腦梗死患者的眼科表現分析

楊云荔

【摘要】 目的 通過分析首診于眼科的腦梗死患者的臨床表現、眼科體征、視野缺損形態、電子計算機體層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查結果， 減少腦梗死患者的漏診、誤診。方法 32例首診于眼科， 后經CT檢查確診為腦梗死且臨床資料比較完整患者作為研究對象， 回顧患者臨床表現， 眼科體征、視野及CT、MRI檢查結果， 分析其發病機制。結果 32例患者經過檢查發現， 雙眼右側同向偏盲10例， 診斷為左枕葉腦梗死， CT表現為左枕葉低密度灶。雙眼左側同向偏盲9例， 診斷為右顳頂腦梗死， CT表現為右顳頂區低密度灶。雙眼左側同向偏盲7例， 診斷為右顳葉腦梗死， CT表現為右顳葉深部低密度灶。雙眼右側同向偏盲6例， 診斷為左顳葉腦梗死， CT表現為左內囊及顳葉軟化灶。結論 腦梗死患者可首先出現眼征， 眼科醫師應注意眼部體征的檢查及視野檢查， 結合顱腦影像學檢查， 減少腦梗死患者的漏診、誤診。

【關鍵詞】 腦梗死；視路；視野

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.03.039

腦梗死是由于腦供血障礙致腦組織缺血， 缺氧引起的腦軟化。腦梗死范圍小， 起病緩慢時， 可不伴有偏癱或偏身感覺障礙， 患者常以視覺障礙首診于眼科。CT作為神經科常用的檢查， 有一定的局限性， 早期CT檢查有助于同輕度腦出血鑒別， 但對微小病灶不易發現。如腦血栓形成、腦梗死、腔隙性腦梗死， 特別是腔隙性腦梗死， 甚至已形成了軟化灶， 在CT和MRI的照片上均難發現， 容易造成漏診或誤診。本文回顧腦梗死表現的眼征及CT檢查結果， 分析其發生機制， 以減少腦梗死患者漏診或誤診。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2012年7月～2017年7月首診于眼科后經CT檢查確診為腦梗死且臨床資料比較完整的患者32例作為研究對象。患者中男18例， 女14例；年齡49～73歲， 平均年齡63.8歲；視力下降26例， 視野缺損18例， 復視6例， 上瞼下垂3例。

1. 2 方法 所有患者進行眼科常規檢查， 包括視力、裂隙燈和眼底檢查、全自動電腦視野檢查、CT檢查、MRI檢查。

2 結果

32例患者經過檢查發現， 雙眼右側同向偏盲10例， 診斷為左枕葉腦梗死， CT表現為左枕葉低密度灶。雙眼左側同向偏盲9例， 診斷為右顳頂腦梗死， CT表現為右顳頂區低密度灶。雙眼左側同向偏盲7例， 診斷為右顳葉腦梗死， CT表現為右顳葉深部低密度灶。雙眼右側同向偏盲6例， 診斷為左顳葉腦梗死， CT表現為左內囊及顳葉軟化灶。

3 討論

十二對顱神經中， 視神經、動眼神經、滑車神經、外展神經與視覺傳入或眼球運動直接相關， 腦血管病是常見病， 不乏各種眼部損害。腦血管疾病的眼部損害分為：①視覺傳入系統損害：臨床表現為視力下降、視野缺損等， 為視神經通路受損；②眼球運動障礙：上瞼下垂、復視等， 為動眼神經或外展神經通路受損（滑車神經單獨受累少見）[1-6]。具體分析如下。

3. 1 視力下降 視神經通路包括視交叉前 （眼段） 和視交叉及以上（顱內段）。眼段的血供主要來自于頸內動脈的眼動脈及其分支。視網膜內5層結構由視網膜中央動脈供血， 視網膜外5層結構和脈絡膜由睫狀后短動脈供血。視神經從視盤起至視交叉前腳， 按期部位劃分為：眼內段、眶內段、管內段、顱內段4部分。眼內段視神經的血液供應來自于視網膜動脈分支和睫狀后短動脈分支。眶內段視神經的血液供應主要來自眼動脈的分支和視網膜中央動脈的分支。管內段于眼動脈伴行并由其供血。顱內段由頸內動脈和眼動脈供血。視交叉以后， 視路由額葉底部通過頂葉及顳葉到達枕葉的視覺中樞。視交叉的血液供應主要來自大腦前動脈和前交通動脈發出的細小分支。大腦前動脈的分支主要供給視交叉的前上方， 前交通動脈發出的分支供給視交叉前中部。眼動脈的顱內段發出分支， 供給視交叉的前外側部。視交叉的中段和后下方， 有來自頸內動脈、大腦后動脈和后交通動脈的分支供血。視束的前端接收頸內動脈等5組動脈供血， 不易受損。而視束后端僅由脈絡叢前動脈供血。因此， 頸內動脈硬化導致的脈絡叢前動脈梗塞， 可影響視束后端的傳導功能。外側膝狀體的供血為多來源， 因此即使有一處來源的供血障礙， 對其功能影響并不大。視放射：視放射前部由頸內動脈的分支前脈絡分支供應， 后部由大腦中動脈和大腦后動脈供應， 外側由大腦中動脈分支稱為外側紋狀動脈供應。視皮質：由大腦后動脈發出的后顳動脈、距狀動脈和頂枕動脈三支動脈供養。大腦后動脈皮層支與大腦中動脈和大腦前動脈的皮層支之間， 有豐富的吻合支， 故當大腦后動脈受累阻塞不完全時， 臨床可不出現明顯癥狀。任一部分視神經纖維供血障礙均可出現視力下降。

3. 2 視野缺損 CT作為神經科常用的檢查， 有一定的局限性， 早期CT檢查有助于同輕度腦出血鑒別， 但對微小病灶不易發現。如腦血栓形成、腦梗死、腔隙性腦梗死， 發病早期在CT和MRI的照片上有時很難發現。確診多在發病后24～48 h

能發現變化。視野改變甚至出現在CT之前。視交叉前的病變一般為單眼視野缺損。雙眼顳側半視野缺損、叫雙顳側偏盲， 為視交叉正中部受損的重要體征之一。但因視覺神經纖維在視交叉內排列異常復雜， 視交叉在蝶鞍上方的位置又不恒定， 視交叉受壓迫部位也經常變化， 從而所出現的視野缺損也不完全一致， 如視束起始處視交叉受累， 可出現同向偏盲， 即兩眼同側半視野缺損如視交叉前部受累， 往往因病變偏向一側多些， 形成一眼全盲， 另眼顳側偏盲。偏盲型視野是視路病變的特征， 同側偏盲為視交叉以上的病變， 雙眼同向性偏盲提示病變在腦內段視路， 且發生部位越接近視皮質， 則偏盲范圍越對稱。乳頭黃斑束終止于枕葉的后極， 而后極部同時接受大腦中動脈和大腦后動脈的血供， 不易受損害。在臨床中， 黃斑回避可作為確診枕部病變的一個較為特異的體征[7]。endprint

3. 3 眼球運動障礙 眼球運動由動眼神經、滑車神經、外展神經共同支配， 滑車神經單獨受累少見。腦梗死可引起核性、核間性及核下性眼肌麻痹。動眼神經核位于中腦， 外展神經核及副外展神經核位于橋腦， 因此腦干梗死可引起核性眼肌麻痹或核間性眼肌麻痹。眼運動神經核病變常累及鄰近結構， 如外展神經核損害常累及面神經；動眼神經亞核多而分散， 病變早期僅累及部分核團使部分眼肌受累或眼外肌與縮瞳肌損害分離， 也可累及雙側， 常見于腦干血管病。核間性眼肌麻痹又稱內側縱束綜合征， 因病變位于連接動眼神經內直肌核與外展神經核之間的內側縱束而得名， 是內側縱束受損引起的眼球水平同向運動麻痹， 常見于腦血管病。動眼神經及外展神經顱內段通路上發生病變可引起核下性眼肌麻痹[8-10]。

總之， 腦梗死患者可首先出現眼征， 合并高血壓、動脈硬化的老年人， 出現視力下降、視物遮擋感、眼球運動障礙等， 眼科醫師要重視， 分析患者哪根神經受損， 然后根據視野檢查及顱腦影像學檢查， 并請神經科醫生會診， 減少腦梗死患者的漏診率。

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[收稿日期：2017-09-21]endprint