一例腹膜透析相關性真菌性腹膜炎合并腸梗阻的護理

劉淑文，李愛華，卓婉玲，劉 暢

（中山大學附屬第六醫院，廣東 廣州 510655）

1 臨床資料

患者，女，63歲，因腹膜透析3年余，無明顯誘因發熱、腹痛1周，抗感染治療1周后效果欠佳，由外院轉入我科。轉入時患者腹痛腹脹明顯，觸診有壓痛及反跳痛，腹膜透出液渾濁，T 36.8℃，P 102次/min，R 18次/min，BP 170/109 mmHg。外院腹水常規：WBC 4393×106/L，腹水培養發現真菌，入院后改血液透析治療、拔除腹膜透析置管并行動靜脈內瘺成形術。住院期間患者腹痛緩解，但腹脹仍明顯，腹平片提示不完全性小腸梗阻，予禁食、灌腸、善寧減少腸液分泌及經鼻置入腸梗阻導管至空腸上段，但患者癥狀改善不明顯，后在彩超引導下行腹腔積液穿刺置管。經處理后患者明顯好轉，可自行排氣排便，予拔除腸梗阻導管+拔除腹腔引流管，生命體征平穩，要求出院。

2 護 理

2.1 腹透相關護理

入院第1天，立即予更換腹膜透析外接短管。第2天，外院腹水培養發現真菌。2005年ISPD腹膜透析相關性腹膜炎治療指南也主張一旦明確診斷FP后，應盡早拔管，拔管后繼續抗真菌治療10天[3]。期間患者改血液透析治療，予拔出腹膜透析置管，并加用大扶康真菌治療。

2.2 經鼻腸梗阻導管的護理

該患者胸腹部CT掃描提示：不全性小腸梗阻，梗阻點可疑位于遠端回腸。由介入科經鼻腔置入腸梗阻導管至空腸上段，導管遠端注入水囊，外露端無須二次固定。在腸蠕動的作用下而擠壓導管水囊，使腸梗阻導管不斷增加進入體內的長度。觀察引流液的顏色、性質、量以及腹圍、腹膜刺激征的變化。當腸梗阻導管引流速度突然減慢，且腹圍及腹膜刺激征等癥狀無好轉，需復查腹平片排查原因。排除腸穿孔因素外，如不暢應及時用生理鹽水沖洗，沖洗量＜100 ml/次[4]。置管第10天，間斷引流出共1500 mL棕色液體，該患者自覺腹脹較前緩解，予進食少量清流質，仍有惡心感，可自行肛門排氣。予夾閉腸梗阻導管，進食清水，該患者2天后可排氣排便。結合復查腹平片情況，予拔除腸梗阻導管。拔管前1～2 h，予該患者口服石蠟油50～100 mL，排空水囊，緩慢拔出腸梗阻導管。

2.3 腹腔引流管的護理

留置腸梗阻導管第7天，該患者仍輕度腹脹，腹平片提示腹腔腸管積氣較少，考慮腹水導致腹脹可能，于B超引導下行腹腔穿刺引流術。妥善固定引流管，用透明敷料無張力黏貼管道出口處，透明敷料以外用3M加壓膠布二次固定，同時做好管道標識。保持引流通暢，避免管道壓迫或扭曲。引流放液速度要緩慢，短時間內放液不超過1000 mL，慎防腹壓突然下降致腹腔黏膜充血、低血壓等。嚴禁引流液逆流回腹腔，觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。在引流過程中，該患者沒有出現頭暈、心慌、大汗、面色蒼白等不適。

2.4 病情觀察

2.4.1 觀察腹痛情況。注意觀察該患者腹痛情況、性質，協助取舒適體位。在未明確致病菌前，留取患者腹透液常規、生化、細菌培養等。立即予腹腔沖洗，減少毒素吸收及炎癥刺激。在腹腔沖洗過程中，入量及速度均以該患者耐受為宜，減少沖洗帶來的二次疼痛。常規沖洗腹腔后，經驗性加用抗生素。

2.4.2 觀察大便情況。由于腹腔內灌注了大量的透析液，嚴重影響患者胃腸的正常蠕動，較易出現胃腸功能不良，加之營養不良、慢性微炎癥狀態以及不恰當的飲食等因素均可導致腹膜透析患者出現腹瀉、便秘[5]。當機體抵抗力下降時，糞便在腸道內蓄積產生出的腸道細菌入腹可直接導致腹膜炎發生[6]。然而，該患者有便秘史，因此，每天使用輕瀉劑灌腸，觀察灌腸后有無排便及大便的情況。第一時間留取大便常規、培養及涂片等，早診斷早治療。

2.4.3 觀察惡心嘔吐情況。該患者偶有惡心嘔吐，注意觀察嘔吐物的顏色、量，并留取標本送檢。患者腹腔內炎癥導致腸壁水腫和滲出，形成一種機械性與動力性并存的粘連性腸梗阻，導致生理功能紊亂[7]。因此，在保護胃腸粘膜治療的同時，使用生長抑素持續抑制分泌。生長抑素可以抑制胃腸道激素的釋放和消化液的分泌，減少胃腸液丟失，其半衰期在1～3 min，因此連續性用藥非常重要[8]。生長抑素還可抑制葡萄糖、甘油三酯和電解質的吸收，使血糖向組織內轉運，從而降低血糖水平[9]。因此，該患者禁食，需增加營養支持，監測血糖情況，在床邊備好低血糖的搶救用物。

2.5 出院指導

2.5.1 心理護理。由于該患者患病時間久，且腹膜透析失敗被逼退出，產生自暴自棄的情緒，繼而出現了焦慮、自卑、孤僻等不良情緒。因此，充分調動家屬配合治療的積極性，講解相關知識，鼓勵患者重建自信心和自我價值感。最后，讓患者感受到護士和家屬的關心與幫助，增強戰勝病魔的決心。

2.5.2 飲食護理。有文獻指出，CAPD患者每日由腹膜透析液丟失蛋白質5～20 g，平均10.5 g，要求PD患者進食蛋白質1.2～1.5 g/（kg·d）[10]。現該患者已由腹膜透析改為血液透析，這要求該患者的蛋白質攝入量也隨之改變，一般血液透析蛋白質攝入量為1.0～1.2 g/（kg·d）。因此，向該患者講解飲食改變的原因及指導正確的飲食配搭。

2.5.3 血液透析通道護理。（1）指導該患者適當運動，避免過度用力。臥床時抬高下肢20～30°，避免壓迫股靜脈血透管。注意大腿周長變化，保持管道敷料干潔。（2）指導該患者抬高動靜脈內瘺術側肢體，教會患者術側肢體功能鍛煉。指導患者穿寬松袖子的衣服，術側肢體不可戴手表及提重物，禁止輸液、采血、測血壓。

3 結 語

腹膜透析相關性真菌性腹膜炎是腹膜透析中嚴重且治療困難的并發癥，雖然該患者最終治愈了，但卻退出了腹膜透析。這警示我們護理人員必須加強宣教及重視培訓和考核，從置入腹膜透析管道開始，強調腹膜透析相關性腹膜炎的嚴重性，對于腹透時間較長的患者應定期進行再培訓或再考核，避免一切危險因素。對于已發生腹膜炎的患者，應密切觀察患者腹痛、大便等胃腸道情況，警惕患者發生腸梗阻，以便做到早預防、早發現、早治療，能避免或減少腹膜透析相關性真菌腹膜炎帶來的危害。

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