頸外動脈支架術治療嚴重頸外動脈狹窄合并同側頸內動脈閉塞的安全性和可行性研究

董徽，蔣雄京，彭猛，車武強，熊洪亮，陳陽，鄒玉寶，宋雷，徐波，楊躍進，高潤霖

頸外動脈是顱內外側支循環重要的組成部分。研究顯示，4/5癥狀性頸內動脈閉塞患者存在頸外動脈至顱內的側支循環[1]，該動脈可代償同側大腦中動脈供血區至少10%～15%的血液[2]。因此，并存同側嚴重頸外動脈狹窄可能加重此類患者的腦缺血和認知功能損害[3-5]。理論上，通過頸外動脈血運重建恢復頸外動脈至顱內的側支循環可緩解腦缺血和改善認知功能[3，4，6]。目前，頸外動脈至顱內的血運重建包括頸外動脈-顱內動脈搭橋、頸外動脈內膜剝脫術和頸外動脈支架術（external carotid artery stenting，ECAS）。Powers等[7]開展的隨機臨床研究未能證明頸外動脈-顱內動脈搭橋在預防卒中方面較藥物治療更具優勢。頸外動脈內膜剝脫術是最常采用的頸外動脈血運重建策略，該術式可改善嚴重頸外動脈狹窄合并同側頸內動脈閉塞患者的腦缺血，降低卒中的發生風險，但存在一定的創傷[8]。最近，國外有一些個案和小樣本的研究報道了ECAS治療嚴重頸外動脈狹窄合并同側頸內動脈閉塞患者的可行性[3，4，9-12]，國內尚鮮有類似報道。本研究旨在探討ECAS治療嚴重頸外動脈狹窄合并同側頸內動脈閉塞患者的安全性和可行性。

1 資料與方法

研究對象：本試驗為單中心的回顧性研究。連續納入2009-01至2013-06期間在阜外醫院接受ECAS的17例嚴重頸外動脈狹窄合并同側頸內動脈閉塞患者。納入標準：（1）患者存在腦缺血癥狀，包括黑矇、一過性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）和小卒中；（2）頸外動脈管腔狹窄≥70%，且顱內數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）可見頸外動脈-顱內的側支循環；（3）同側頸內動脈長段閉塞，無法行血運重建治療；（4）雙側椎動脈和對側頸動脈DSA提示經前交通和后交通動脈不能完全代償同側大腦血供。排除標準：（1）非動脈粥樣硬化性頸外動脈狹窄，包括大動脈炎、纖維肌性發育不良等；（2）病情不穩定，無法耐受介入治療；（3）對比劑過敏；（4）3個月內有大卒中發作。介入治療前，所有患者簽署書面形式的知情同意書。

介入治療和相關用藥：術前常規應用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少2天。術前適當減少β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑的用量，維持基礎心率＞60 ～70次/min，血壓在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。

患者均選用股動脈徑路行介入治療。穿刺點局部麻醉，采用Seldinger穿刺技術置人6 F下肢鞘后，動脈內一次性注入普通肝素50 mg。建立動脈內壓力監測。先行主動脈弓、顱外頸動脈及腦血管造影，了解弓上動脈的解剖全貌，決定手術方案。將8 F MPA1導引導管（Cordis， 美國）頭端插入頸總動脈后，行選擇性顱內動脈DSA明確頸外動脈-顱內側支循環情況。隨后推送0.014 in（1 in= 25.4 mm）的Pilot 50導絲（Guidant，美國）或Fielder XT導絲（Asahi Intec，日本）通過頸外動脈病變，沿導絲送入低尺寸球囊（4～5 mm）對病變部位行球囊擴張，所有病變均置入自膨脹支架，包括Cristallo支架（Invatec，美國）、Precise 支架（Cordis，美國）和 Protégé 支架（Medtronic，美國)。支架長度要覆蓋病變全長，并在兩端富余5～10 mm，支架直徑較近端臨近正常對照動脈大l～2 mm。ECAS技術成功定義為支架成功張開，造影確定介入治療的血管殘余狹窄＜30%（圖1）。對位于頸動脈分叉附近的病變，球囊預擴張或支架置入前先靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg，提高心率至＞70次/min。如球囊擴張或支架置人后患者心率＜60次/min，可再靜脈推注阿托品l～2次。如血壓較基線值明顯下降或低于90/60 mmHg，則靜脈推注多巴胺2～3 mg，可重復給藥，或靜脈持續泵入。

圖1 頸外動脈支架術的手術過程

術后嚴密監測患者的生命體征和神經精神狀態至少24小時，維持血壓及心率在正常范圍內，觀測是否發生新的神經系統病理體征。繼續氯吡格雷75 mg/d，至少3個月，長期服用阿司匹林100 mg/d。

終點指標和隨訪：本研究終點指標指支架術后30天血液動力學抑制（hemodynamic depression，HD）、支架術后30天和1年時TIA、卒中、死亡、心肌梗死和再狹窄的發生情況及神經認知功能量表評分的變化。HD定義為患者出現有癥狀性或無癥狀性低血壓（收縮壓＜90 mmHg）或心動過緩（心率＜60次/min），依靠應用升壓藥、阿托品、補液或安裝起搏器才能糾正血壓和心率[13]。卒中按改良Rankin評分系統分為大卒中（＞3分）和小卒中（≤3分）[14]。神經認知功能采用簡易智能量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）[15]和蒙特利爾認知量表（Montreal Cognitive Assessment，MOCA）[16]進行評估。術前、術后3個月、6個月、12個月由一名責任醫師進行兩個量表的評分。術后12個月所有患者均行頸外動脈超聲檢查評估支架內再狹窄情況。

統計學分析：統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件。計量資料采用±s表示，計數資料以百分比表示。術前和術后隨訪神經認知功能量表評分及支架術前、后頸外動脈狹窄程度的比較應用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

17例患者的基線臨床資料（表1）：年齡為49～77歲，平均年齡（65.4±8.0）歲，男性13例（76.5%）。所有患者術前均有腦缺血癥狀，其中黑矇1例，TIA 13例，小卒中3例。14例患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，其中8例為三支病變，5例累及左主干動脈。

靶病變造影和介入治療情況：ECAS的技術成功率為100%。16例患者行單側ECAS，1例行同期雙側ECAS。所有18處頸外動脈病變均行球囊預擴張和支架置入，預擴張球囊直徑4～5（4.6±0.5）mm， 支 架直 徑 6～9（7.2±0.6）mm，支 架長 度20～30（28.1±4.0）mm。3處頸外動脈病變行球囊后擴張。造影顯示頸外動脈狹窄程度從支架術前的（83.6±5.1）%降至支架術后的（13.3±5.2）%，差異有統計學意義（P＜0.01）。圍手術期，2例患者分別在球囊預擴張和后擴張時發生HD，經補液和藥物治療2天內完全恢復。圍手術期無其他臨床事件的發生。

表1 17例患者的基線資料（例）

1年隨訪結果：1年隨訪時，1例患者出現右上肢無力，改良Rankin評分為2分，結合頭顱計算機斷層掃描，患者診斷為對側缺血性小卒中，后經保守治療6天后基本康復。其余16例未再出現腦缺血癥狀。術后12個月所有患者均行頸動脈超聲檢查，未見頸外動脈支架內再狹窄的發生。17例患者術前和隨訪時神經認知功能量表評分比較見表2。和術前比較，術后3個月時MMSE評分[（25.1±1.4）分vs （23.3±1.8）分，P＜0.01]和MOCA評分[（23.9±1.2）分 vs（22.2±1.6）分，P＜0.01]均升高，并且兩個量表評的升高在12個月隨訪中維持。

表2 術前和術后隨訪時神經認知功能量表評分比較

3 討論

近年來，隨著頸動脈支架術操作技術的日益嫻熟、相關介入器械的不斷改進以及隨機臨床試驗設計更為合理，無論頸動脈狹窄有無癥狀，行頸動脈支架術的證據均有所增加，多個隨機臨床研究的結果顯示，頸動脈支架術的安全性和有效性不劣于頸動脈內膜剝脫術[17，18]。然而，上述證據是基于對頸總動脈和頸內動脈狹窄人群的研究，對于頸外動脈狹窄患者的最適處理策略尚不清楚。

Vitek等[19]首先報道了ECAS在同側頸內動脈閉塞患者應用的可行性。隨后一些個案和小樣本的研究報道了ECAS的安全性和有效性[3，4，9-12]。Reid等[12]報道了3例ECAS，所有患者術后腦缺血癥狀均得到改善，隨訪2年未見支架內再狹窄的發生。Kouvelos等[3]的系統性回顧對56例ECAS進行分析，其中33處病變接受支架置入，25處病變接受球囊擴張治療。30天時，1例患者發生對側大卒中，5例患者發生TIA。鑒于頸內動脈閉塞段較長，強制開通并發癥（卒中、假性動脈瘤、動靜脈瘺、頸動脈穿孔）發生率高[20，21]，本研究17例患者均行ECAS，除1例患者發生對側小卒中，其余16例患者腦缺血癥狀均得到緩解。圍手術期和12個月隨訪未見其他并發癥的發生。另外有研究顯示顱內低灌注狀態是頸內動脈閉塞患者認知功能受損的重要危險因素，并存同側嚴重頸外動脈狹窄可加重認知功能損害[5，6，22]，頸外動脈血運重建可能改善此類患者的認知功能，但未見文獻報道。本研究對行ECAS患者的認知功能進行分析發現，術后MMSE和MOCA評分較術前改善。本研究表明，ECAS可改善并存同側嚴重頸外動脈狹窄和頸內動脈閉塞患者的腦缺血和認知功能，且圍手術期和隨訪并發癥發生率低。

由于頸動脈竇壓力反射的激活，HD在頸動脈竇部位支架術中較為常見[13，23]。雖然對于HD和神經并發癥的相關性尚存爭議，但提前預防和及時處理HD可保證手術順利進行，提高患者的舒適度。對此，我們的做法是：（1）術前適當減少β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑用量，以減少由球囊擴張或支架壓迫引起的壓力感受器刺激相關心動過緩和低血壓的發生。（2）對位于頸動脈分叉附近的病變，球囊預擴張或支架置入前預防性應用阿托品。如術中心率＜60次/min，可再靜脈推注阿托品。如血壓較基線值明顯下降或低于90/60 mmHg，予以升壓藥物維持血壓＞90/60 mmHg。（3）術中快速靜脈補液。我們的研究顯示，采取這些措施后僅2例（11.8%）患者發生HD，明顯低于頸內動脈支架術相關的文獻報道[13，23]。另外，既往研究顯示應用栓塞保護裝置可降低頸內動脈支架術圍手術期卒中和死亡的發生風險[24]，然而其在ECAS術中使用的安全性和有效性尚不清楚。截止目前，文獻報道僅有5例ECAS術中使用栓塞保護裝置，其中1例術中發生TIA[3]，提示ECAS術中應用栓塞保護裝置預防卒中效果欠佳，可能原因為頸外動脈多較為迂曲和頸外動脈至顱內側支血管較多[12]。因此，本研究中所有17例患者均未使用栓塞保護裝置。

綜上所述，ECAS可改善并存同側嚴重頸外動脈狹窄和頸內動脈閉塞患者的腦缺血和認知功能，且12個月隨訪并發癥發生率低。雖然與目前已報道研究比較，本研究的樣本量較多，但是樣本量仍明顯不足，且系非隨機、回顧性研究，頸外動脈至顱內的側支循環未能采用動脈自旋標記核磁共振定量，因此本研究結果仍需進一步研究加以證實。

[1]van Laar PJ, van der Grond J, Bremmer JP, et al. Assessment of the contribution of the external carotid artery to brain perfusion in patients with internal carotid artery occlusion[J]. Stroke, 2008, 39(11): 3003-3008. DOI: 10. 1161/STROKEAHA. 108. 514265.

[2]Fearn SJ, Picton AJ, Mortimer AJ, et al. The contribution of the external carotid artery to cerebral perfusion in carotid disease[J]. J Vasc Surg, 2000, 31(5): 989-993. DOI: 10. 1067/mva. 2000. 104598.

[3]Kouvelos GN, Koutsoumpelis AC, Klonaris C, et al. Endovascular repair of external carotid artery disease[J]. J Endovasc Ther, 2012,19(4): 504-511. DOI: 10. 1583/JEVT-12-3886R. 1.

[4]Xu DS, Abruzzo TA, Albuquerque FC, et al. External carotid artery stenting to treat patients with symptomatic ipsilateral internal carotid artery occlusion: a multicenter case series[J]. Neurosurgery, 2010,67(2): 314-321. DOI: 10. 1227/01. NEU. 0000371728. 49216. 3B.

[5]Bakker FC, Klijn CJ, Jennekens-Schinkel A, et al. Cognitive impairment in patients with carotid artery occlusion and ipsilateral transient ischemic attacks[J]. J Neurol, 2003, 250(11): 1340-1347.DOI: 10. 1007/s00415-003-0222-1.

[6]Fiedler J, P?ibáň V, Skoda O, et al. Cognitive outcome after EC-IC bypass surgery in hemodynamic cerebral ischemia[J]. Acta Neurochir(Wien), 2011, 153(6): 1303-1311. DOI: 10. 1007/s00701-011-0949-x.

[7]Powers WJ, Clarke WR, Grubb RL Jr, et al. Extracranial-intracranial bypass surgery for stroke prevention in hemodynamic cerebral ischemia: the Carotid Occlusion Surgery Study randomized trial[J].JAMA, 2011, 306(18): 1983-1992. DOI: 10. 1001/jama. 2011. 1610.

[8]Nicolosi A, Klinger D, Bandyk D, et al. External carotid endarterectomy in the treatment of symptomatic patients with internal carotid artery occlusion[J]. Ann Vasc Surg, 1988, 2(4): 336-339. DOI:10. 1016/S0890-5096(06)60811-X.

[9]Adel JG, Bendok BR, Hage ZA, et al. External carotid artery angioplasty and stenting to augment cerebral perfusion in the setting of subacute symptomatic ipsilateral internal carotid artery occlusion[J]. J Neurosurg, 2007, 107(6): 1217-1222. DOI: 10. 3171/JNS-07/12/1217.

[10]Gilad R, Gandhi CD, Johnson DM, et al. Hyperperfusion syndrome after external carotid artery stent placement in a case of bilateral internal carotid occlusion and external carotid stenosis[J]. J Vasc Interv Radiol, 2008, 19(9): 1373-1377. DOI: 10. 1016/j. jvir. 2008.06. 002.

[11]Nussbaumer-Ochsner Y, Eberli FR, Baumgartner RW, et al.Sirolimus-eluting stenting of the external carotid artery for the treatment of ocular ischemia[J]. J Endovasc Ther, 2006, 13(5): 672-675. DOI: 10. 1583/06-1809. 1.

[12]Reid DB, Irshad K, Miller S, et al. Endovascular significance of the external carotid artery in the treatment of cerebrovascular insufficiency[J]. J Endovasc Ther, 2004, 11(6): 727-733. DOI: 10.1583/04-1321. 1.

[13]Gupta R, Abou-chebl A, Bajzer CT, et al. Rate, predictors, and consequences of hemodynamic depression after carotid artery stenting[J]. J Am Coll Cardiol, 2006, 47(8): 1538-1543. DOI: 10.1016/j. jacc. 2005. 08. 079.

[14]de Haan R, Limburg M, Bossuyt P, et al. The clinical meaning of Rankin “handicap” grades after stroke[J]. Stroke, 1995, 26(11): 2027-2030. DOI: 10. 1161/01. STR. 26. 11. 2027.

[15]Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”:a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician[J]. J Psychiatr Res, 1975, 12(3): 189-198. DOI: 10.1016/0022-3956(75)90026-6.

[16]Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V, et al. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment[J]. J Am Geriatr Soc, 2005, 53(4): 695-699. DOI: 10.1111/j. 1532-5415. 2005. 53221. x.

[17]Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-riskpatients[J]. N Engl J Med,2004, 351(15): 1493-1501. DOI: 10. 1056/NEJMoa040127.

[18]Brott TG, Hobson RW, Howard G, et al. Stenting versus endarterectomy for treatmentof carotid-artery stenosis[J]. N Engl J Med, 2010, 363(1):11-23. DOI: 10. 1056/NEJMoa0912321.

[19]Vitek JJ, Morawetz RB. Percutaneous transluminal angioplasty of the external carotid artery: preliminary report[J]. Am J Neuroradiol, 1982,3(5): 541-546.

[20]Lin MS, Lin LC, Li HY, et al. Procedural safety and potential vascular complication of endovascular recanalization for chronic cervical internal carotid artery occlusion[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2008, 1(2):119-125. DOI: 10. 1161/CIRCINTERVENTIONS. 108. 772350.

[21]Laird JR, Pevec WC. Carotid stenting for chronic total occlusion of the internal carotid artery: dogma debunked? [J]. Circ Cardiovasc Interv,2008, 1(2): 93-94. DOI: 10. 1161/CIRCINTERVENTIONS. 108.819037.

[22]Bakker FC, Klijn CJM, Jennekens-Schinkel A, et al. Cognitive disorders in patients with occlusive disease of the carotid artery: a systematic review of the literature[J]. J Neurol, 2000, 247(9): 669-676.

[23]Cieri E, de Rango P, Maccaroni MR, et al. Is haemodynamic depression during carotid stenting apredictor of peri-procedural complications?[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 35(4): 399-404. DOI: 10. 1016/j.ejvs. 2007. 10. 020.

[24]Wholey MH, Al-Mubarek N, Wholey MH. Updated review of the global carotid artery stent registry[J]. Catheter cardiovasc Interv, 2003,60(2): 259-266. DOI: 10.1002/ccd.10645.