集束化管理在白血病患者化療后骨髓抑制期預防口腔感染中的護理體會

周立群

（武漢大學中南醫院，湖北 武漢 436000）

白血病是一類造血干細胞惡性克隆性疾病。克隆性白血病細胞因為增殖失控、分化障礙、凋亡受阻等機制在骨髓和其他造血組織中大量增殖累積，并浸潤其他非造血組織和器官，同時抑制正常造血功能。據報道，我國各地區白血病的發病率在各種腫瘤中占第六位。目前治療白血病較有效的方法是聯合化療和骨髓移植，移植前也需做大劑量化療進行預處理。化療后患者會出現不同程度的骨髓抑制，免疫力下降，導致感染，感染是白血病患者重要死亡原因之一。百病從口入，口腔因自身特殊的解剖結構和生理功能，極易發生細菌入侵，加上內環境濕潤，溫度恒定舒適，為細菌寄居、生長以及繁殖創造了有利條件[1-2]。化療雖能夠殺傷白血病細胞，改善患者的臨床癥狀以及緩解不適，但同時也會破壞口腔黏膜屏障，造成口腔防御能力下降，極易發生口腔感染[3]。急性白血病患者化療期間及化療后骨髓抑制期口腔感染發生率高達75%[4]。表現為口腔粘膜損害，尤其是急性單核細胞白血病口腔粘膜損害更為普遍，成為早期全身癥狀的一部分。潰瘍多發生在牙齦、口唇黏膜、頰粘膜、舌根部[5]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月～4月本科室進行大劑量聯合化療后骨髓抑制期的白血病患者作為觀察對象，分2組，每組25人，A組患者年齡37-54（41.88±3.57）歲歲，B組患者年齡39-53（42.21±3.07）歲，化療前口腔黏膜均完整，唾液及鼻咽拭子培養均正常。

1.2 護理干預

1.2.1 對A組患者采取常規護理干預

三餐前后囑患者用清水漱口，后含漱0.9%氯化鈉溶液，每次10-15ML，鼓腮法持續含漱3-5分鐘。中性粒細胞降至0.5×109/L時，進行口腔護理，早中晚各一次。

1.2.2 對B組患者實施集束化管理

遵循循證護理學的證據查閱參考指南和文獻，總結出預防患者骨髓抑制期口腔感染的集束化干預措施。具體如下：加強層流病區環境管理，空氣消毒2次／周，以空氣培養和物體表面微生物的培養來判斷層流環境質量是否達標；入倉用物均為無菌物品；人員組成均是N1級以上責任護士，通過授課和床旁操作考核方式進行崗前培訓；落實家屬和患者的健康宣教，制定統一模板，入倉食物均嚴格微波消毒，杜絕快餐；加強口腔護理，每班床邊交接，詳細記錄；指導患者不同階段正確使用漱口液。

2.1 預防口腔感染的集束化管理具體措施

2.1.1 落實層流病房環境管理

加強健康宣教，嚴格執行消毒隔離制度，杜絕感染源。患者入倉行保護性隔離前，護士做好層流病房消毒隔離工作。1000ML20%的過氧乙酸溶液熏蒸30分鐘，密閉2小時后開風機，空氣培養合格后方可鋪床收治患者，非一次性用物嚴格打包消毒后使用。護士嚴格執行手衛生，進房間前必須佩帶乳膠手套。患者飲用水二次加熱至100℃，洗漱及衛生用水均用冷開水。患者每餐飲食入口前套3層保鮮袋，放置在專用餐具內微波高溫加熱3-5分鐘，水果洗凈去皮，微波加熱后方可食用。

2.1.2 加強口腔護理

落實床邊交接班，做好詳細記錄，包括患者舒適感、滿意度以及口腔局部情況。密切關注患者血象結果和主觀感受。骨髓抑制期患者中性粒細胞持續降低，免疫力不斷下降，感染幾率不斷上升。當中性粒細胞絕對值＜2×109/L，在落實常規口腔護理基礎上，加用O.12%～0.2%氯已定溶液含漱，預防菌斑，減少感染。患者舌苔出現白色黏膜附著或口腔黏膜發白，用2.5-5%碳酸氫鈉溶液含漱，未見好轉可同時含服甲硝唑口頰片，餐后漱口結束30分鐘含服一片，每日三次。發現口腔感染或者由于血小板減少，凝血機制障礙導致黏膜血腫甚至出現糜爛出血。囑患者漱口次數增加，間斷交替使用2種以上漱口液交替漱口，間隔時間大于1小時。出血創面及時涂擦云南白藥粉，破潰創面涂擦碘甘油。當中性粒細胞絕對值＜0.5×109/L，配置0.9%氯化鈉100ML加重組人粒細胞刺激因子50ug-100ug漱口液進行漱口。每次漱口后半小時測口腔PH值，pH顯示中性：用生理鹽水漱口；偏酸：用2%碳酸氫鈉或3%雙氧水漱口；偏堿:用2%硼酸與生理鹽水交替漱口。及時對患者進行心理護理，充分調動患者自我防護意識。鼓勵患者正常進食，由溫熱流質飲食向半流質過度，當PLT＞20G/L，中性粒細胞絕對值＞0.5×109/L時，恢復普通飲食，加強營養，保證攝入充足的高蛋白、高維生素。

3 結 果

A組實施常規口腔護理干預，14位患者發生口腔感染，感染率56%.B組實施預防口腔感染的集束化管理，3位患者發生口腔感染，感染率12%，其中一例因牙套磨損導致口腔破潰。同時，A組患者的舒適感和滿意度低于B組患者。

4 護理體會

化療是血液科急性白血病患者最主要的治療手段之一，大劑量應用化療藥物治療后，患者由于自身疾病因素和化療藥物毒副作用影響，導致骨髓抑制，自身免疫力降低、飲食習慣改變、營養狀況欠佳、口腔環境改變等因素，極其容易引起口腔黏膜的改變和損害，因此口腔感染成為化療患者常見多發的并發癥[6]。臨床護理人員要重視化療患者的口腔護理，給予早期干預和正確指導，選擇合適的口腔護理液，避免和減少口腔感染的發生。通過對白血病患者骨髓抑制期進行預防口腔感染的集束化管理，在一定程度上大大降低了患者發生口腔感染的幾率，同時提高了患者的舒適感和滿意度。