一例帶狀皰疹性多顱神經麻痹伴吞咽障礙的護理經驗分享

安德連，阮恒芳，梁驪敏，張耀文

（中山大學附屬第三醫院康復醫學科，廣東 廣州 510630）

帶狀皰疹好發老年人。以皮膚疾病表現為主，在無皮膚水痘等典型癥狀時，臨床中難于診斷。現就我科收治的一例帶狀皰疹性多顱神經麻痹伴吞咽障礙的患者護理經驗分享給大家。患者男，63歲。因“吞咽困難3月余”于2017年4月5日入院。患者于2016年12月10日無明顯誘因下出現左耳后疼痛。為持續性左耳后牽拉樣疼痛，可放射至左側顳部、頸部。局部出現紅色皮疹，無化膿，伴有局部咽部疼痛，無發熱，無咳嗽，咳痰，于當地醫院就診診斷為“上感、帶狀皰疹”后予抗感染治療后咽痛略好轉，3月余前自覺無法吞咽藥丸，有飲水嗆咳，癥狀進行性加重，2天后無法自行進食，予留置胃管，轉至南海區人民醫院治療，住院期間曾出現胃液回抽出黑色液體，考慮消化道出血，予護胃治療后病情可好轉。現患者吞咽時有咽部殘留感，偶有咳嗽，咳白色粘痰，為進一步診治收入我科。

1 體 查

意識清楚，言語含糊不清，高級神經功能正常。嗅覺檢查正常；粗側雙眼視力正常，雙側視野正常；眼球居中，無眼球震顫，雙側眼球運動正常，無復視，眼瞼無下垂，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，直接、間接對光反射靈敏，調節，輻輳反射存在；雙側顏面感覺對稱存在，下頜運動、雙側嚼肌運動正常，顳肌萎縮，角膜反射正常；雙側皺額對稱，雙側鼻唇溝對稱，雙眼閉合正常，鼓腮、吹哨不配合；左耳聽力下降，右耳聽力粗側正常，Rinne s試驗氣導>骨導；Weber s試驗居中；懸雍垂居中，軟腭上抬可，咽反射、咽后壁感覺減退，聲音嘶啞，飲水嗆咳；兩側聳肩、雙側轉頭正常，胸鎖乳突肌萎縮，斜方肌上部無萎縮；伸舌居中，伸舌活動無受限，舌肌未見萎縮震顫。運動系統方面：軀體運動、感覺系統檢查無異常，生理反射檢查無異常，未引出病理反射。

2 臨床評估

2.1護理評估日常生活能力評分（Barthel指數）80分；跌倒危險評估（Morse）80分；營養風險篩查(NRS2002)為5分；改良洼田飲水VI級。

2.2 康復評定

功能狀態為獨立完成兩側翻身、臥位轉移，坐位平衡3級，立位平衡3級；ADL評分90分。

下咽造影顯示自然坐位下，經口進食1、2、3、號及自備面條、米飯食物，頭部控制良好，口腔控制尚可，運送尚可，吞咽啟動明顯延遲，進食1、2、3號食物無鼻腔反流，進食1、2、3、號及自備食物，會厭谷、梨狀竇較多殘留。經多次反復、左轉頭吞咽可清除較多，進食1、2、3號及自備食物無明顯誤吸，咳嗽反射存在，咳嗽力量正常。進食1、2號食物可見少許滲漏，進食過程中環咽肌均有開放，開放部分。（咽期吞咽功能障礙，環咽肌開放不完全）

3 診 斷

主要診斷：帶狀皰疹性多顱神經麻痹

其他診斷：迷走神經損傷

帶狀皰疹性神經痛

吞咽困難

肺氣腫

甲狀腺結節

十二指腸球炎

4 治 療

給予營養神經、調脂、護胃、排痰、霧化等治療；同時予間歇胃管進食、吞咽功能訓練、言語訓練、面神經功能訓練、食管狹窄擴張術、針灸、電子生物反饋、球囊擴張術治療。

5 護 理

5.1 疼痛的護理

患者由于耐受性不好，精神過度緊張，極易因過分疼痛導致其他并發癥，指導患者勿留指甲，勿用力觸碰耳周，防止因局部摩擦引起疼痛。氣溫較高時可充分暴露患處，減少局部摩擦，取健側臥位以防患側受壓。在疼痛護理方面，護士應密切觀察患者疼痛的性質、規律以及反應，積極協助醫生擬定控制疼痛的可行措施[2]，操作過程中，密切監測患者的反應，患者過度緊張時，可通過聽音樂、看電視等措施，分散患者注意力。可結合中醫傳統的拔罐、針灸、冰、冷濕敷等物理療法。必要時遵醫囑給予止疼藥或營養神經藥。并密切注意觀察用藥后反應，如疼痛加劇，及時給與對癥處理。

5.2 吞咽障礙護理

5.2.1 給予間歇經口至食道管飼營養。責任護士對患者進行詳細全面的評估，患者目前不能經口進食，給予間歇經口至食道管飼營養。患者取坐位或半坐臥位，選擇直徑適中、質地光滑的營養管，插管前用水充分潤滑營養管，經口腔正中沿舌根插入，當插入約10cm左右時，可指導患者低頭做吞咽動作，同時將營養管向前推送，置入長度為28-33cm。確認營養管在食道內（1.囑患者發“啊“音，無變音；2.將營養管管端置入水中，無連續均勻氣泡溢出）后，先用灌食空針注入10-20ml水，患者無發紺無嗆咳無胸悶氣促等，再緩慢注入推注營養液或藥液，管飼營養結束后再次注入少量水，沖洗營養管。囑患者做空吞咽動作2-3次，在呼氣末拔出營養管。每天插管5～6次右左，根據患者胃腸消化功能及治療時間進行合理安排，每次量約300～500m L，每次間隔時間不應少于2h，溫度38～40℃左右。每次完成注食后，指導患者保持直立位或半臥位30min以上或慢步行走，不可進行拍背等劇烈活動，可以減少誤吸的發生[3]。液體類使用增稠劑補充水分。

5.2.2 加強口腔護理。由于無法經口進食，從而殘留于口腔的分泌物和污垢，易在牙表面堆積而產生口腔異味、口腔潰瘍及牙菌斑等口腔疾患，而口咽部分泌物的殘留更易導致誤吸的發生，口腔感染與肺部感染機會大大增加[4]。協助患者早晚進行一次口腔護理。白天間中增加四次漱口。因患者目前飲水嗆咳，指導口腔護理時，應頭低收下頜，以免誤吸。

5.2.3 營養護理 帶狀皰疹因病因病理的特殊性，指導患者攝入營養豐富、易消化的清淡食物，避免進食辛辣食物。已補充富含維生素類水果及蔬菜，給予優質蛋白。多飲水，保持大便通暢。提高機體免疫力。

5.3 心理護理

患者長時間受疾病困擾，給予同理心，使其感到被接納，減輕精神緊張。該患者帶狀皰疹主要的癥狀就是耳周疼痛，聲嘶，加之不能經口進食，他承受很大的心理壓力，進而產生悲觀和抑郁等不良情緒。醫護人員視患者的臨床情況，給予及時、耐心的處置。向患者耐心解釋疾病的病因、病情、治療措施、以及預后，增強患者戰勝疾病的信心，使其積極配合治療，加快康復。

6 治療結果

患者仍有聲音嘶啞，言語仍舊含糊，語言表達較前清晰。每餐可經口進食量約200ml，無頭痛頭暈，無發熱等不適。

7 護理體會

水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）初次感染控制后可潛伏在整個神經軸的神經節細胞中，VZV再激活可引起多種神經系統并發癥，如慢性疼痛、顱神經麻痹、帶狀皰疹輕癱、血管病變、腦膜腦炎、小腦炎、脊髓炎等。目前為止，在英國文獻報道的6例中，在沒有皮膚病變的情況下，迷走神經的孤立性病變往往被誤診為特發性喉麻痹[5]。帶狀皰疹由水痘—帶狀皰疹病毒引起的急性、炎癥性、神經性皮膚病，皮損多為單側或成簇性水皰，常伴有神經痛，消退后一般不復發。帶狀皰疹性多顱神經麻痹是指水痘—帶狀皰疹病毒侵犯顱神經引起受累神經麻痹。帶狀皰疹顱神經病變多發于顱神經多次受損傷后幾天至幾周。病毒沿三叉神經和其他神經節傳入的纖維傳播，最后導致供應顱神經的小血管閉塞。目前國內報道的帶狀皰疹性面癱所累及的顱神經多以混合性（由感覺及運動神經纖組成）為主，如Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，純感覺的僅有Ⅷ，然而純運動的尚未見有報道。本病與脊神經帶狀皰疹絕大多數只侵犯感覺不同，其原因可能有一下幾點：（1）Ⅱ～Ⅹ顱神經間有交通支，其中Ⅶ與Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ是直接交通支[6]，其中任何1支顱神經炎癥均可引起面癱或耳聾及外耳道皰疹，也許會出現Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ顱神經的同時受累[6-7]。（2）Ⅷ是純感覺顱神經，只有在面癱時出現功能障礙，它除與Ⅶ直接交通外，在出腦、出顱及在膜迷路處與Ⅶ伴行密切相關[8]。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅹ是純運動支，它們距Ⅶ較遠，且無直接交通支。從此護理個案中，加強了護士的護理思維，個體化護理患者在臨床工作中尤為重要，找到病因，進行針對性的優質護理。