一站式復合技術與冠狀動脈旁路移植術及經皮冠狀動脈介入治療在冠狀動脈多支病變治療中的對比研究

沈劉忠，胡盛壽，徐波，吳永健，呂鋒，熊輝，李立環

冠狀動脈（冠脈）旁路移植術（CABG）和經皮冠脈介入治療（PCI）是冠脈多支病變的兩種相對獨立的治療方法。一站式復合冠脈血運重建術基于內、外科再血管化治療的優勢，在外科醫師和內科介入醫師的緊密配合下對多支病變進行完全再血管化治療。在配備有影像學設備和外科設備的“復合”手術室內，采用微創冠脈旁路移植術（MIDCAB）將左乳內動脈吻合于左前降支，其他非左前降支病變進行介入治療。目前來自國內外眾多中心的臨床實踐證實，一站式復合技術安全可行，早期隨訪結果良好[1-5]。但對于該技術中長期隨訪結果及與傳統再血管治療方式的效果比較，目前國內外尚罕有報道。本研究采用常用的臨床風險評估模型EuroSCORE及冠脈解剖風險評估模型SYNTAX評分[6,7]，比較一站式復合技術與CABG、PCI治療不同風險層次多支病變患者的中遠期主要不良心腦血管事件（MACCE）發生率，探討一站式復合技術治療冠脈多支病變患者的最佳臨床應用選擇。

1 資料與方法

病例資料：2007-06至2010-12，因冠脈多支病變于阜外醫院接受一站式復合技術再血管化治療患者共141例（一站式復合技術組）。入選標準：（1）無保護左主干病變；左前降支嚴重鈣化、完全閉塞、分叉病變等不適合行介入治療，同時非左前降支病變適宜行PCI治療；（2）合并器官功能不全、升主動脈嚴重鈣化、缺乏適宜橋血管材料等行傳統CABG高危的患者。排除標準：術前檢查提示左鎖骨下動脈狹窄或左乳內動脈狹窄，需同期行其他心臟手術，非左前降支病變不適合行PCI術（新鮮血栓，冠脈直徑小于1.5 mm）。篩選同期行單純CABG或PCI的多支病變患者，CABG治療患者均完成左乳內動脈至左前降支吻合，PCI治療中左前降支至少置入一枚藥物洗脫支架，非左前降支病變分別通過大隱靜脈旁路和置入藥物洗脫支架處理。同期共5 797例CABG、4 254例PCI患者入選。通過對術前主要危險因素進行Logistic回歸分析計算傾向性評分，采用最鄰近配比的方法各選擇141例CABG患者（CABG組）及141例PCI患者（PCI組）與一站式復合技術組患者進行1：1配對。本研究中冠脈多支病變定義為兩支或兩支以上冠脈及其主要分支狹窄程度超過50%。研究總體流程見圖1。

手術方法：（1）一站式復合技術組：手術流程及抗凝策略見圖2，該抗凝策略已在我院既往系列論著中報道[3-5]。手術在復合手術室內進行，靜脈內使用肝素100～200 U/Kg，保持激活凝血時間（ACT）在250～300 s。經胸骨下端小切口直視下游離左乳內動脈備用，常溫不停跳下完成與左前降支吻合。術畢魚精蛋白中和，常規止血關胸。經皮穿刺右股動脈，由介入醫師選擇導絲和支架類型。先行冠脈造影評估左乳內動脈至左前降支旁路質量，證實其通暢后經胃管給予氯吡格雷負荷劑量300 mg后對非左前降支病變行PCI治療。術前持續服用阿司匹林100 mg/d至手術當日，停用氯吡格雷至少7天。術后第1天若胸液無明顯增多即開始抗凝治療，阿司匹林300 mg/d服用1個月后改為100 mg/d長期服用，氯吡格雷75 mg/d服用12個月。（2）CABG組：胸骨正中切口，獲取左乳內動脈備用。根據術前評估及術中探查決定是否使用體外循環；術中利用大隱靜脈完成非前降支病變再血管化。術前停用阿司匹林和氯吡格雷至少7天。術后第1天若胸液無明顯增多即開始抗凝治療，阿司匹林100 mg/d長期服用。（3）PCI組：經股動脈或橈動脈實施PCI，術前采用雙聯抗血小板治療。由介入醫師選擇導絲和支架類型。術后阿司匹林300 mg/d服用1個月后改為100 mg/d長期服用，氯吡格雷75 mg/d服用12個月。

圖1 研究流程圖

圖2 一站式復合技術手術流程及抗凝策略

評分計算：SYNTAX評分計算根據Sianos等[6]的描述進行，由三位不參與課題設計及數據分析的介入醫師完成,本研究中設定≤24分納入SYNTAX評分為低危評分患者，25～29分納入SYNTAX評分為中危評分患者，≥30分納入SYNTAX評分為高危評分患者?；仡櫺允占颊咝g前資料，完成EuroSCORE的計算[7]，≤2分為EuroSCORE低危評分患者，3～5分為EuroSCORE中危評分患者，≥6分為EuroSCORE高危評分患者。

研究觀察終點：為隨訪期間MACCE，包括死亡、心肌梗死、腦血管事件和目標血管再血管化。

統計學分析：采用SPSS 17.0統計學軟件進行，計量資料用均數±標準差表示，計數資料以構成比表示。若連續變量呈正態分布且方差齊，則采用單因素方差分析，若不呈正態分布或方差不齊，則采用Kruskal-Wallis秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。應用Kaplan-Meier法比較三組患者隨訪期間MACCE發生率，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

基線資料：手術結果經傾向性匹配后，三組患者術前除吸煙史外差異均無統計學意義（表1）。一站式復合技術組患者均完成左乳內動脈至左前降支旁路吻合，非左前降支病變每位患者平均置入1.9枚支架，支架平均長度為（32.6±15.1）mm。PCI組每例患者平均置入2.7枚支架，支架平均長度（62.8±29.1）mm。CABG組所有患者均完成左乳內動脈至左前降支吻合，非左前降支病變共完成289例大隱靜脈旁路吻合，平均遠端吻合口為（3.0±0.7）個。

隨訪：按阜外醫院術后隨訪常規，所有患者于術后3、6、12個月通過門診隨訪，以后每半年1次，未至門診復查患者通過電話隨訪。至2015-01三組患者隨訪資料均完整，平均隨訪時間4.5年。一站式復合技術組總體生存率（97.9%）與CABG組（95.7%）及PCI組（93.6%）組間差異無統計學意義（Log-rank P=0.185）；隨訪期間一站式復合技術組共記錄2例心肌梗死、2例腦血管事件及7例再血管化事件；CABG組共記錄5例心肌梗死、11例腦血管事件及5例再血管化事件。PCI組共記錄8例心肌梗死、3例腦血管事件及19例再血管化事件（表2）。一站式復合技術組累計MACCE發生率（9.9%）顯著低于PCI組（27.7%），差異有統計學意義（P＜0.001）；和CABG組比較差異無統計學意義（19.1%，P=0.150），見圖3。

表1 3組患者基線資料[例（%）]

表2 3組隨訪期間MACCE發生情況 [例（%）]

圖3 3組MACCE發生率

EuroSCORE風險分層：經EuroSCORE風險分層后，在低危和中?；颊咧?，一站式復合技術組與CABG組相比MACCE發生率及再血管化事件發生率差異無統計學意義（P均＞0.05），與PCI組相比MACCE發生率差異也無統計學意義（P均＞0.05）；在高?；颊咧?，一站式復合技術組MACCE發生率均低于CABG組（P=0.017）和PCI組（P＜0.001），一站式復合技術組和CABG組再血管化事件發生率明顯低于PCI組（P=0.005），差異均有統計學意義，見表3。

表3 3組患者經EuroSCORE風險分層后的MACCE發生情況[例(%)]

SYNTAX評分風險分層：經SYNTAX評分風險分層后，在低危、中危及高?；颊咧校徽臼綇秃霞夹g組與CABG組相比MACCE發生率差異均無統計學意義（P=0.491，P=0.397，P=0.355）；在低危及中?；颊咧校徽臼綇秃霞夹g組與PCI組相比，MACCE發生率均無統計學差異（P=0.545， P=0.300），在SYNTAX評分高危患者中，一站式復合技術組MACCE發生率顯著低于PCI組（P＜0.001）；一站式復合技術組和CABG組再血管化事件發生率明顯低于PCI組（P＜0.001），差異均有統計學意義，見表4。在低危、中危、高?；颊咧?，3組患者的死亡率、心肌梗死發生率、腦血管事件發生率差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表4 3組患者經SYNTAX評分風險分層后的MACCE發生情況[例(%)]

3 討 論

理想的再血管化方法應該是使患者以最小的創傷及并發癥可能獲得最好的遠期療效。PCI因其微創得到廣泛推廣，藥物洗脫支架的出現也顯著降低了支架內再狹窄率，但左主干病變、左前降支閉塞及分叉病變仍是其面臨的巨大挑戰[6]。CABG中左乳內動脈至左前降支旁路具有極高遠期通暢率（10年通暢率＞90%）[8]，但傳統手術創傷大，且大隱靜脈旁路存在較高的術后再狹窄率，應用體外循環引起全身炎癥反應，升主動脈操作易并發腦血管意外[9]。Angelini等[10]在1996年首先報道了分期復合手術治療冠脈多支病變。復合手術室的出現使該技術可一期完成，避免了患者在手術室、導管室間的轉運及二次麻醉，簡化了臨床操作和抗凝策略，早期臨床結果也證實該技術安全可行[11]。

與CABG相比，一站式復合技術的主要優勢在于：（1）在完成左乳內動脈至左前降支旁路吻合后，可通過即刻造影評價橋血管質量，如有吻合口狹窄及旁路血管扭曲等，則即刻外科矯治。Zhao等[12]報道了796支旁路血管術中即刻造影結果，提示97支（12%）旁路血管存在不同程度的不足，27支（3.4%）旁路血管需術中即刻矯正，術者也得以改進技術操作，提高旁路吻合質量；（2）完全避免了升主動脈操作，可降低主動脈操作相關的腦血管事件發生率。本研究中一站式復合技術組腦血管事件發生率顯著低于CABG組（1.4% vs 7.8%，P=0.021），有研究也報道了相似的隨訪結果[11]。（3）一站式復合技術顯著降低創傷，從而減少血制品使用量、縮短呼吸機使用、重癥監護室滯留時間，為眾多不能耐受正中開胸、體外循環或非體外循環時對心臟大幅搬動的臨床高?；颊咛峁┝诵碌闹委熯x擇[4,5]。本研究結果也顯示一站式復合技術在EuroSCORE低、中?；颊咧腥〉昧伺c傳統CABG相似的中遠期效果，在EuroSCORE高危患者中，一站式復合技術組中MACCE發生率顯著低于CABG組（P=0.017）。

與PCI相比，（1）一站式復合技術通過左乳內動脈旁路移植完成左前降支再血管化，該旁路仍擁有任何支架無法比擬的遠期通暢率，尤其對于高齡、合并慢性阻塞性肺疾病、左心功能不全、腎功能不全等EuroSCORE高評分患者，乳內動脈橋的高通暢率可顯著降低心肌梗死以及再血管化率，提高遠期生存率[13,14]。本組研究結果也顯示，在EuroSCORE高危患者中，一站式復合技術組累計MACCE發生率顯著低于PCI組（P＜0.001）。（2）左前降支在SYNTAX評分的計算中占有較大比重，高SYNTAX評分往往合并左前降支彌漫性病變、嚴重狹窄、鈣化、閉塞或累及左主干，當前PCI治療此類病變的安全性及中遠期預后均不甚理想[6]，且左前降支置入藥物洗脫支架較非左前降支部位更易出現支架內血栓及再狹窄，進而增加心肌梗死及再血管化率[11]。本研究中遠期隨訪結果也顯示，與PCI組相比，一站式復合技術組顯著降低SYNTAX評分高?；颊咝募」Ｋ酪约霸傺芑录l生率，總體MACCE發生率也顯著降低（P＜0.001）。（3）一站式復合技術提高了介入治療的安全性。在介入治療中，外科醫師全程“Standby”，可即刻處理多種介入并發癥。與常規PCI相比，一站式復合技術提供了一條通暢的左乳內動脈至左前降支旁路橋，為PCI操作保駕護航，顯著提高了PCI治療無保護左主干等高危病變時的安全性及治療效果[15，16]。

一站式復合技術為臨床上具有常規再血管化治療方式高危因素的患者提供了更多個體化治療選擇。該技術的適應證選擇主要根據冠脈病變情況和是否合并其他基礎疾病[17]?；颊呷脒x需要心內科、心外科醫生共同閱讀患者病例資料和造影，選擇最佳適應證，確保乳內動脈及藥物洗脫支架治療各自病變的最佳療效，這種“心臟團隊”的緊密合作是一站式復合技術能夠取得較好中遠期療效的關鍵因素。

本研究屬回顧性隊列研究，而非隨機對照研究，因此有其固有的局限性。本研究納入了在同一時期進行再血管化治療的多支冠脈病變患者，通過傾向性配對進行隊列分析，且同期行CABG、PCI患者數量巨大，力求最大限度降低因患者術前主要危險因素匹配不佳而導致的偏移，反應現實世界中的真實情況。盡管本研究中一站式復合技術樣本量較大，隨訪時間也較長，但相對既往CABG、PCI等再血管化方法選擇的研究，其樣本量仍較少。而進一步驗證一站式復合技術的臨床效果，需要更多的例數積累及前瞻性臨床試驗的探索。

一站式復合技術治療不同風險層次多支冠脈病變患者均取得了較好的中遠期臨床效果，對于臨床上具有常規再血管化治療高危因素的患者，一站式復合技術提供了另一種安全、可行、有效的再血管化治療策略。

[1]Reicher B, Poston RS, Mehra MR, et al. Simultaneous "hybrid"percutaneous coronary intervention and minimally invasive surgical bypass grafting: feasibility, safety, and clinical outcomes[J]. Am Heart J, 2008, 155(4): 661-667. DOI: 10. 1016/j. ahj. 2007. 12. 032.

[2]Kon ZN, Brown EN, Tran R, et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization reduces postoperative morbidity compared with results from conventional off-pump coronary artery bypass[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 135(2): 367-375. DOI: 10. 1016/j. jtcvs. 2008.03. 038.

[3]Kiaii B, McClure RS, Stewart P, et al. Simultaneous integrated coronary artery revascularization with long-term angiographic followup[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2008, 136(3): 702-708. DOI: 10.1016/j. jtcvs. 2008. 02. 081.

[4]Bonatti J, Schachner T, Bonaros N, et al. Simultaneous hybrid coronary revascularization using totally endoscopic left internal mammary artery bypass grafting and placement of rapamycin eluting stents in the same interventional session. The COMBINATION pilot study[J]. Cardiology,2008, 110(2): 92-95. DOI: 10. 1159/000110486.

[5]Hu SS, Li Q, Gao P, et al. Simultaneous hybrid revascularization versus off-pump coronary artery bypass for multivessel coronary artery disease[J]. Ann Thorac Surg, 2011, 91(2): 432-438. DOI: 10. 1016/j.athoracsur. 2010. 10. 020.

[6]Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease[J]. N Engl J Med, 2009, 360(10): 961-972. DOI: 10.1056/NEJMoa0804626.

[7]Nashef SA, Roques F, Michel P, et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE) [J]. Eur J Cardiothorac Surg,1999, 16(3): 9-13.

[8]沈劉忠, 陳緒軍, 強中強, 等. 老年人冠狀動脈旁路移植術中橈動脈與大隱靜脈應用的對比研究[J]. 中國循環雜志, 2013, 28 (3):183-186. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2013. 03. 008.

[9]Chesebro JH, Fuster V, Elveback LR, et al. Effect of dipyridamole and aspirin on late vein-graft patency after coronary bypass operations[J].N Engl J Med , 1984, 310(4): 209-214.

[10]Angelini GD, Wilde P, Salerno TA, et al. Integrated left small thoracotomy and angioplasty for multivessel coronary artery revascularisation[J]. Lancet , 1996, 347(9003): 757-758.

[11]Shen L, Hu S, Wang H, et al. One-stop hybrid coronary revascularization versus coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention for the treatment of multivessel coronary artery disease:3-year follow-up results from a single institution[J]. J Am Coll Cardiol,2013, 61(25): 2525-2533. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2013. 04. 007.

[12]Zhao DX, Leacche M, Balaguer JM, et al. Routine intraoperative completion angiography after coronary artery bypass grafting and 1-stop hybrid revascularization results from a fully integrated hybrid catheterization laboratory/operating room[J]. J Am Coll Cardiol, 2009,53(3): 232-241. DOI: 10. 1016/j. jacc. 2008. 10. 011.

[13]BARI Investigators. The final 10-year follow-up results from the BARI randomized trial[J]. J Am Coll Cardiol, 2007, 49(15): 1600-1606. DOI:10. 1016/j. jacc. 2006. 11. 048.

[14]Hemmelgarn BR, Southern D, Culleton BF, et al. Survival after coronary revascularization among patients with kidney disease[J].Circulation, 2004, 110(4): 1890-1895. DOI: 10. 1161/01. CIR.0000143629. 55725. D9.

[15]Halkos ME, Rab ST, Vassiliades TA, et al. Hybrid coronary revascularization versus off-pump coronary artery bypass for the treatment of left main coronary stenosis[J]. Ann Thorac Surg, 2011,92(6): 2155-2160. DOI: 10. 1016/j. athoracsur. 2011. 08. 012.

[16]Hu SS, Xiong H, Zheng Z, et al. Midterm outcomes of simultaneous hybrid coronary artery revascularization for left main coronary artery disease[J]. Heart Surg Forum , 2012, 15(1): E18-22. DOI: 10. 1532/HSF98. 20111004.

[17]熊輝, 沈劉忠. 雜交技術治療冠脈多支血管病變: 現狀和展望[J].中國循環雜志, 2014, 29 (2): 81-83. DOI: 10. 3969/j. issn. 1000-3614. 2014. 02. 001.