重硅油填充治療老年視網膜脫離病人的療效觀察

硅油自20世紀60年代以來就被用作玻璃體腔填充物。此后大量報道硅油作為玻璃體腔填充劑在手術中廣泛應用。但是,硅油填充術后要求視網膜脫離病人采取頭低俯臥體位,老年復雜視網膜脫離病人很難做到。重硅油作為一類新型玻璃體手術充填物,可使病人術后的舒適性及耐受性提高[1]。現對我科2011年1月至2016年1月收治的76例(76眼)老年復雜視網膜脫離病人應用重硅油與普通硅油作為玻璃體充填物進行分組觀察,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2016年1月我科經眼部B超及眼底檢查確診的復雜視網膜脫離老年病人76例(76眼)作為研究對象。隨機分成治療組38例,對照組38例,年齡60～85歲,平均(67.45±4.64)歲。治療組中男20例,女18例;對照組中男21例,女17例。76例病人中,復發性視網膜脫離7例,高度近視視網膜脫離25例,嚴重增殖期糖尿病視網膜病變8例,外傷導致復雜視網膜脫離5例,陳舊性視網膜脫離4例,其余23例為孔源性視網膜脫離合并白內障。術前最佳矯正視力:眼前光感10例,眼前手動-眼前指數32例,0.01～0.1病人34例。

1.2 手術方法 病人術前均用生理鹽水沖洗術眼結膜囊,常規消毒鋪巾。手術在局部或全身麻醉下進行，實施標準的三通道睫狀體扁平部玻璃體切除術,若眼內有異物或硅油,術中同時取出。伴晶狀體渾濁病人,聯合行超聲乳化白內障摘除及人工晶狀體植入術。術中剝離視網膜前膜,對視網膜下增生膜根據情況行視網膜切開取出,重水壓平視網膜,眼內光凝和(或)眼外冷凍封閉視網膜裂孔,無晶狀體眼在下方6點處做周邊虹膜切除,經氣/液交換及油/氣交換,治療組玻璃體腔填充重硅油(Densiron-68),對照組玻璃體腔填充普通硅油FCI(S5.7570)至指測正常眼壓。重硅油及普通硅油充填術后3～18個月取出,在導光纖維照明下利用負壓吸出重硅油和普通硅油,以及殘留的乳化硅油珠。硅油取出術前和術中發現視網膜再次脫離者,進行必要的視網膜前、視網膜下增生膜剝離和視網膜切開或切除,氣液交換或重水填充壓平視網膜,眼內光凝或冷凝,根據眼內情況及病人身體承受能力填充惰性氣體、普通硅油。所有手術均為本眼科中心從事視網膜玻璃體手術10年以上同一位醫師完成。

1.3 術后隨訪 術后常規抗炎抗感染及對癥處理,術后3個月內治療組病人采取仰臥位,對照組病人采取頭低俯臥位。定期觀察視力,眼壓,視網膜情況。其中治療組1例病人發生復發性視網膜脫離后因經濟原因失訪。以問卷調查的方式獲得病人術后30 d內舒適度指標。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計學軟件進行統計分析。計數資料采用百分表示,組間比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后視網膜復位情況 術后1周2組視網膜復位率均為100%。治療組重硅油取出術前及術后發現視網膜脫離4例(10.52%),均在取油手術過程中進行視網膜剝膜復位,采用眼內激光光凝等修復手段,并再次行普通硅油填充。2例視網膜復位良好取出硅油,1例因前部增生性玻璃體視網膜病變,形成硅油依賴眼,1例因經濟原因失訪。對照組硅油取出術前及術后發現視網膜脫離7例(18.42%),均在取油手術過程中進行視網膜剝膜復位,采用眼內激光光凝等修復手段,并再次行普通硅油填充。5例視網膜復位良好取出硅油,2例因前部增生性玻璃體視網膜病變,形成硅油依賴眼。2組把網膜復位率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 末次隨訪最佳矯正視力 治療組病人眼前光感3例,眼前手動-眼前指數10例,0.01～0.05病人10例,0.06～0.10病人8例,0.10～0.30病人7例;隨訪的37例病人中,24例(64.86%)術后視力較術前提高,8例視力無提高,5例較術前下降。對照組病人眼前光感4例,眼前手動-眼前指數14例,0.01～0.05病人11例,0.06～0.10病人6例,0.10～0.30病人3例。隨訪的38例病人中,20例(52.63%)術后視力較術前提高,13例視力無提高,4例較術前下降。2組視力矯正情況差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 并發癥

2.3.1 高眼壓:治療組術后隨訪有6例病人出現眼壓增高至25～35 mmHg,經全身及局部藥物治療后均恢復正常。其中2例因眼壓增高未及時就診,雖最終控制眼壓,但視神經萎縮導致術后視力較術前降低。對照組術后隨訪有10例病人出現眼壓增高至25～35 mmHg,經全身及局部藥物治療后均恢復正常。其中1例因眼壓增高未及時就診,雖最終控制眼壓,但視神經萎縮導致術后視力較術前降低。2組高眼壓發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3.2 硅油乳化:術后3～18個月內,治療組病人均出現不同程度重硅油乳化,乳化率為100.00%。對照組8例病人出現不同程度硅油乳化,乳化率為21.05%，2組比較差異有統計學意義。

2.3.3 其他并發癥:治療組術后6例病人出現前部增生性玻璃體視網膜病變,1例病人出現角膜變性,經局部刮除變性灶及局部點藥角膜變性控制。對照組術后8例病人出現前部增生性玻璃體視網膜病變,2例病人出現角膜變性,經局部刮除變性灶及局部點藥角膜變性控制。2組并發癥比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 術后生活質量 治療組病人采取平臥位,除6例高眼壓病人出現眼部酸脹、疼痛不適外,病人均未訴特殊不適。對照組病人采取頭低俯臥位,除10例高眼壓病人出現眼部酸脹、疼痛不適外,34例病人出現面部水腫、34例出現肩頸疼痛、18例出現手肘皮膚破損、32例出現腰酸腿麻、28例出現失眠等不適。2組術后生活質量差異具有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

重硅油是由普通硅油和部分氟化烷烴結合在一起后,形成的均勻溶液。目前市售重硅油主要有兩類,分別為Oxane HD(Bausch & Lomb, Rochester, NY)及Densiron-68(FLUORON GmbH, Neu-Ulm, Germany)。本科選用的Densiron-68,其組成為30.5% F6H8,69.5% SO 5000[2]。硅油是上方視網膜裂孔引起視網膜脫離的良好的眼內填充劑。但由于普通硅油密度低于水,對視網膜后極部或下方視網膜裂孔未發揮有效的填充作用[3]。在房水環境下,由于炎癥因子及細胞增生促進下方增殖性玻璃體視網膜病變的形成[4-5],易造成手術失敗。而重硅油密度高于水,對視網膜后極部裂孔及下方視網膜裂孔造成視網膜脫離的病人,重硅油的填充有效地提高了手術成功率。

以往有研究報道,復雜視網膜脫離術后填充重硅油的取油時間為3～6個月[6]。然而國外也有研究報道,重硅油術后取油時間可長達26個月[7]。本研究的病人術前視網膜脫離情況嚴重,因此取油時間延長為3～18個月。

本研究中治療組有4例病人為嚴重增殖期糖尿病視網膜病變伴下方裂孔牽拉性視網膜脫離,注入重硅油,合理控制血糖及全身情況,病情穩定,視網膜解剖復位良好,3例病人順利取出硅油，未出現眼部嚴重并發癥。由于本研究病人術前病情均十分嚴重,術后視力并不理想。但是大多數病人同術前相比,仍有不同程度的視力提高。

本研究病人術后30 d舒適度調查可見,治療組病人術后出現面部水腫、肩頸疼痛、手肘皮膚破損、腰酸腿麻、失眠等情況明顯少于對照組,提示老年性復雜視網膜脫離病人術后填充重硅油的病人舒適度明顯優于普通硅油填充的病人。這是因為本研究治療組與對照組皆為老年病人,術后的舒適度明顯影響病人對體位要求的依從性。

重硅油術后較為多見的并發癥包括白內障、硅油乳化、眼內壓升高、炎癥反應等[8]。術后重硅油乳化一般早于普通硅油。本項研究中,38例重硅油填充術后均有不同程度硅油乳化。同其他研究結果類似[2,9],本研究中治療組6位病人出現眼內壓增高的情況。盡管之前報道稱注入重硅油后,病人高眼壓發生率較高,另一項將普通硅油與重硅油比較的研究表明，兩者在白內障、高眼壓、炎癥反應、硅油乳化等方面并無顯著差異[10]。盡管如此,仍需注入重硅油以避免嚴重增生性玻璃體視網膜病變、低眼壓,眼球萎縮等嚴重后果形成。新的眼內填充物和改進硅油制作技術可能改善此類并發癥的發生[11]。此外,手術醫師需警惕眼球萎縮、缺血性視神經病變而導致的視力下降。

綜上所述,對于老年性視網膜脫離病人,尤其是年齡大合并全身情況差的復雜視網膜脫離及下方孔源性視網膜脫離病人而言,重硅油是有效的眼內填充物。術后大部分病人生活質量及舒適度高于普通硅油填充病人,視力較術前不同程度提高,獲得良好的視網膜解剖復位,在硅油乳化較輕的情況下,可以在眼內保留一年以上的時間以獲得滿意的術后效果。

[1] Ornek N, Apan T, Ogurel R, et al. Comparison of the antimicrobial effect of heavy silicone oil and conventional silicone oil against endophthalmitis-causing agents[J]. Indian J Ophthalmol, 2014, 62(4):388-391.

[2] Ozdek S, Yuksel N, Gurelik G, et al. High-density silicone oil as an intraocular tamponade in complex retinal detachments[J]. Can J Ophthalmol, 2011, 46(1):51-55.

[3] Joussen AM, Kirchhof B, Schrage N, et al. Heavy silicone oil versus standard silicone oil as vitreous tamponade in inferior PVR (HSO Study): design issues and implications[J]. Acta OphthalmolScand, 2007, 85(6):623-630.

[4] Han L, Cairns JD, Campbell WG, et al. Use of silicone oil in the treatment of complicated retinal detachment:Results from 1981 to 1994[J]. Aust N Z J Ophthalmol, 1998, 26(4):299-304.

[5] Scholda C, Egger S, Lakits A, et al. Retinal detachment after silicone oil removal[J]. Acta Ophthalmol Scand, 2000, 78(2):182-186.

[6] Sandner D, Engelmann K. First experiences with high-density silicone oil (Densiron) as an intraocular tamponade in complex retinal detachment[J]. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol, 2006, 244(5):609-619.

[7] Prazeres J, Magalhaes O Jr, Lucatto LF, et al. Heavy silicone oil as a long-term endotamponade agent for complicated retinal detachments[J]. Biomed Res Int, 2014, 2014:136031.

[8] Duan A, She H, Qi Y.Complications after heavy silicone oil tamponade in complicated retinal detachment[J]. Retina,2011, 31(3):547-552.

[9] Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Belting C, et al. A pilot study on the use of silicone oil-RMN3 as heavier-than-water endotamponade agent[J]. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol,2005, 243(11):1153-1157.

[10] Kocak I, Koc H. Comparison of Densiron 68 and 1 000 cSt silicone oil in the management of rhegmatogenous retinal detachment with inferior breaks[J]. Int J Ophthalmol, 2013, 6(1):81-84.

[11] Sandner D, Herbrig E, Engelmann K. High-density silicone oil (Densiron) as a primary intraocular tamponade:12-month follow up[J]. Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol, 2007, 245(8):1097-1105.