1例膀胱造瘺患者行間歇導尿后拔除造瘺管的護理體會

張鐵松，胡紅美，侯明巖，張歡歡

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院，北京 100048）

排尿功能障礙是一種常見的脊髓損傷后遺癥，早期對患者進行膀胱功能訓練及間歇導尿，可通過減少患者膀胱殘余尿量來幫助促進患者膀胱儲尿及排尿功能的恢復[1]。

1 病例介紹

患者，男，25歲，因“高處墜落致脊髓損傷2月余”收治入院，既往體健。入院時，T：36.7℃、P：76次/min、R：124/74 mmHg,神志清，雙上肢感覺運動功能良好，雙側(cè)胸10以下感覺減退至消失。雙側(cè)髂腰肌、股四頭肌及以下群力均為0級，雙側(cè)腹壁反射均正常，雙側(cè)提睪反射、膝腱反射、跟腱反射均消失。肛周感覺消失，括約肌無收縮。大小便失禁，膀胱造瘺管在位通暢，引出淡黃色尿液。MRI提示：胸12椎體骨折，胸12腰1水平脊髓欠連續(xù)，考慮脊髓橫斷損傷，同水平段脊髓高信號。臨床診斷：脊髓損傷，ASIA分級為A級。入院后指導患者進行康復訓練，包括增強上肢肌肉力量訓練，床旁肢體功能訓練、轉(zhuǎn)移訓練、坐位平衡訓練、膀胱功能訓練等治療。經(jīng)脊髓損傷后康復訓練及間歇性導尿術(shù)治療，配合膀胱區(qū)中醫(yī)針灸療法，患者成功拔除膀胱造瘺管，能自行排尿，每月測定一次膀胱殘余尿，予以出院。

2 護 理

（1）膀胱容量和壓力測定：用物準備：無菌導尿包、一次性輸液器2個、一次性三通、輸液接頭、生理鹽水500 mL，瓶套、直尺、輸液架、量杯。操作流程：囑患者盡可能排空膀胱后，取仰臥位→插入無菌導尿管，排空膀胱尿液，記錄導尿量→固定導尿管→將測壓管垂直固定于測壓標尺旁，將測壓標尺掛在輸液器的一側(cè)→將500 mL的生理鹽水加溫至35～37℃，將刻度標記貼于瓶上→插上輸液管進行排氣并懸掛在輸液架另一側(cè)→將三通管分別與輸注生理鹽水的輸液管和測壓管的下端相接→將導尿管的開口與三通管接有輸液接頭另一端相連，確認各管中的水柱波動（以cmH20代表壓力的變化）→記錄容量改變對應的壓力改變（每進入50 mL液體量對應水柱波動的數(shù)值）→當測壓管中的水柱升至40 cmH20或尿道口有漏尿時→停止測定→撤除測定裝置，引流排空膀胱，拔出導尿管，記錄尿量并進行分析。患者入院治療初期，即給予行膀胱容量和壓力測定，向膀胱內(nèi)灌入生理鹽水至膀胱充盈，壓力在40 cmH20時，膀胱容量為500 mL。次日又行尿流動力學檢查，依據(jù)以上結(jié)果判斷患者神經(jīng)源性膀胱分型為：逼尿肌無力伴括約肌活動不足。

（2）制定飲水計劃：給予患者制定飲水計劃，每天飲水量控在2000 mL～2200 mL，飲水量包括每餐食物含水量，依照常用食物含水量表換算，日間每小時飲水100 mL左右，每天22：00至次日6：00期間盡量不飲水，避免夜尿過多影響患者休息。限制患者每日液體攝入量，按規(guī)律定時、定量飲水，同時在排尿日記上做好出入量記錄。

（3）間歇導尿：患者行間歇導尿當天起，膀胱造瘺管持續(xù)處于夾閉狀態(tài)。住院期間由護士嚴格遵守無菌操作技術(shù)完成整個導尿過程，導尿時從尿道插入尿管，囑患者放松深呼吸，待尿夜引流完畢后拔除導尿管。根據(jù)患者膀胱容量及壓力測定評估，患者每日間導頻率為6次，每4 h導尿一次，每次導出尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，隨著殘余尿量的減少可逐步延長導尿間隔時間。當每次殘余尿量＜100 mL時，可停止間歇導尿[2]。患者行間歇導尿2周后能自行解出少量小便，4周后基本自行小便，每次殘余尿量100 mL左右，6周后測殘余尿量小于80 mL，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)正常，停止間歇導尿，出院自行生活護理。

（4）膀胱功能訓練：每日上午患者由康復治療師行膀胱區(qū)中醫(yī)針灸治療1次，每次30 min，輔助治療恢復膀胱功能。反射性排尿訓練在每次導尿前半小時進行，尋找膀胱刺激點，輕輕叩擊恥骨聯(lián)合上區(qū)誘發(fā)膀胱反射性產(chǎn)生排尿。2周膀胱功能訓練中，患者膀胱造瘺口處有少許漏尿，給予每日造瘺處換藥，無菌紗布覆蓋瘺口，保持清潔。觀察1周后漏尿減少，但每次患者自行排尿時仍有少許滲尿，請泌尿外科后會診后，給予拔除膀胱造瘺管，1周后膀胱造瘺處傷口愈合。

（5）心理護理：患者初期對恢復排尿沒有信心，甚至不能理解和接受間歇導尿，通過醫(yī)護人員講解該項技術(shù)的優(yōu)點和心理輔導，最終建立自信，成功拔除膀胱造瘺管，恢復自行排尿，達到預期療效。

3 體 會

通過對脊髓損傷患者進行膀胱容量壓力測定，我們掌握了膀胱容量的正常壓力值為40 cmH20，并熟練掌握了膀胱容量測定的流程，在灌注鹽水的過程中，每進入50 mL液體需要用點記錄此時的水柱最后穩(wěn)定在哪個壓力值，關(guān)閉調(diào)節(jié)閥后記錄水柱最后穩(wěn)定在哪個壓力值，如此反復，直到患者產(chǎn)生急切尿意，此測定可以幫助我們分析患者膀胱容量的多少，隨后可進行制定飲水計劃及間歇導尿，幫助患者逐漸形成排尿規(guī)律，最后達到成功拔除膀胱造瘺管，自行排尿目的。

在護理患者的過程中，我們需要多鼓勵病人積極主動配合排尿，由病人在行間歇導尿前進行反射性排尿訓練，輕輕叩擊膀胱區(qū)刺激點排尿法依據(jù)患者膀胱分型因人而宜，并不適合所有神經(jīng)源性膀胱患者，因此需引起注意。必須嚴格控制患者每日的飲水量。

對于脊髓損傷患者，泌尿系統(tǒng)功能恢復一般包括三個階段，留置尿管-一次性導尿-反射性膀胱。膀胱功能康復訓練在患者泌尿系統(tǒng)功能恢復中占據(jù)重要作用。

通過對神經(jīng)源性膀胱患者行間歇導尿后拔除膀胱造瘺管的護理，我們更深的掌握了如何做膀胱容量和壓力的測定，學會了指導患者進行膀胱訓練及制定飲水計劃的方法，完成自主排尿的計劃，達到預期的療效。

[1] 李 晶.脊髓損傷患者早期行間歇導尿的觀察及康復護理[J].護士進修雜志,2013,28(08):759-760.

[2] 徐建珍,劉朝紅,楊 艷,等.應用排尿日記及膀胱容量監(jiān)測判定拔除尿管時機[J].護理學雜志,2015,30(21):44-46.