王玉林主任運用五藤湯治療尿毒癥周圍神經病變經驗介紹

王葉+李正勝+周玉華

摘要：介紹王玉林主任運用補血通絡法治療尿毒癥周圍神經病變的臨床經驗。王老分析了本病的病名淵源、病因病機，確立了補血通絡的治療大法，并以此自創了五藤湯作為基礎方治療尿毒癥周圍神經病變。

關鍵詞：尿毒癥周圍神經病變；王玉林；五藤湯；名醫經驗

中圖分類號：R249文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0006-03

王玉林，國家第五批老中醫藥專家學術繼承人指導老師。王老善于辨證，精于用藥，治療方法多樣化，擅長發揮中醫綜合療法的優勢，采用內外合治、針藥并施、 食藥配合、身心同治等方法治療疾病，臨床每獲良效。從醫48年來，對尿毒癥并發癥的治療積累了豐富的經驗，并自創五藤湯治療，良效頗多。筆者有幸從師，頗受教誨。現將王玉林主任診治尿毒癥周圍神經病變的經驗介紹如下。

1中西醫病名認識

尿毒癥周圍神經病變，是尿毒癥及長期維持性透析患者的常見并發癥，在尿毒癥患者中發病率60%[1]，多為對稱性的四肢遠端感覺與運動神經受損，是一種以四肢遠端，尤其下肢的疼痛麻木無力以及感覺減退為主要表現的多發性周圍神經病變[2]，包括外周神經病變和自主神經病變。外周神經病變特別是伴糖尿病和（或）血管疾病的患者常存在神經病變，以遠端、對稱、涉及感覺和感覺神經病變為特點[3]，見于70%的透析患者中，其中30%呈中等或嚴重程度手掌、足底的感覺異常，遠端肢體的燒灼感以及不安腿綜合征是主要臨床表現[4-5]。此外常常存在肌肉的無力和萎縮，隨著神經病變的進展，神經纖維受到嚴重損害可以出現感覺和運動傳導速度的減慢，甚至由于運動功能的丟失造成癱瘓。自主神經病變患者常常出現一些自主神經系統的異常。包括出汗的異常，壓力感受器功能受損、Valsalva試驗異常、直立性低血壓以及心動過緩性低血壓。尿毒癥周圍神經病變屬現代醫學病名，其根據病因病理而命名，祖國醫學文獻中沒有這一病名，但古代醫家根據本病的發病特點及臨床表現，可將其納入“脈痹、血痹”范疇。王教授認為“脈痹”是以正氣不足、六淫雜至、侵襲血脈，而致血液凝滯、脈道痹阻、皮膚不仁、皮色暗黑或蒼白、脈搏微弱或無脈為主要特征的一組疾病。“脈痹”一名，始見于《黃帝內經》，此后《金匱要略》等醫籍中有“血痹”的記載，血氣痹阻與經脈痹阻相關，故血痹與脈痹類同。

2中西醫病因病機認識

西醫學認為尿毒癥性周圍神經病變的發病機制可能與某些大、中、小分子物質神經毒素在體內蓄積，水、電解質、酸堿平衡失調等有關，致使發生腦內血循環障礙、腦及周圍神經代謝紊亂、生物膜上Na+-K+-ATP酶和Ca2+泵異常，從而引起尿毒癥性周圍神經病變，且常不能完全為腎臟替代療法所糾正[6]。本病病情遷延日久，屬虛實夾雜之證。患者早期，多因外感邪氣，內傷情志，飲食勞倦，酒色無度等致氣滯血瘀，痰飲濁毒為主，后期則以氣血虧虛，腎脾肝虛為主，。臟腑病位涉及腎脾肝。病機是腎脾肝虛，氣血虧虛，氣機升降失常，氣滯血瘀，痰飲濁毒，痹阻經脈遂道，絡氣不和，形成脈痹。經脈痹阻，絡氣不和形成脈痹是本病病機關鍵。

3治療方法

當前西醫在治療尿毒癥周圍神經病變方面還沒有確定有效的療法，除營養神經、補充維生素、改善營養、糾正貧血等措施外，血液灌流、血液過濾、血液透析對尿毒癥周圍神經病變可能存在一定效果[7]，中醫在治療本病中具有一定的優勢，王教授認為治療本病當以補血通絡為根本原則，處方以自擬五藤湯加減，藥選雞血藤、銀花藤、絡石藤、鉤藤、雞矢藤。雞血藤味苦、微甘，性溫，歸肝、腎經，色赤入血，質潤行散，具有活血疏經、養血調經的功效，《本草綱目拾遺》：其藤最活血，暖腰膝，已風痰。藤膠壯筋骨，山酸痛，和酒服……治老人氣血虛弱，手足麻木癱瘓等癥；男子虛損，不能生育及遺精白濁……婦人經血不調，赤白帶下，婦人乾血勞及子宮虛冷不受胎。《飲片新叁》：去瘀血，生新血，流利經脈。治暑痧，風血痹證。雞血藤的化學成分研究表明其主含多種異黃酮、二氫黃酮、查耳酮、擬雌內酯類、三萜類和甾醇等成分[8-11]，現代藥理研究報道其具有造血祖細胞增殖、抗腫瘤、鎮靜、催眠等作用[12-13]；銀花藤又名忍冬藤，性味甘、寒，歸肺、胃經，具有清熱解毒、疏風通絡的功效，《本草綱目》中說忍冬藤能治“一切風濕氣及諸腫毒、疥癬、楊梅、諸惡瘡，散熱解毒”，稱其既是“治風除脹解痢逐尸”之良藥，又為“消腫散毒、治瘡之良劑”。現代醫學研究證明，忍冬藤對于鏈球菌、葡萄球菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌等，都有較強的抗菌作用，對治療流行性感冒和炎癥均有一定療效；絡石藤味辛、苦，性平，歸心、肝、脾經，能散瘀走五臟六腑，《要藥分劑》：絡石之功，專于舒筋活絡。凡病人筋脈拘攣，不易伸屈者，服之無不獲效，不可忽之也。絡石藤中化學成分主要為木脂素及黃酮類、三萜類、甾體類化合物，有抗氧化、抗炎、抗疲勞等藥理活性，還可以與其他中藥配伍治療多種疾病；鉤藤性味甘涼，入肝、心經，《本草征要》：疏經除眩，下氣寬中。《本草述》：治中風癱瘓，口眼歪斜，及一切手足走注疼痛，肢節攣急。又治遠年痛風癱瘓，筋脈拘急作痛不已者。鉤藤對心血管系統、中樞神經系統和血液系統等均具有比較廣泛的藥理活性，其對中樞神經系統的藥理作用主要表現為鎮靜、抗癲癇、抗驚厥和對神經元的保護等，其中對神經元的保護作用與多種神經遞質相關，具有多種作用機制，已被國內外越來越多的醫藥工作者所重視[14]；雞矢藤味甘、酸，性平，歸心、肝、脾、腎經，具有祛風利濕、止痛解毒、消食化積和活血消腫之功能，臨床用于風濕筋骨痛，跌打損傷等外傷性疼痛、肝膽及胃腸絞痛，消化不良、小兒疳積、支氣管炎和放射引起的白血球減少癥，雞矢藤內含有大量的環烯醚萜苷類成分，且具有多種藥理活性[15]。現代臨床藥理研究表明雞矢藤的抗炎、鎮痛、抗癌及降尿酸療效顯著。銀花藤、絡石藤、雞矢藤、鉤藤四藥共湊活血通絡之功，雞血藤在活血通絡的基礎上又有補血之效，五藥相合共達補血通絡，祛瘀生新，清熱解毒，疏風利濕，解筋脈攣急，除風癱麻木，手腳不仁。endprint

4典型病例

患者何某，女，52 歲，2016年6月3日初診。維持性血液透析2年，肢體麻木6月。患者納入標準：（1）病例符合《中華內科雜志》編輯部座談會確定的尿毒癥診斷標準。（2）符合尿毒癥并發周圍神經病變的診斷標準[16]。癥見：雙下肢、雙眼瞼浮腫，納呆，脘腹脹滿，腰酸，口黏不渴，頭暈乏力，肢體麻木、攣急，皮膚瘙癢，夜寐較差，舌淡紫，苔白，脈沉細。實驗室檢查：尿蛋白+，尿潛血+，血尿素氮29.1 mmol/L，肌酐782 μmol/L，腎小球濾過率5.2 mL/min。診斷：尿毒癥 維持性血液透析并周圍神經病變。治療以五藤湯加減，雞血藤30 g，銀花藤30 g，絡石藤30 g，鉤藤30 g，雞矢藤30 g，黨參15 g，白術10 g，茯苓30 g。每日1 劑，水煎分早晚兩次溫服，4天后復查。2016年6月7日二診：訴四肢麻木有所減輕，皮膚瘙癢癥狀好轉，無惡心欲嘔，舌淡，苔白膩，脈細。守方加山藥30 g，山萸肉30 g，繼服 5劑。2016年6月12日三診：患者未見明顯四肢麻木及皮膚瘙癢，無惡心欲嘔，舌淡，苔白膩，脈細。守方加當歸10 g，阿膠10 g。按：本案以四肢麻木及皮膚瘙癢為主癥，先治在通絡的基礎上著重補血，故加之雞血藤加強補血之功效；二診四肢麻木及皮膚瘙癢癥狀均減輕，則在通絡的基礎上著重健脾，加用山藥及山萸肉以加強健脾之功；三診諸證多消，則在前方基礎上加強補血，以達到補血活絡之功效。參考文獻：

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（收稿日期：2017-10-27）endprint