慢性快速動眼期睡眠行為障礙臨床分析及文獻復習（附3例病例報告）

范玉蘭

（吉林省吉林市人民醫院，吉林 吉林 132001）

快速動眼期睡眠行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder，RBD）是指REM睡眠期肌肉遲緩消失，出現與夢境相關的復雜運動行為的一種異態睡眠形式，可引起自傷或同床者受傷并導致睡眠中斷。“演夢”是其主要特點。RBD最早是在貓的睡眠中被描述。1986年美國醫生Schenck等[1]將其作為一種新的睡眠行為疾病首次進行報道。劉氏[2]按照發病程度時間分為急性（≤1個月）、亞急性（≥1個月，但≤6個月）、慢性（≥6個月）。自2016年5月～2017年4月，本科收治了3例慢性RBD患者，現報道如下。

1 臨床資料

例1，男性，62歲。因“反復夜間睡眠中行為異常2年，加重2月”于2016年5月13日入院。既往健康。2年前，患者在睡眠中出現行為異常，表現為咒罵、大吵大鬧，手腳亂抓亂踢，時有捶打自身，經常踢其愛人，每次癥狀持續10多分鐘，家人將其叫醒后患者自述在做夢，具體內容記不清，自覺胸悶，很快緩解，正常入睡，次日無何不適，上述癥狀大約每周發作1次。2個月前，上述癥狀發作頻繁，大約每晚發作1～2次。查體：血壓138/75 mmHg，神經系統無陽性體征。內科查體正常。化驗：血常規、尿常規、肝功、腎功、血糖、血脂、甲功均正常。頭顱CT檢查：雙側基底節區、側腦室旁及半卵圓中心見點狀低密度影。頭顱MRI：腦干、胼胝體、雙側基底節、放射冠、側腦室周圍及雙側額、頂、顳葉皮層下可見多發點片狀長T1、長T2信號影，T2Flair部分呈高信號。頭顱DWI未見異常信號影。頭顱MRA：未見異常。多導睡眠腦電圖（PSG）監測：REM潛伏期60 min，共有5次，且全夜REM睡眠時肌張力遲緩狀態消失，腦電圖視頻錄像監測2～5個REM可見頻發手足、肢體運動、暴力攻擊行為、破壞性行為，伴有夢語。AHI 13.3次/h，阻塞性呼吸事件82次，中樞性呼吸事件0次，混合型事件0次，低通氣4次。最低血氧飽和度91%。腿動309次，腿動指數46.8次/h，周期性腿動8次，周期性腿動指數1.2次/h。根據該患者的特點及PSG特點，診斷為RBD。給予“氯硝西泮”治療，1次半片，睡前口服。隨訪，12個月，無發作異常動作出現。

例2，男性，68歲。因“睡眠行為異常6年”于2016年12月14日入院。既往健康。6年前，無何誘因反復夜間睡眠中出現行為異常，開始出現是反復夜間夢語，半年后出現睡眠中行為異常，表現為猛烈粗暴動作，如拳打腳踢、翻轉喊叫、打人、摔東西，常常伴有自傷及傷及同睡者，時有墜床，多發生于午夜，醒后有時可記憶起與發作有關的夢中情景。患者從不醒于暴力行為中，睡眠也不被打擾。起初1～2個月發作1次，未介意，逐漸加重，3～4 d發作1次。3年前，就診于當地醫院，給予“氯硝西泮”治療，1次1/3片，睡前口服，逐漸增加至1/2片睡前口服，仍有發作，1～2 d，發作1次。自行停藥半年，仍頻繁發作，幾乎每晚具有發作。查體：血壓120/80 mmHg，神經系統無陽性體征，內科查體正常。化驗：血常規、尿常規、肝功、腎功、血糖、血脂、甲功均正常。胸部正位片未見異常。正常心電圖。頭顱CT：腔隙性腦梗死。頭顱MRI：雙側腦室旁、額頂葉、皮質下區間斑點狀等、稍長T1、稍長T2信號影，T2Flair像見相同位置呈高信號。頭顱DWI未見異常信號影。頭顱MRA未見異常。PSG檢查：REM潛伏期199.5 min，共有4次。REM期可見頻發短暫肌肉爆發活動，持續時間0.1～0.5 s，波幅為背景肌電活動4倍以上。腦電視頻錄像監測4次REM期均可見暴力傾向的活動，夢囈。AHI 4.1次/h，阻塞性呼吸事件0次，中樞性呼吸事件4次，混合型事件0次，低通氣21次。最低血氧飽和度86%。腿動317次，腿動指數51次/h，周期性腿動15次，周期性腿動指數2.4次/h。根據該患的特點及PSG特點，診斷為RBD。給予在“氯硝西泮”1次半片治療基礎上加用“普拉克索”治療，1次半片，睡前口服。隨訪4個月，無發作異常動作出現。

例3，男性，59歲。因“睡眠行為異常1年，加重半月”入院。1年前，無何誘因出現睡眠行為異常，主要表現為睡眠期出現不自主運動，如迅速起床，猛烈粗暴的動作，打人，掐人，時有喊叫、踢人踢床，常會自傷及傷及同睡者，影響其同睡者睡眠，時有夢語。起初每月發作2～3次或每周發作1～2次，近半月加重，每夜發作2～4次不等。既往健康。查體：血壓110/70 mmHg，神經系統無陽性體征，心肺聽診正常。化驗：血常規、尿常規、肝功、腎功、血糖、血脂均正常。頭顱CT未見異常。PSG檢查：REM潛伏期64.5 min，共有5次，且全夜REM睡眠時肌張力遲緩狀態消失，腦電圖視頻錄像監測在第2～4個REM可見暴力破壞性行為，伴有夢語。AHI 3.2次/h，阻塞性呼吸事件2次，中樞性呼吸事件0次，混合型事件0次，低通氣21次，最低血氧飽和度11%。腿動272次，腿動指數37.3次/h，周期性腿動12次，周期性腿動指數1.6次/h。根據該患者的特點及PSG特點，診斷為RBD。給予“氯硝西泮”治療1個月，1次半片，睡前口服，隨訪1個月，無發作異常動作出現。

2 討論

2.1 睡眠各期的生理功能 人類的睡眠由NREM睡眠與REM睡眠構成雙時相的結構，NREM睡眠與REM睡眠交替出現幾個周期直到清醒。睡眠特征是安靜的，通常要求骨骼肌松弛和不存在覺醒時有目的的行為。NREM睡眠期副交感神經興奮性增加，由睡眠NI期、N2期、N3期腦電波活動逐漸減慢，呼吸、心率逐漸減慢，血壓降低，腦血流量逐漸降低，無眼動，骨骼肌保持一定的肌張力，可以有一些翻身的動作，這些生理機制有助于促進生長發育，消除疲勞，恢復體力，動作行為記憶。REM睡眠期交感神經興奮性增加，腦電波活動加速，呼吸不穩定，心率增快，血壓增高，腦血流量增加，除眼肌、中耳肌外其他肌肉張力極度降低，但不會產生肢體的活動，這些生理機制有助于通過建立神經突觸聯系，增加認知功能，促進神經系統發。

2.2 RBD的特征

2.2.1 RBD的病因及分型：目前尚不清楚，50%～60%為原發型RBD[2]，吸煙、頭部外傷、殺蟲劑接觸史、務農等是原發性RBD的潛在危險因素[3]。繼發型BBD的病因較多，多于神經系統病變有關，包括多發性硬化、蛛網膜下腔出血、癡呆、缺血性腦血管病、腦干腫瘤、帕金森、多系統萎縮、慢性酒精中毒等；還與心理因素、阻塞性呼吸睡眠暫停（OSA）、影響REM期的藥物應用與停用有關。RBD合并OSAS（AHI≥10次/h）的患者發病率為34%～61%，而且，RBD可以減輕OSAS病情，對其有保護作用。一部分原發型RBD患者逐漸發展為繼發型RBD，繼發型RBD中15%～33%發展為帕金森病，81%～90%發展為多系統萎縮（MS）。

2.2.2 RBD發病機制：隨診磁共振的影像技術的發展，對既往RBD不清楚的發病機制也有新的發現。通過結構性磁共振研究[4]，體素的形態學測量發現腦干是引起RBD的關鍵部位；磁共振彌散張量成像研究腦干的腦橋及中腦含有調節REM期睡眠的關鍵神經環路。新興的非侵入性神經影像學功能磁共振（fMRI）的研究發現RBD的發病機制與黑質紋狀體的多巴胺能神經阻滯有關；彌散加權成像（SWI）研究RBD是α-突觸核蛋白病的先驅癥狀[4]。總之，目前研究其發病機制可能與腦干結構的（黑質紋狀通路、藍斑或亞藍斑、腦橋角的核團、迷走神經背側核、中縫核、巨細胞網狀核核團）的功能異常有關[5]。

2.2.3 臨床癥狀：REM睡眠期肌肉張力遲緩性消失，同時出現與夢境相關的異常或破壞性行為，也稱為“演夢”。其異常或破壞性行為包括說夢話、大笑、做手勢、抓物體、掄胳膊、拳打踢腿，翻轉、呼喊、咒罵，從床上做起、跳起、墜床或廝打床伴等，嚴重者可對自身和同床伴造成傷害。暴力行為罕見或一晚上發作幾次，睡眠相關的暴力的患病率2.1%，其中38%與夢境扮演有關[6]。文獻報道暴力導致自傷32%，導致同床伴傷害64%[7]。本組病例中患者均有與夢境相關的暴力行為的主訴，有自傷及傷及床伴行為。

2.2.4 發病年齡：RBD可發生于任何年齡，通常發生于50歲以上人群，老年人群患病率為3.8%～5.0%。82%～88%為男性患者[8]。本組中均為男性，年齡59～68歲。

2.2.5 多導睡眠腦電圖（PSG）的診斷標準：國際睡眠疾病分類（ICSD）RBD患者的多導睡眠腦電圖（PSG）監測在REM期睡眠發現以下至少1項：①下頜肌電張力增加（4倍以上）；②下頜肌電位相性活動增加（50%）；③視頻腦電錄像可見過多軀干或肢體抽動；④視頻腦電錄像可見復雜的行為。另外，RBD患者的多導睡眠腦電圖（PSG）可合并其他類型睡眠障礙，常見的睡眠障礙是周期性腿動、阻塞性呼吸睡眠暫停低通氣綜合征（OSAHS）等。本組1例患者均合并輕度OSA，2例合并上氣道阻力綜合癥，3例均監測到頻繁的腿動和周期性腿動，腿動指數分別是46.8次/h、51次/h、37.3次/h，周期性腿動指數分別是1.2次/h、2.4次/h、1.6次/h。

2.2.6 藥物治療可選擇方案如下：首選氯硝安定，0.5～2 mg，睡前口服，90%的患者有效。效果不理想時可加用普拉克索，每晚1次，口服，總劑量0.75～1.5 mg/d；或者加用褪黑素，3～12 mg/d。酌情加用卡馬西平治療，1次0.1 g，睡前口服。

綜上所述，RBD常見于老年人，睡眠中出現與夢境相關的異常活動或暴力、傷害性行為，多導睡眠腦電圖REM期下頜肌電張力4倍以上增加、下頜肌電位相性活動增加（50%）、復雜破壞性或傷害性行為是診斷此病的“金標準”。

[1] Schench CH,Bundlie MG,Ettinger MG,et al.Chronic behavioraldisorders of human REM sleep:a newcategoryof parasomina[J]. sleep,1986,9(2):293-308.

[2] 劉艷驕.快速動眼睡眠行為障礙的中醫治療方案[J].中國中醫藥現代遠程教育,2012,10(15)：86-88.

[3] Postuma RB,Montplaisir JY,Pelletier A,et al.Environmental risk factors for REM sleep behavior disorder:amulticenter case-control study[J].Neurology,2012,79(5):428-434.

[4] 帥光英,祝英城,承歐梅.快動眼睡眠期行為障礙的核磁共振研究進展[J].磁共振成像,2016,7(6):469-471.

[5] 盛棋,蔡思潔,華亞芳,等.快速眼動睡眠期行為障礙合并輕度阻塞性睡眠呼吸暫停1例報告[J].江蘇大學學報(醫學版),2013,23(6):547.

[6] American Academy of Sleep Medicine.ICSD-2.International classification of sleep disorders.2nd ed.Diagnostic and coding manual[J]. American Academy of Sleep Medicine,2005:148.

[7] Olson EJ,Boeve BF,Silber MH. Rapid eye movement sleep behaviour disorder:demographic chinical and laboratory findings in 93 cases[J].Brain,2000,123:331-339.

[8] 李燕,高和,劉欣欣,等.老年快速眼動睡眠期行為障礙合并阻塞性睡眠呼吸暫停1例報告并文獻復習[J].中華保健醫學雜志,2012,14(6):470-472.