肺結核并發咯血護理進展

陳玉梅

（廣州市胸科醫院，廣東 廣州 510095）

咯血是肺結核常見的并發癥，如搶救不及時的話，可發生出血性休克、肺不張、肺部感染、貧血等并發癥，甚至可在數分鐘內發生窒息，而咯血窒息是肺結核患者死亡的主要原因之一[1]。本文就肺結核并發咯血的機制、誘因和先兆癥狀、搶救措施、護理等進行綜述，旨在為醫務人員科學合理地實施救治、減少窒息發生，提高搶救成功率與急救管理的改進提供借鑒和參考。

1 咯血的發生機制

在病因學方面，地理位置和社會經濟水平都非常重要。肺結核，是發展中國家最常見的咯血的原因[2]，而在我國是首要原因。其機制乃結核的病變，與周圍的毛細血管通透性增高有關，表現為痰中帶血；假如侵犯到小血管，會出現中等量的咯血；空洞壁的肺動脈分支形成的小動脈瘤破潰，又或是結核性支氣管擴張，而形成的動靜脈瘺破裂的話，則會大量咯血，危及生命。凝血功能異常時，也容易導致出血不止，咯血量增多。導致窒息的主要原因是黏稠的血塊堵塞呼吸道，或者是，大量的血驟然涌出，淹溺了整個肺；或是咳出無力，又可因過度緊張，誘發喉頭痙攣而致窒息。鄔麗娟等[3]指出，肺結核病灶累及多個肺野、有肺結核空洞、并發氣管、支氣管結核、并發肺曲霉菌感染和肝病等等，都可能是發生大咯血的高危因素。

2 咯血的常見誘因和先兆癥狀

激動、緊張、運動、咳嗽加劇、不合理飲食、大便秘結，腹壓增高以及感染加重時，均是引起咯血的常見誘發因素[4，5]。蒲海蘭[6]等曾報道，約60%的肺結核患者，發生咯血之前都有咯血先兆表，常見有咽喉發癢或異物感、胸不不適感、心窩部灼熱、口渴等表現。征象有時可單一出現，也有多種隨機組合同時出現的情況，其中以胸悶不適或咽喉部發癢的主訴者為多見[7]。先兆征象表現后，出現咯血的時間長短不一。譚春苗等[8]研究，大部分的患者在先兆出現30分鐘之內就咯出鮮血，大咯血停止后的患者尤其多見；有的患者在1 小時后發生，曾有報道長達 12h[9]。張惠娟等[10]研究結果顯示，肺結核并發大咯血的好發季節以秋冬季為主，認為秋冬季節溫差變化較大，另外，寒冷也是上呼吸道感染的重要原因之一，導致咳嗽、咳痰癥狀加重。裴思麗等[11]研究結果顯示，大咯血于18：00～20：00；24：00～2：00；6：00～8：003個時問段多發。在臨床工作中，護士須密切關注患者病情的變化，嚴格落實床邊交接班制度和夜間床邊巡視，及時掌握患者的心理、情緒以及主訴，及時給予相應的、有效的措施

3 咯血嚴重程度判斷

目前，業界還沒有明確界定咯血量大小的標準。雖然大咯血的定義在文獻上有所不同[12，13] ，有學者認為24h 內咯血超過500mL 或一次咯血量大于300mL 稱為大咯血[14]，董暉[15]認為大咯血是指一次咯血量大于200 ml或24 h咯血量超過600 ml。肺結核大咯血易引起窒息，在3～6 min內死亡。嚴重的并發癥的發生受多因素影響，在臨床實踐中，尤其應警惕久病、年老體弱、咳嗽無力者，肺功能差或應用鎮靜、鎮咳藥者，即便是少量咯血，也有可能造成窒息，甚至死亡。另外，由于緊張、恐懼，會出現下咽及屏氣現象，將會加重咯血，甚至導致窒息的發生，因此，責任護士落實咯血患者的心理護理和健康教育是至關重要的。

4 對 策

4.1危重患者搶救成功率是反應醫院綜合實力的重要指標之一，早期發現并正確處理窒息先兆是搶救成功的關鍵。當患者在咯血過程中咯血突然停止，雙手亂動抓空或指喉嚨、極度煩躁、有瀕死感、呼吸音減弱、紫紺加重、Spo2下降，牙關緊閉、張口瞠目、大汗淋漓、全身抽搐、尿失禁甚至昏迷，提示發生了窒息。應盡快清除血塊和積血，解除通氣障礙，恢復患者的自主呼吸。 對咳嗽無力或神志不清者可用電力吸引器吸出咽部及鼻腔內積血，同時行體位引流[16]。但湯春梅等[17]提出體位引流、負壓抽吸都難以快速和徹底清除阻塞，主要由于阻塞部位多位于聲門以下的氣管或支氣管內，而且咯血時病人高度緊張，血流咯出時刺激聲門可發生痙攣。有研究[18]將15例肺結核大咯血并窒息患者，經口氣管插管，用吸痰管吸出氣管和口腔內的血塊，接簡易呼吸機輔助通氣，進行呼吸支持使肺復蘇。陳玉梅等[19]認為要抓住“黃金時間”，及時應用簡易呼吸氣囊輔助通氣，保證重要器官的血氧供應，為患者的進一步診斷治療贏得時間。

4.2 護理

4.2.1 常規護理

咯血具有反復的特點，因此， 咯血漸止后，在72小時內密切觀察及重視患者主訴。指導臥床休息，過多過早的活動，會增加反復咯血風險。大咯血者應暫禁食；大咯血停止后多飲水、多食新鮮蔬果，以利大便通暢，防止因用力排便時增加腹壓而誘發再度咯血的風險。李源等[20]對肺結核咯血患者應用護理風險預警評估護理,及時發現潛在或存在的風險,做到先知道、先告知、先預防,保證護理安全。

4.2.2 心理護理 肺結核患者突發咯血，因此產生的焦慮、煩躁、恐懼都會導致咯血加重，甚至可能危及生命。臨床較多見患者反射性的出現下咽和屏氣的情況，不敢深呼吸及咳嗽。這提示此時醫務人員應守護在旁，使之有安全感。告知盡量將血咳出，以防窒息，同時可采用肢體語言，應用認知療法，讓患者感知配合治療、護理的必要性和更少的擔心，有助于穩定情緒，增加安全感。

4.2.3 健康教育 大咯血停止及病情穩定后，由咯血專科護理小組成員采取口授式講解、發放?？平逃謨缘确绞?，講解相關知識，指導學會識別病情變化的征象，出現咯血時的注意事項，避免嚴重并發癥的發生。

5 綜上所述

醫務人員要落實分級護理制度，及早發現咯血的先兆表現，實施及時、有效的搶救措施，避免嚴重并發癥的發生；有研究[21]顯示，對肺結核并發咯血的患者，實施危重癥護理小組管理，并根據患者病情，將疾病風險分為低、中、高及極高等 4 個等級，患者入院后由小組成員對患者進行評估，并制定相應的護理措施，護理效果有較大的提高，降低護理風險及并發癥的發生。