床表現(xiàn)。本研究顯示，研究組中陰道分娩率、會陰撕裂、會陰側(cè)切及陰道助產(chǎn)率、第二產(chǎn)程延長發(fā)生率均明顯高于對照組。會陰側(cè)切直接損傷會陰球海綿體肌、會陰深橫機和部分肛提肌，以及會陰和陰道的神經(jīng)，而Dietz等[10]認為產(chǎn)鉗助產(chǎn)使肛提肌損傷的可能性明顯增加。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，第二產(chǎn)程延長是SUI的高危因素[11-12]。第二產(chǎn)程延長，胎兒長時間停留在產(chǎn)道，對盆底肌肉韌帶長時間的擠壓，加重對盆底肌的損傷。當?shù)诙a(chǎn)程延長時，長期腹壓增高可壓迫膀胱頸，使膀胱頸關(guān)閉不全或不能關(guān)閉，引起膀胱頸后尿道明顯下移而導(dǎo)致SUI的發(fā)生。

盆底肌力檢測是非常有價值的盆底基礎(chǔ)電生理指標，可以作為早期診斷及治療評價的指標。盆底肌纖維分為Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維，Ⅰ類肌纖維屬于盆腹腔支持系統(tǒng)，特點是強直收縮，收縮時間長且持久，不易疲勞。Ⅱ類肌纖維屬于盆腹腔運動系統(tǒng)，特點階段性收縮，快速短暫，易疲勞。肛提肌大多由Ⅰ類肌纖維構(gòu)成，靜息狀態(tài)下在精髓反射作用下維持恒定的收縮力，關(guān)閉尿道和肛門括約肌，縮小尿生殖裂孔，對盆腔臟器提供持久支持。同時含少量的Ⅱ類肌纖維，分布在尿道和肛門周圍，在活動量增加時，通過自主收縮提高張力對抗腹內(nèi)壓的增加。有研究顯示，盆底肌和腹直肌有同步收縮功能，在腹直肌收縮，如咳嗽打噴嚏時，恥尾肌也收縮，使膀胱頸保持在較高位置，同時維持了等同的腹腔內(nèi)壓傳導(dǎo)至近端尿道。肛提肌后部和尾骨肌的同步收縮則維持了正常的陰道軸。本研究顯示，產(chǎn)后復(fù)查時診斷為PFD的產(chǎn)婦盆底肌力及疲勞度均低于對照組，出現(xiàn)臟器脫垂的產(chǎn)婦，Ⅰ類肌纖維肌力明顯低下，且Ⅰ類肌纖維肌力下降，均同時存在Ⅱ類肌纖維的肌力下降，因此臟器脫垂大多都伴不同程度的尿失禁[13-15]。

PFD患病人群龐大，且嚴重威脅女性身心健康，被稱為“社交癌”。目前我國盆底康復(fù)還處于初級階段，此疾病常見而未被充分認識及重視。臨床醫(yī)生應(yīng)加強盆底保健意識，對孕產(chǎn)婦做好健康宣教，做好三級預(yù)防，防止盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。孕期積極開展產(chǎn)前宣傳、產(chǎn)前評估、產(chǎn)前鍛煉、預(yù)防產(chǎn)傷的健康教育；產(chǎn)后早期對盆底功能進行評估與鍛煉；防止PFD惡化，正確選擇合理的治療方案，恢復(fù)盆底功能、促進盆底康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

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