脫水劑甘露醇靜脈給藥錯(cuò)誤原因分析與對(duì)策

韋利玲，譚碧海，吳世芳，覃雪瑩，覃素麗

（廣西河池市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 河池 547000）

甘露醇注射液屬滲透性脫水劑，靜脈滴注后能使血漿的滲透壓迅速提高，致使組織水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生脫水作用[1]，是降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫最常用的藥物。正確給藥是保障患者的治療效果和安全，本研究旨在通過(guò)分析甘露醇靜脈給藥錯(cuò)誤的類型及影響因素和原因，提出有效的對(duì)策和方法，提高甘露醇靜脈給藥的正確率，保障患者安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年3月～4月甘露醇靜脈給藥1 039人次發(fā)生給藥錯(cuò)誤的例數(shù)，分析給藥錯(cuò)誤的類型、影響因素和原因。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SSPS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用頻數(shù)、百分比等對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、采用χ2檢驗(yàn)分析不同時(shí)間段、不同職稱護(hù)士的給藥錯(cuò)誤發(fā)生頻率是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甘露醇靜脈給藥錯(cuò)誤發(fā)生率及不同時(shí)間段、不同職稱護(hù)士給藥錯(cuò)誤率 甘露醇靜脈給藥錯(cuò)誤120人次，錯(cuò)誤發(fā)生率為11.6%，錯(cuò)誤類型和發(fā)生頻率由高到低依次為劑量錯(cuò)誤5.2%，速度錯(cuò)誤2.7%、時(shí)間錯(cuò)誤2.0%、遺漏給藥0.6%、未遵醫(yī)囑停藥0.4%、單次用藥間斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)0.3%、患者錯(cuò)誤0.2%、應(yīng)用有結(jié)晶的藥物0.2%。不同時(shí)間段給藥錯(cuò)誤率（χ2=21.531，P=0.000）和不同職稱護(hù)士之間給藥錯(cuò)誤率（χ2=15.199，P=0.001），比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 甘露醇靜脈給藥錯(cuò)誤類型和時(shí)間段、護(hù)士職稱因素分析（n）

2.2 給藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因 給藥錯(cuò)誤發(fā)生的原因涉及多方面，部分錯(cuò)誤類型是多因素所導(dǎo)致，見(jiàn)表2。

3 分析與對(duì)策

3.1 不同時(shí)間段與給藥錯(cuò)誤的關(guān)系 不同時(shí)間段給藥錯(cuò)誤率具有顯著性的差別，其中以01：00～08：00錯(cuò)誤率發(fā)生最高，其次是16：00～01：00時(shí)間段，也就是班次中的N班和P班。工作量比較集中的時(shí)間段和交接班時(shí)間是護(hù)理不良事件的高發(fā)時(shí)段［2-5］，交接班時(shí)間段實(shí)施給藥應(yīng)加強(qiáng)管理。分析原因?yàn)楸究埔拱嘧o(hù)士90%是護(hù)士和護(hù)師，夜班每個(gè)病區(qū)均只有一名護(hù)士上班，在醫(yī)囑規(guī)定使用甘露醇的時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)患者病情變化需要處置或搶救時(shí)，或者有新患者入院等干擾因素時(shí)，往往不能按時(shí)用藥或者正確用藥，這也與表1中的N1和N2級(jí)護(hù)士錯(cuò)誤頻率較高相吻合。而本科甘露醇長(zhǎng)期醫(yī)囑用藥的時(shí)間安排有01：00這個(gè)時(shí)間點(diǎn)，正好是交接班時(shí)間，護(hù)士為了按時(shí)交接班而提前用藥，在交接班時(shí)段人手缺乏，加之外來(lái)因素干擾等，使護(hù)士在交接班時(shí)注意力不能集中，交接遺漏，不同確保正確用藥。為此我們將排班模式由原來(lái)的APN模式改成了DN模式，即 D班08：00～18：00，N班18：00～08：00，保證在最忙的時(shí)段至少有2人值班，這樣不僅減少交接班頻次，也保證因突發(fā)事件等干擾因素造成的忙亂，減少給藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

表2 甘露醇靜脈給藥錯(cuò)誤原因分析（n）

3.2 不同職稱護(hù)士與甘露醇給藥錯(cuò)誤的關(guān)系 不同職稱護(hù)士之間給藥錯(cuò)誤率具有顯著性的差別，發(fā)生率由高到低排列為護(hù)士＞護(hù)師＞主管護(hù)師，護(hù)士和護(hù)師發(fā)生給藥錯(cuò)誤率接近80%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。高峰等［6］報(bào)道低年資護(hù)士是發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主要人群，主要原因?yàn)槿狈εc醫(yī)生的溝通或者護(hù)士之間的溝通，其次是藥物知識(shí)缺乏。袁為群等［7］報(bào)道低職稱護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率最高，可能與低職稱護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)不強(qiáng)有關(guān)。本研究顯示護(hù)士和護(hù)師在所有給藥錯(cuò)誤類型發(fā)生率均高于主管護(hù)師，尤其是劑量錯(cuò)誤與速度錯(cuò)誤的發(fā)生率。說(shuō)明護(hù)士和護(hù)師對(duì)甘露醇的作用機(jī)理和毒副作用等藥理知識(shí)缺乏，未認(rèn)識(shí)到給藥錯(cuò)誤的存在事實(shí)和風(fēng)險(xiǎn)。因此要做好護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)的評(píng)估，根據(jù)評(píng)估情況進(jìn)行護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)，有針對(duì)性引導(dǎo)護(hù)士學(xué)習(xí)?？扑幚碇R(shí)，特別是特殊藥物的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)要加強(qiáng)和鞏固。同時(shí)要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，避免因溝通不暢而造成的給藥錯(cuò)誤。

3.3 甘露醇給藥錯(cuò)誤類型分析 劑量錯(cuò)誤、速度錯(cuò)誤、時(shí)間錯(cuò)誤是甘露醇給藥錯(cuò)誤的前三位，與蔣銀芬等［8］報(bào)道的遺漏和5R（即正確患者、正確藥物、正確劑量、正確時(shí)間、正確途徑）錯(cuò)誤是給藥錯(cuò)誤的主要類別的研究結(jié)論不太一致，應(yīng)該是與本研究方法為單一藥物和單一給藥途徑的給藥錯(cuò)誤的分析有關(guān)。

3.4 甘露醇給藥錯(cuò)誤原因分析

3.4.1 在所有給藥錯(cuò)誤的原因中設(shè)備因素輸液泵不足占比最高，可造成甘露醇給藥劑量錯(cuò)誤，也可造成給藥速度錯(cuò)誤。陸秀文等［9］報(bào)道造成給藥錯(cuò)誤的組織系統(tǒng)因素包括輸液泵配備不足等因素。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)患者安全（2017版）首次提出加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理［10］，由此可見(jiàn)醫(yī)療裝備在患者的安全管理中具有重要的地位。輸液泵的使用解決了高精度劑量輸液，超低速輸液和超高速輸液中滴速控制的問(wèn)題［11］。因此護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)護(hù)理工作需要為護(hù)理人員配備足夠的設(shè)備，這樣不僅可以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也提高護(hù)理工作效率和護(hù)理安全質(zhì)量。

3.4.2 在設(shè)備不足、藥品劑型不足的情況下，護(hù)士規(guī)范的操作流程是杜絕甘露醇給藥劑量的唯一途徑，從表1數(shù)據(jù)顯示，低年資護(hù)士（N1）在劑量錯(cuò)誤中占比7.4%是最高的。蔣銀芬等［8］報(bào)道低年資護(hù)士發(fā)生給藥錯(cuò)誤的主要原因是不遵守操作流程等，低年資護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不夠，經(jīng)驗(yàn)缺乏，對(duì)操作流程不熟悉。因此，對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵守流程的重要性，促使其養(yǎng)成良好的工作作風(fēng)。

3.4.3 藥房藥品劑量單一，不能滿足臨床用藥需求，本科醫(yī)囑甘露醇靜脈輸液普遍使用的單次劑量是125 ml或100 ml，而藥房只有250 ml一種劑型。因此在輸液泵不足的情況下，為了達(dá)到正確劑量要求，護(hù)士只能抽出多余的藥液，這樣不僅占用護(hù)士的很多時(shí)間，也增加醫(yī)療成本，而有的護(hù)士未認(rèn)識(shí)超劑量給藥的風(fēng)險(xiǎn)或者為了節(jié)省時(shí)間，未抽出多余藥液，在輸液過(guò)程中因無(wú)法準(zhǔn)確的判斷就會(huì)造成劑量的錯(cuò)誤。因此與藥房做好溝通協(xié)調(diào)，能根據(jù)臨床的需要提供相對(duì)應(yīng)的藥品劑型，方便護(hù)士工作，降低給藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4.4 導(dǎo)致遺漏給藥錯(cuò)誤主要發(fā)生在護(hù)士醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)及給藥過(guò)程中由于外界環(huán)境干擾所致［12-13］，患者對(duì)藥物的副作用知識(shí)缺乏，導(dǎo)致患者會(huì)憑自己的經(jīng)驗(yàn)，擅自調(diào)節(jié)給藥速度而造成速度錯(cuò)誤［12］；部分醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑不規(guī)范，未開(kāi)具具體的輸液速度，只寫(xiě)15分鐘內(nèi)或30分鐘內(nèi)滴完，加上護(hù)士對(duì)藥品的不良反應(yīng)等知識(shí)缺乏，造成輸液速度過(guò)快。由于護(hù)理人力資源的短缺，護(hù)士為了滿足患者的需要和完成工作，有可能省略步驟，走捷徑或偏離工作標(biāo)準(zhǔn)［14］，工作量大，人力不足是不嚴(yán)格遵守規(guī)范的主要原因［15］。因此減少給藥環(huán)節(jié)的干擾因素，做好患者的教育指導(dǎo)、加強(qiáng)低年資護(hù)士的知識(shí)培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)教育、規(guī)范醫(yī)生正確開(kāi)具醫(yī)囑及根據(jù)工作量動(dòng)態(tài)進(jìn)行人力資源的調(diào)配也是降低甘露醇靜脈給藥錯(cuò)誤的有效對(duì)策。綜上所述，甘露醇靜脈給藥錯(cuò)誤容易發(fā)生在交接班時(shí)段，護(hù)士長(zhǎng)排班時(shí)可改變排班模式，減少交接班次數(shù)。護(hù)士職稱（年資）是影響給藥錯(cuò)誤的重要因素，低年資護(hù)士給藥錯(cuò)誤的主要原因是不遵守操作流程和知識(shí)缺乏，應(yīng)針對(duì)不同年資的護(hù)士采取不同的培訓(xùn)方案。造成甘露醇靜脈給藥錯(cuò)誤的原因是多方面的，護(hù)理管理人員應(yīng)從人員、設(shè)備、藥品、系統(tǒng)、流程、制度等多方面多維度分析原因，從關(guān)鍵人物的培訓(xùn)和教育、關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的安全隱患排查、關(guān)鍵設(shè)備的補(bǔ)充和維護(hù)、關(guān)鍵藥品的使用監(jiān)控、關(guān)鍵部門(mén)的協(xié)調(diào)、關(guān)鍵制度的落實(shí)、關(guān)鍵流程的改進(jìn)等方面提出有針對(duì)性的對(duì)策和改善措施，從而達(dá)到降低給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，保障患者的用藥安全。通過(guò)改善措施的落實(shí)，改善效果顯著，2016年7月～8月甘露醇靜脈給藥錯(cuò)誤發(fā)生率由11.6%下降至2.29%。

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