關于昆明市城鎮職工和城鄉居民大病保險委托商業保險機構承辦的SWOT分析

胡蕾 陳妍霖 李蕪苑

摘要：城鄉居民大病保險和城鎮職工大病保險是對參保人因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是解決群眾反映強烈的“因病致貧”、“因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因疾病陷入經濟困境。本文通過對商業保險公司參與承辦城鎮職工大病保險和城鄉居民大病保險的優勢、劣勢、機會、威脅的分析，為商業保險公司承辦城鎮職工大病保險和城鄉居民大病保險提供依據及借鑒。

關鍵詞：保險公司；承辦；大病保險；SWOT分析

中圖分類號：F840 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2018）025-0481-02

城鄉居民、城鎮職工大病保險是對社會保險中基本醫療保險的一種補充，是對城鎮職工和城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，使絕大部分人不會再因疾病陷入經濟困境。

一、昆明市大病保險委托商業保險機構承辦的背景

2012年8月30日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會等六部委發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，針對城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、新農合參保（合）人在發生大病時家庭負擔重，導致“因病致貧”、“因病返貧”的情況，引入市場機制，通過招標的方式選定保險公司承辦，建立大病保險制度，并制定考核評價的方法。

2014年3月昆明市醫保中心市公共資源交易中心組織完成了“昆明市2014-2018年度城鎮職工城鄉居民大病保險承保機構采購項目”的公開招標采購工作。最終確定平安養老保險股份有限公司云南分公司、中國人民財產保險股份有限公司云南省分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司云南分公司、中國大地財產保險股份有限公司云南分公司4家單位中標。分別按28%、26%、24%、22%的份額承辦2014年昆明市大病保險項目。

二、昆明市城鄉居民、城鎮職工大病保險委托商業保險機構承辦的現狀

（一）昆明市城鄉居民、城鎮職工大病保險籌資標準

1.城鄉居民大病保險

昆明市城鄉居民基本醫療保險每年的個人繳費按照國家和省、市政府的規定執行，2016年度個人繳費標準為120元/人/年。在居民繳納的120元中，除了可以享受基本的醫療保險待遇外，也可以享受大病保險的相關待遇。

2.城鎮職工大病保險

昆明市城鎮職工基本醫療保險中包含重特病醫療統籌（即城鎮職工大病保險），重特病醫療統籌費由用人單位、在職職工和退休人員共同繳納，單位繳費金額按上一年度云南省在崗職工平均工資的0.6%繳納，個人12元/年標準繳納。

（二）昆明市城鄉居民、城鎮職工大病保險賠付標準

1.城鄉居民大病保險賠付標準

注：資料來源于某市醫保中心大病統籌處

昆明市城鄉居民基本醫療保險最高支付限額為6萬元，城鄉居民大病保險實行分段報銷，在一個自然年度內，參保居民政策范圍內自付醫療費用累計超過2萬元以上，15萬元以下，大病補充醫療保險基金按比例進行支付。當自付金額在“>2萬≤3萬，保險基金的支付比例是50%；>3萬≤4萬，保險基金的支付比例是60%；>4萬≤5萬，保險基金的支付比例是70%；>5萬≤15萬，保險基金的支付比例是80%”經測算，城鄉居民大病保險最高支付限額為9.8萬元。目前執行的是在一個自然年度內，城鄉居民醫療保險最高支付限額為15.8萬元。

2.城鎮職工大病保險賠付標準

“重特病”是金額的概念，不是病種的概念，目前昆明市基本醫療保險最高支付限額為59000元，故一個自然年度內基本醫療保險統籌基金支付超過59000元的參保人，自動進入重特病醫療統籌，不需要辦理任何手續，重特病醫療統籌最高支付限額為20萬元，城鎮職工醫療保險最高支付限額為25.9萬元。

三、昆明市城鎮職工和城鄉居民大病保險委托商業保險機構承辦的SWOT分析

（一）優勢

1.為政府及醫療保險管理機構節約人力和財力

一方面，隨著全民醫保的推進，參保人數越來越多，經辦人員人數及絡系統、辦公設備等方面投入增加，政府的財政壓力日益增大，基金結余也會逐漸減少；另一方面，商業保險公司作為以營利為目的的商業化機構，在保險業務方面具有很大的優勢，專業的保險業務人員也更加充足。

2.為城鄉居民、城鎮職工大病保險提供專業的技術支持

商業保險公司多年經營保險業務，對于風險的管控、防止多度醫療方面具有豐富的經驗；同時，保險公司的盈利性就決定了在追逐利潤的目標驅動下，商業保險公司對于保費測算、數據統計具有優勢。商業保險公司多年經營有關業務，對于醫院或病人不合理醫療費用能夠很好地控制，保險公司更強的服務意識，能夠為參保人員提供更加優質、高效的服務。

（二）劣勢

1.商業保險公司與政府經營目的不一致，影響雙方的合作

從屬性上來說政府提供的是公共物品，而保險公司提供的是私人物品。因此，商業保險公司介入國家基本醫療保障領域，面臨的一大障礙就是商業保險機構盈利不能過多，雙方的目的不一致，在承辦過程中就有可能會出現意見分歧、合作不愉快以及人員調度不協調。

2.商業保險公司在經營過程中將面臨經營虧損的風險

政府制定的大病保險政策中明確規定了商業保險機構盈利不能過多，要遵循“保本微利”的原則，商業保險公司與政府醫保部門共同承擔經營風險，以合同的形式明確雙方的盈虧比率，這有可能會打擊商業保險公司承辦大病保險的積極性。

（三）機會

1.承辦城鄉居民、城鎮職工大病保險，有利于提高保險公司在人們心中的公司口碑、品牌，樹立良好的行業形象。無形中為今后開拓保險市場積累了資本，有利于公司未來收益的提高。

2.明確的政策導向提高了商業保險公司對醫療機構的制約和監管，商業保險公司參與承辦大病保險，就有機會能夠參與到國家政府部門對醫療機構的監管中來，在這個過程中，商業保險公司在醫保部門、醫療機構與消費者三方關系中起到監管制衡的作用，個人認為這是商業保險公司希望未來能夠真正參與到制定大病保險監管制度中來，而不僅僅只是以一個監管者的身份來管控不合理醫療費用。

（四）威脅

1.大病保險長期籌資與費用支付難以收支平衡

大病保險籌資標準的確定，需要保險公司結合當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平以及大病保險保障水平等因素進行長期的專業調研和精細測算；大病保險資金是從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，政府部門能否保證大病資金來源穩定，是大病保險能否長期存在重要的一點。

2.大病保險承保的道德風險

一方面，是參保（合）人道德風險。與傳統商業健康保險不同的是，大病保險按統籌區域統一投保，參保（合）人沒有選擇的余地，逆選擇性小，因此傳統商業健康保險常見的逆選擇在大病保險中較為少見，而參保（合）人道德風險表現尤為明顯。另一方面，是醫療機構道德風險醫療機構的道德風險主要表現為誘導需求，即醫療機構為了自身利益，在給患者診療過程中提供了超出疾病實際需要的過度服務的行為。這些濫用的醫療費用參保（合）人將承擔一小部分，而絕大多數轉移到由保險公司承擔。與此同時，我國現行的醫療衛生體制、醫療保險制度和藥品生產流通體制存在的諸多因素都導致了醫療機構道德風險的產生。

四、對策

（一）建立與社會發展相適應的動態籌資機制

在科學測算的前提下，確定待遇支付水平，大病保險是對基本醫療保險起補充作用的保障制度，應該是一項獨立的制度，無論是籌資渠道還是保障范圍都應該單獨安排。大病保險重點是保“大病”，當前醫療費用超出年度最高限額的并不多。所占基金支出的比重也很小，但對高額醫療費患者的影響是巨大的。隨著參保人群的不斷擴大，保障水平的不斷提高，應完善籌資機制，探索建立個人繳費機制，擴大籌資渠道和規模。

（二）把大病保險的基金交給信譽高的商業保險公司

盡管無法立刻改變國家政府的政策，建立與社會發展相適應的動態籌資機制，但是利用商業保險公司對基金的準確把控、風險的準確預測以及遍布各地的信息網絡，能夠變相的提高基金的統籌層次，這樣也就極大地減少了基金的風險因素。

（三）建立“事先預防、事中控制、事后審核”的費用監管機制

根據大病保險的風險特點，保險公司應通過與政府醫保部門建立聯合辦公平臺，借助政府的力量，通過系統審核實時監控醫療機構及參保人在就醫取藥過程中的行為，建立“事先預防、事中控制、事后審核”的費用監管機制。充分發揮數據在監控、預警和決策中的功能，利用現代化的管理手段對基金支出中的各個重點環節進行監控，跟蹤分析費用重點支出項目，實施醫療費用專家會審制度，定期對過度醫療、發生大額醫療費用的情況進行集體審核。

綜上所述，城鎮職工和城鄉居民大病保險委托商業保險機構承辦對于商業保險公司以及政府和醫療保險管理部門來說都是利大于弊的一件事情。一方面，在我國大力推進醫藥衛生體制改革，建立健全多層次醫療保障的大背景下，商業保險公司參與承辦城鄉居民大病保險具有很好的市場，且順應了我國建立健全多層次醫療保障體系的時代要求；另一方面，醫療保險管理部門也要做好監督管理工作，配合商業保險公司做到“收支平衡，保本微利”，提高統籌層次，建立多渠道的基金籌資機制，協助保險公司，減少參保（合）人和醫院的道德風險，減少醫院的過度醫療，降低大病保險業務的經營風險，確保大病保險業務的持續穩定經營。