姜麗娟教授運用更年Ⅰ號治療絕經前后諸證經驗舉隅

梁迪+熊曼玲+羅婧

摘要：姜麗娟教授為全國第四批名老中醫藥專家婦科張良英繼承人及全國第三批優秀中醫臨床人才，創“和暢”思想，并將“和暢”思想廣泛運用于婦科臨床實踐中，該指導思想在絕經前后諸證的防治中具有指導意義。姜麗娟教授認為“臟腑不和”是發病的主因，主要責之于肝脾腎三臟，故在治療中以調理肝脾，補益脾腎為主。主要講述了姜麗娟教授防治絕經前后諸證的診療思路與治療原則、治療方法。

關鍵詞：絕經前后諸證；“和暢”思想；更年Ⅰ號

中圖分類號：R249文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2018）01-0031-02

1絕經前后諸證

絕經前后諸證（climacteric sysdrome）指婦女在絕經前后，出現烘然而熱，煩躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，頭暈目眩，耳鳴心悸，腰背酸痛，手足心熱，或伴有月經紊亂等與絕經有關的癥狀，成為“經斷前后諸證”。又稱“絕經前后諸證”[1]。《上古·天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭地道不通，故形壞而無子也”。本病的發生與絕經前后的生理特點有密切關系。女子七七之年，腎氣漸衰，天癸漸竭，沖任二脈逐漸虧虛，月經逐漸紊亂直至絕經，這是女性經歷的正常的生理過程。但是由于先天稟賦、體質、或是后天飲食、情志、環境等因素的影響，一部分女性可能出現月經失調，如月經后期，月經量少或淋漓不盡，或是月經先后不定期等月經紊亂的情況，或伴有其它心、肝、脾不足的證候，如心悸、頭暈、頭痛、失眠、健忘、少寐、煩躁易怒，多夢，自汗、盜汗、腰膝酸軟等。

2姜麗娟教授之“和暢”思想

導師姜麗娟教授師承全國第四批名老中醫張良英教授，是全國第三批優秀中醫臨床人才，先后跟隨孫光榮教授、張震教授、羅頌平教授等內科、婦科名醫名家學習，研讀中醫四大經典，并且對其有自己獨特的感悟與見解，在臨床診療中能把中醫經典與現代研究結合起來，善于思考與總結。綜中醫經典及各名家學術思想形成自己的學術體系。據《金匱要略》“五臟元真通暢，人即安和”思想，認為“五臟元真通暢，人即安和”是健康觀、疾病觀、防病觀、治病觀的體現。認為通暢五臟元真是雜病治療的關鍵。《金匱要略》云：“治病貴通。”《素問》：“主不明則十二官危，使道閉塞不通形乃大傷。”這些文獻記載都說明了“和暢”之重要性。導師師承國醫大師孫光榮教授“中和思想”結合張震教授“疏調氣機法”，創“和暢”思想，導師將“和暢”思想與“整體觀念”、“辨證論治”及“治未病”思想融會貫通運用于婦科疾病的防治，常常取得良好的臨床療效。

3“和暢”思想與絕經前后諸證

對于絕經前后諸證的患者，導師主張以“和暢”思想為主導，從肝脾腎論治，導師認為本病之所以發生就是因為“臟腑不和”。隨著近年來生活環境的變化和現代職業女性壓力日益加劇，近年來本病的發病率逐漸上升。在這一特殊時期，機體陰陽平衡失調，臟腑不和是本病發生的關鍵。臟腑不和主要責之于肝脾腎[2]。腎主發育和生殖，腎藏精，精化氣，腎精所化之氣為腎氣，腎精足則腎氣充，腎精虧則腎氣衰。天癸是腎精及腎氣充盈到一定程度產生的一種精微物質，具有促進人體生殖器官的發育成熟和維持人體生殖機能的作用。在腎氣—天癸—沖任—胞宮軸這一月經產生的機制中，腎氣化生天癸為主導；天癸是元陰的物質，表現出化生月經的動力作用；沖任受督帶的調節和約束，受臟腑氣血的資助，在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，血海按時滿盈，滿溢于胞宮，化為經血，使月經按期來潮。女子七七之年，腎氣漸衰，腎精不足，腎氣不能化生天癸，任脈虛，太沖脈衰少，以致天癸漸竭。在臟腑中，脾統血，為氣血生化之源，后天之本；肝藏血，主疏泄，肝氣的疏泄作用能促進血液的運行和輸布代謝，促進脾胃運化，調暢情志，肝氣的疏泄功能正常則氣機調暢，氣血和調，心情舒暢，情志活動正常，肝失疏泄則抑郁，肝郁化火則煩躁易怒，亢奮激動。肝的疏泄功能的正常與否還關系到男子排精和女子排卵行經故有“女子以肝為先天”之說。在這一時期，天癸漸竭，腎氣不充，腎精不足，水不涵木，肝主疏泄，肝氣郁結或郁而化火，而致肝腎陰虛證。絕經前后諸證常表現為月經不調，或先期，或后期，或淋漓不盡等。繼而出現烘熱汗出、腰膝酸軟、心悸、胸悶、頭暈、頭痛、煩躁易怒、噯氣太息等癥狀。近現代研究表明[3]，正常圍絕經期女性體質以陰虛體質為主，平和質其次；但在圍絕經期綜合征的患者里以肝郁體質為主，其次為肝郁夾陰虛體質，第3為陰虛體質。說明在治療圍絕經期綜合征的患者是應充分考慮疏調肝氣。在臨床上導師姜麗娟教授運用“和暢”思想治療該病，導師認為本病患者以肝郁、腎虛為主，其治療原則以補腎調肝為主，臨床辨證選用更年1號加減。更年Ⅰ號組成：太子參15 g，熟地黃15 g，當歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤15 g，炙鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g。方中太子參益氣養陰；白芍、麥冬、制鱉甲清熱滋陰；白術、當歸健脾益氣；熟地、女貞子、山茱萸、澤瀉、制首烏、桑椹補腎益精；甘草調和諸藥。該方的組成與運用體現了導師的“和暢”思想中的“臟腑和”、“氣血和”、“志意和”。

4醫案舉隅

4.1病案1劉某，女，51歲，已婚已產。月經周期周期紊亂1年余，陰道流血量多1月已止。

初診：（2017年5月7日）月經：7～30/23-50-66 d，量多（30片衛生巾/經期），經色黯，血塊（+），痛經（+），乳脹（+），腰酸（+）。末次月經：2017年3月28日—2017年4月28日。白帶：量多，有異味，無陰癢。1-0-1-1（已上環）。2017年5月4日B超：（1）子宮體增大，肌壁回聲不均；（2）子宮內膜稍厚，1.1 cm；（3）宮頸體積增大，考慮宮頸腺囊腫；（4）宮體水平右側旁囊性回聲區。現病史：自覺胸悶氣短、口干、口苦，欲飲水，頭暈乏力，潮熱、汗出、煩躁易怒，納可，眠差，大便調，小便頻。舌質紅，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：絕經前后諸證（肝腎陰虛證）西醫診斷：圍絕經期綜合征治法：益精填髓，益氣養陰。方藥：太子參30 g，熟地黃15 g，當歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤30 g，制鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g，浮小麥30 g，芡實15 g，仙鶴草30 g，茯苓15 g，柴胡15 g，丹皮15 g，山藥15 g，枸杞子15 g。4劑（800 mL溫水煎服，每劑2 d，每天2次，飯后溫服）。endprint

二診：（5月14日）。患者訴服藥后感胸悶氣短、乏力、潮熱、盜汗明顯改善。末次月經：5月12日至今未凈。舌質淡，苔薄白，脈細。中醫診斷：崩漏（腎虛證）。治法：溫腎健脾，益氣固沖。方藥：止崩方（黨參15 g 、白術15 g，熟地15 g，炙升麻10 g，炙黃芪30 g，炒菟絲子15 g，炒續斷15 g，阿膠15 g，旱蓮草15 g，海螵蛸15 g，芡實15 g，赤石脂15 g，山茱萸15 g，貫眾15 g，甘草5 g）加山藥15 g，柴胡10 g，桑葚子15 g，女貞子15 g，5劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

三診：（5月28日）。患者訴服藥后經量明顯減少，經色鮮紅，行經7 d。舌質紅，苔少，脈細。胸悶氣短、乏力明顯改善。方藥：太子參30 g，熟地黃15 g，當歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤15 g，制鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g，浮小麥30 g，芡實15 g，仙鶴草30 g，夜交藤30 g，茯苓15 g，柴胡15 g，丹皮15 g，山藥15 g，枸杞子15 g，3劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

按：患者歷經妊娠、流產，及數十年的經血虧耗，且年過七七，腎之氣血陰陽不足，腎陰不足，虛火內擾，水不涵木，致肝火旺盛、肝陽上亢的狀態，而致潮熱、盜汗、煩躁易怒、口干口苦等。導師選用更年一號加減，方中太子參益氣養陰；白芍、麥冬、制鱉甲、丹皮、枸杞子清熱滋陰；仙鶴草止血補虛；浮小麥、芡實固表止汗；白術、當歸、茯苓、山藥健脾益氣；熟地、女貞子、山茱萸、澤瀉、制首烏、桑椹補腎益精；甘草調和諸藥。上方中主要以清熱滋陰，健脾疏肝為主，還加入健脾的藥物，脾為后天之本，脾運化水谷精微可以充養先天腎之精。二診時患者正值經期，且有崩漏病史，故導師用止崩方益腎固沖治其標。

4.2病案2王某，女，55歲，已婚已產，潮熱、盜汗5年余，伴腰膝酸軟、乏力1年。

初診：（2017年6月21日）患者絕經3年。既往月經5-7/30-32 d，經量多，20片衛生巾，經色紅，血塊（+），痛經（+），腰酸（+++），乳房脹痛（-）。白帶：量少，無異味及外陰瘙癢。2-0-1-2（上環）既往：“子宮肌瘤切除術”；患者訴近1年來腰膝酸軟、乏力、頭暈明顯，伴潮熱、五心煩熱、盜汗，面色萎黃，食欲不佳，眠差，多夢，常感恐懼，大便稀，小便可。舌質紅，苔白，脈細。中醫診斷：絕經前后諸證（脾腎兩虛）治法：健脾益氣，資腎益陰。方藥：太子參15 g，熟地黃15 g，當歸15 g，女貞子15 g，山茱萸10 g，白芍15 g，麥冬15 g，首烏藤15 g，炙鱉甲15 g，制首烏15 g，甘草5 g，浮小麥30 g，芡實15 g，丹皮15 g，生黃芪30 g，陳皮15 g，澤蘭15 g，山楂15 g，山藥30 g。3劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

二診：（2017年6月28日）患者訴服藥后潮熱、汗出減少，仍感腰膝酸軟、乏力、頭暈。上方加菟絲子15 g，杜仲10 g，川續斷10 g，天麻10 g。4劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

三診：（2017年7月07日）患者訴服藥后潮熱、汗出明顯好轉，腰膝酸軟、乏力、頭暈減輕。守上方。3劑（800 mL溫水煎服，每劑2天，每天2次，飯后溫服）。

按：患者七八之年，腎氣衰，天癸絕，精血不足，不榮頭面官竅，故頭暈；腎精不足，陰火偏亢迫津外則烘熱、汗出；腰為腎府，腎主骨，腎之精血虧少故腰膝酸軟；腎在志為恐，腎氣不足，善驚易恐；脾為后天之本，氣血生化之源，患者平素脾胃虛弱，氣血生化源乏，故見面色萎黃，便稀。導師用更年一號加減健脾益氣，資腎益陰。導師認為絕經前后諸證主要是由肝脾腎三臟陰陽失衡引起，腎陰不足，脾失健運，臟腑不和，故生此病；治以健脾益氣，資腎益陰為主，腎陰得滋，脾氣健運，則氣血足，陰陽平，潮熱退，烘熱消，納眠可，二便調。此謂“臟腑和則百病消”。參考文獻：

[1]馬寶璋，齊聰.中醫婦科學[M].中國中醫藥出版社，2012.

[2]姜麗娟，卜德艷.張良英教授從肝脾腎辨治婦科疾病心法[J].云南中醫學院學報，2009，32（5），49-51.

[3]張滿鳳.圍絕經綜合征的體質類型臨床流調學研究[D].山東中醫藥大學碩士學位論文，2004.（收稿日期：2017-10-19）endprint