過度醫(yī)療：多交流，少行動

文/Jacqui Wise 翻譯/公磊

英國的“理智選擇運動”（Choosing Wisely）在2016年10月由皇家醫(yī)學院提出，列出了40項對患者不可能受益的檢查和治療1-2。例如，該運動推薦：無并發(fā)癥的后背痛患者通常并不需要進行影像學檢查；前列腺抗原篩查并不能延長壽命；終末期癌癥患者化療可能引起傷害，應該盡量減少。

這項運動旨在鼓勵醫(yī)生和患者就治療措施的風險和收益進行交流。理智選擇運動政策管理員Joan Reid告訴The BMJ，“醫(yī)學已經發(fā)展到如此地步，現在對任何已知疾病都有一系列檢查、治療和手術方式，而在數十年前我們并沒有類似方式可以選擇。因此，醫(yī)生需要和患者詳細討論他們的經歷、他們的生活方式、他們對待風險的態(tài)度以及他們與社會的聯(lián)系?！?/p>

美國內科醫(yī)學基金會在2012年提出了理智選擇運動。美國的這份清單包含了450項患者不太可能受益的檢查和治療方式，對該清單有許多資源給予支持，包括醫(yī)生教育模式和患者宣教資料。加拿大、澳大利亞、德國、意大利、日本、荷蘭和瑞士也有類似運動。

當理智選擇運動首次被宣布時，英國報紙《衛(wèi)報》批評它是一種配給治療和節(jié)省金錢的方式4。但是，Reid對此表示異議：“在美國，其重點特別重視減少支出。對于我們來說，重點更多在于醫(yī)患共同決策。”

清單上的一些項目對于大多數臨床醫(yī)師來說可能很容易理解。例如有人指出，對大多數手術若患者獲益僅以多少天計算，將被視為失職；另一種情況是當患者極度虛弱或者在生命彌留之際時，醫(yī)生應該討論停止

過度干預措施

為制定英國的清單，皇家醫(yī)學院學術委員會要求所有24個學院提出“5種檢查、治療或手術方式，其效果存疑，需要與患者進行仔細討論，而不是不假思索地直接施行。”由英國國家健康與臨床優(yōu)選研究所（NICE）高級臨床醫(yī)師和代表組成的一個委員會審查了包含55個項目的原始清單，并將其減少到40個，因為有些項目重復或與NICE臨床指南不符。理智選擇運動的一位發(fā)言人補充說：“我們還想避免一位專家告訴另外一位專家該做什么。例如，告訴初級醫(yī)療的醫(yī)生不要下檢查醫(yī)囑”。

并不是所有學院都在第一輪就提交了回答?；始彝饪漆t(yī)師學院和皇家麻醉醫(yī)師學院聯(lián)合提出了他們的建議，一些較小的學院沒有資源加入。一個明顯的缺失是皇家內科醫(yī)師學院。這是因為該學院代表了30個亞?？?，列出一個僅有5項干預措施的清單十分困難。但是，對于下一版清單，每個亞?？贫紝⒈灰髥为毺岢?項檢查或治療方案以供入選。

NICE已經有了一個很長的“不要做”建議清單3，因此有人會問為什么還需要理智選擇運動呢？皇家醫(yī)學院學術委員會的臨床研究員David Warriner辯稱：“NICE清單具有優(yōu)點，但是更多的是提供給臨床醫(yī)生。而我們的理智選擇清單更注重患者?！睉貌荒芸刂瓢Y狀的藥物。許多項目注重醫(yī)患共同決策制定，并且鏈接有共同決策輔助資料。例如，如果有人認為藥物治療可以預防既往健康的人患心臟病、卒中或骨質疏松癥，醫(yī)生應該確保與有這種考慮的個人進行交流，共同決策。

更好的交流

循證醫(yī)學教授、牛津大學循證醫(yī)學中心主任Carl Heneghan表示，改善患者與醫(yī)生和護士交流的目的是好的。“然而，對于全科醫(yī)生來說，溝通貫穿培訓的始終，也是診療的核心。因此，我們已經知道許多這類建議有一段時間了。例如，如果沒有其他相關癥狀，影像學檢查對腰痛患者幾乎沒有好處，這項建議我們已經知道20多年了。”但是，他指出，對腰痛患者進行影像學檢查在美國等國家仍然是常見的做法。

Heneghan批評了這種想法——共同決策應以未經嘗試和未經檢測的決策輔助資料為基礎，他認為這與循證醫(yī)療服務不相符。他質問，比如，有多少醫(yī)生和患者會嘗試應用決策輔助資料來決定服用他汀類藥物以減少冠心病和卒中的風險？該材料長達23頁，另附15頁指南。他說：“在推薦使用決策輔助資料之前，必須將其置于循證醫(yī)學的背景下進行檢驗?！?/p>

英國皇家醫(yī)學院學術委員會要求其下屬學院提出“5種檢查、治療或手術方式，其效果存疑，需要與患者進行仔細討論”。

吸引患者參與

一部分挑戰(zhàn)是將信息傳遞給醫(yī)生和患者。在美國，理智選擇運動與消費推薦組織的消費者報告合作，資金充裕。但是，在美國一項關于600位醫(yī)生的隨機調查卻發(fā)現，只有五分之一的人聽說過這項運動7。公眾意識還沒有評估。相較之下，英國的這項運動資金相對十分有限，全部由皇家醫(yī)學院資助。英國理智選擇運動沒有制定計劃評估該運動對社會意識的影響。

在加拿大，理智選擇運動獲得了加拿大衛(wèi)生部的支持。加拿大多倫多大學醫(yī)學教授Wendy Levinson，同時也是加拿大理智選擇運動主席，她說，“我們已經對加拿大醫(yī)生進行了調查，大多數人都認識到了這項運動，而且超過40%的人表示他們每天都在臨床實踐中使用該運動相關的資料。”

當醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)暫時還沒有經濟激勵措施限制醫(yī)生活動時，英國的這項運動能否會產生很大影響力還有待觀察。正如Aseem Malhotra及其同事所說，在英國推出理智選擇時：“全科醫(yī)療的壓力增大，以至于較少關注與患者開放討論治療選擇，而是更多關注滿足質量和結果框架（Quality and Outcomes Framework）的要求，同時遵循本地區(qū)試運行的決定8。

皇家全科醫(yī)師學院過度診斷學組主席Margaret McCartney對更多人認識到過度診斷表示歡迎?！叭欢J為有一個‘不要做的事情’清單就可以解決我們正在處理的系統(tǒng)性問題，這太天真了。例如，不適當的治療指南用于患者人群，而這一人群從指南中推薦意見獲益的概率低，或者因全科醫(yī)療缺乏資金支持，從而破壞了醫(yī)療照護的連續(xù)性”。

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