腦血管支架置入術后皮下注射低分子肝素不同方式研究現狀

支架置入術應用于治療腦血管病在臨床取得很好的療效,接受支架置入術的病人需終身抗凝。抗血小板治療就是通過各種途徑阻止血小板黏附、聚集,從而預防血栓發生和發展、減少缺血性卒中事件發生。目前臨床在抗凝治療的決策上一是遵循分層用藥原則,二是考慮個體化的原則,針對支架置入術的病人短期內推薦氯吡格雷+阿司匹林。在此基礎上,聯合低劑量的低分子肝素(low molecular weight heparin,LMWH)注射防止血栓再度形成[1],必要時采取靜脈注射抗血小板藥物,例如替羅非班。盡管LMWH與普通肝素相比具有皮下注射吸收好、生物利用度高等優勢,但由于藥物本身的抗凝作用,在臨床應用中發現使用該藥物極易引起注射部位皮下出血、疼痛,甚至是皮下血腫。文獻報道LMWH皮下出血發生率為20.6%～88.9%[2-3],出血面積最高可達8 cm×10 cm[4]。有研究指出注射部位、注射方法、注射時間、注射后按壓與否等因素均可影響皮下出血等并發癥的發生[5]。本文對國內外腦血管支架植入術后皮下注射LMWH的不同方式的研究進行綜述,為臨床實踐提供更加科學可靠的依據。

1 注射部位的選擇

腹部應作為皮下注射LMWH的首選部位[6],但是關于臍周選擇范圍觀點略有不同。多數護理人員采用臍周上下5 cm、左右10 cm的范圍(臍周1 cm除外)進行注射[7-8]。針對體型肥胖病人,國內有研究者對注射部位做了更細致的研究。朱敏等[9]在臨床注射時發現,讓病人取仰臥屈膝位,選取腹壁外緣連線的外1/3處上下5 cm 注射可減少皮下出血。吳懷英等[10]提出腹壁臍周左右兩側注射優于上下兩側。兩者理論依據是,上述注射部位更容易提捏腹壁皮膚形成皺褶,使毛細血管松弛彎曲,不易受到破壞。規律輪換注射部位,兩次注射點相距2 cm以上是目前關于LMWH皮下注射方法研究的共識。開月梅等[8]、惠艷等[11]采用“十”字線劃分區域法,病人臍部為中點,將腹部分成4 個象限,順時針方向輪換,保證每個注射部位每48 h注射1 次。金歌等[12]提出“表盤式輪換注射法”,將腹部分為12個象限, 周一至周日每日規律輪換注射部位。常規腦血管支架術后需連續注射LMWH 3 d,每12 h注射1次,共計6次。筆者認為兩種方式均可以降低注射后局部濃度,“十”字法使用于短期連續注射LMWH的病人,若該病人長期注射,需建立治療卡,后者則適用于連續多次注射LMWH的病人,不用標記注射日期和時間,減少了護士操作時間。

2 注射方法的實施

傳統的皮下注射方法是注射針頭與皮膚呈30°～40°斜面向上進針。臨床中發現采用此法注射LMWH極易引起皮下出血,為減輕這一不良反應,眾多研究者提出了垂直皺褶法[13-14]:注射時用左手拇指和食指以5～6 cm范圍捏起腹壁皮膚成一皺褶,右手持針在皺褶頂部以90°角垂直進針,進針深度視皮下脂肪厚度而異。有學者提出,在皮皺最高點垂直進針,相對于傳統皮下注射可以減少對血管的刺激,并使捏起部位皮下間隙增大,易于藥液吸收,減輕出血的發生[13]。狄紅月等[15]進行的Meta分析結果顯示,垂直進針法可減少皮下出血的發生,減輕疼痛反應。Avsar等[16]提出注射時針頭如果與皮膚不垂直,內外穿刺點位置不同,僅按壓針眼處,有發生皮下淤血或血腫的可能。另外,陶淑敏等[17]提到病人屈膝平臥,使腹肌松弛,有利于捏起腹壁皮膚,較平臥位方便操作。筆者認為注射時須遵從兩個條件:一是垂直進針,二是保證順利捏起皮膚形成皺褶。

3 排氣技巧

目前使用的LMWH多為預灌針劑,針頭直接與注射器相連,在預灌針劑的設計中針筒內留有0.1 ml的空氣。大多研究者推薦留置氣泡技術[18-19],即注射前針頭向下,把空氣彈至藥液上方,注射時不要排氣,注射結束后0.1 ml的空氣正好填充于針管乳頭及針頭內,促使皮下止血。張華[19]將102例病人隨機分為試驗組和對照組,試驗組不排氣(預灌針劑內留有0.1 ml的氣體),對照組排盡空氣,結果顯示,留置氣泡技術明顯降低局部淤血的發生(χ2=220.85,P<0.05)。

4 藥物推注時間

在LMWH注射過程中,不同推注時間對皮下出血發生率及出血面積有影響,但是關于推注LMWH的推注時間是多少可以最大限度降低不良反應并沒有明確規定。筆者發現藥物推注時間確定主要有以下2種方法,方法A:推注時間10 s;方法B:推注時間30 s。李艷玲等[20]對國內外有關LMWH皮下注射時間的12篇研究進行Meta分析,提示注射30 s可減少皮下出血的發生。Potter等[21]提到,肝素推注結束停留一段時間再拔針可降低皮下出血的發生率。可能是由于針頭阻塞了刺破的毛細血管,防止藥物滲入針刺處血管及避免了血液滲出,從而減少了皮下出血的發生。因此筆者認為,在更可靠的證據出現之前,應緩慢注射,推注結束后延遲拔針,但是在臨床操作中延長推注時間時,應當注意病人局部保暖,并做好告知工作。

5 按壓方式

關于注射完畢后是否需要按壓,以及按壓時間、方式,國內研究者們也持有各自的觀點。

5.1 無需按壓 金歌等[22]認為注射完畢后,無需按壓,應避免人為因素造成創傷,引起血管壁破裂出血。林琳等[23]提出了提捏止血法:即左手拇指、食指提起腹壁皮膚形成一凸起皺褶,針頭垂直進入,注射過程中左手始終保持這一皺褶,回抽無回血,注入藥液,拔針,繼續保持注射部位皮膚皺褶2 min。此方法一是對局部損傷的小血管起直接壓迫作用并促進其止血,二是有效防止注射后藥物沿注射孔道反流,達到減少皮下出血的效果。也有研究建議注射完畢僅使用干棉簽輕輕覆蓋注射部位即可,不必繼續保持捏起的皮褶,局部不施加任何外力[24]。

5.2 拔針后按壓 國外LMWH皮下注射流程提到拔針后應輕輕按壓片刻,但未明確具體的按壓時間和按壓力度。研究證實,皮下出血面積與壓迫時間有關[25-26]。關于按壓時間,國內大部分文獻報道選擇壓迫時間3 min、5 min、10 min。李紅俊等[28]研究發現壓迫時間自3 min增加至5 min,可有效地減少出血面積,而再繼續增加按壓時間,自5 min增加至10 min,出血面積未再繼續減少。關于按壓力度,文獻提出壓迫使皮膚下陷1 cm,避免揉搓和壓迫力度過大,可使皮下出血的發生率大大減少[4]。關于按壓工具,臨床工作中,大部分均是選取棉簽作為按壓工具[27]。但是,也有研究者認為選用3個手指用棉球用力按壓3 min,可以有效降低皮下出血發生率[28]。棉簽輕壓針眼,面積小容易移位導致按壓位置不準確。關于按壓方法,傳統按壓方法是棉簽方向垂直進針方向。崔永玲等[27]采用棉簽平行于進針方向按壓,即將棉簽平行于穿刺針方向將皮膚與皮下針眼同時按壓2～3 min,結果顯示平行進針方向按壓較垂直進針方向可以降低皮下出血發生率。其認為平行進針方向按壓就可以將皮膚與皮下穿刺點同時按壓,保證了按壓部位準確。

針對腦血管支架置入術病人,多為中老年群體,且術后需進行氯吡格雷+阿司匹林聯合治療,血液不易凝固,綜合考慮各個研究中按壓時間、方式對皮下出血的影響,筆者認為注射后應按壓5 min,對于凝血功能不好的病人,可根據自身情況增加按壓時間。

6 其他相關護理

6.1 局部熱敷 陳妃娟[29]設計自身左右對照試驗,結論推薦注射前用50 ℃毛巾熱敷3 min,可以減少皮下出血和疼痛。但是,如果病人發生了皮下出血和瘀斑,48 h內不建議熱敷,因為會增加炎癥反應,加重出血。

6.2 局部冷敷 也有研究者推薦冷敷,注射前冷敷可以減少皮下出血發生的次數及出血面積,減少疼痛[30]。Kuzu等[31]指出冰敷對于減輕皮下出血沒有明顯統計學差異,但是可以明顯降低注射時的疼痛感。

6.3 注射前按摩 注射前按摩注射部位,可減少疼痛及皮下出血,可能原因是熱敷和按摩可加快局部血液循環,減低局部藥物濃度[32]。

7 小結

隨著LMWH在腦血管支架置入術后應用趨于常規化,使用過程中造成的皮下出血和疼痛等不良反應也受到護理人員關注。筆者縱觀國內外研究結果,從注射部位、注射方法、排氣方法、推注藥物時間、按壓方式等多個方面進行闡述。目前,國內外公認選用臍周上下5 cm、左右10 cm范圍,采取垂直褶皺法,不排氣并且規律性輪換注射部位。注射時間在30 s左右,延遲拔針,也是眾多研究者的共識。但是關于按壓時間國內大多推薦5 min,注射完畢用棉簽按壓,下陷1 cm,避免揉搓。同時筆者發現對于皮下出血的評判標準尚無明確分類,尚需大樣本的研究提供評判依據。注射LMWH后皮下出血情況是否與腦血管支架置入術中使用肝素劑量有關,以及是否在不同病人群體中存在個體差異,都有待進一步研究。因此,提示臨床護理人員,不可依據單一研究結果進行操作,需要充分結合病人自身情況,選擇最佳途徑進行皮下注射,保證LMWH的安全使用,同時降低皮下出血等不良反應發生率。

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