改革開放40年藥品采購制度的成就與挑戰

高和榮

【關鍵詞】藥品采購制度 ?藥品集中采購 ?兩票制

【中圖分類號】R197.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?【文獻標識碼】A

【DOI】10.16619/j.cnki.rmltxsqy.2018.21.009

藥品是用來預防、診斷及治療患者疾病的重要物質手段與載體。作為一種關系民眾健康的特殊商品，藥品的生產、流通與使用具有很強的專有性，藥品的選用與銷售充滿著高度的信息不對稱性，患者除了被動地接納或放棄外并沒有其他的博弈措施。這就需要政府在把好藥品生產關、保證藥品質量和用藥安全的同時完善藥品采購制度，有效管制藥品的流通，規范藥品采購各個環節，剝離附著在其中的價格虛高部分，切實解決民眾看病難、看病貴問題。

中國藥品采購制度的變遷

一個國家實行何種藥品采購制度總是與該國的政治經濟體制有關。新中國成立后，政府建立起與計劃經濟體制相適應的藥品采購制度，國家對藥品的生產、流通、銷售與使用等環節實行全面管制，制藥廠按照指令性計劃生產藥品，全國設沈陽、北京、天津、上海、廣州5家一級藥品批發站，每個一級藥品批發站下設若干個二級及三級批發站，所有藥品均按照政府審定的價格進行流通，從而形成縱向藥品采購制度。改革開放以來，隨著社會主義市場經濟體制的建立，原有的統購統銷藥品流通模式逐漸被打破，政府逐步建立起與市場經濟體制相適應的藥品采購制度。

20世紀80～90年代，隨著社會主義市場經濟體制的建立，政府開始探索“多渠道、少環節”的藥品流通體制，制藥廠可以自主選擇將藥品銷售給各級藥品批發企業、醫院或藥店，不必按原有計劃調撥流程銷售藥品，這在一定程度上調動了制藥企業的積極性。與此同時，各地成立了大量藥品生產和批發企業，但由于管控放松導致藥品價格不斷上漲。為此，原國家計委于1996年頒布了《藥品價格管理暫行辦法》，強調政府價格管理部門是藥品價格的主管機關，“國家對藥品實行政府定價和政府指導價相結合”，恢復對藥品價格的管理。1998年底，國家發改委和原衛生部下發《關于完善藥品價格政策改進藥品價格管理的通知》，明確要“重點整頓藥品虛高定價，把政府定價的藥品價格降到實際出廠價格的水平”。1999年底，原國家經貿委出臺了《深化醫藥流通體制改革的指導意見》，要求改革國有大中型醫藥企業，建立起“產權清晰、權責明確、政企分開、管理科學”的現代化企業制度，使企業“真正成為自主經營、自負盈虧、自我發展、自我約束的法人實體和市場主體”。在那個年代，河南省率先采取公開招標的方式選出7家規模較大的藥品企業作為省直醫院定點采購藥品企業，定點藥品企業承諾讓利銷售，以此降低醫院藥品采購價格。隨后，上海、廣東、寧夏等地也嘗試藥品全省統一招標集中采購。這些地方的實踐探索為后來的集中統一采購藥品打下了基礎。

21世紀初，隨著藥品分散采購所暴露出來的問題日益突出，政府在總結各地做法的基礎上推行藥品集中招標采購制度。2000年初，國務院頒布《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，試點藥品集中招標采購，提出規范藥品集中招投標采購的具體辦法。這年7月，原衛生部印發《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》，選擇河南、海南、遼寧等省以及廈門市作為藥品招標試點地區，對縣以上醫療機構藥品集中招標采購試點工作進行規范。

2001年11月，國務院6部委在總結這些試點省市經驗的基礎上出臺了《醫療機構藥品集中招標采購工作規范》，首次對藥品集中采購進行了規范，規定政府行政部門不得包辦代替或直接從事藥品集中招標采購業務活動，藥品集中招標采購以市（地）為最小組織單位，全國各地由此掀起一場藥品集中招標采購改革浪潮。2005年底，國家開始推廣四川省以省為單位的藥品集中采購模式，并于2009年下發《關于進一步規范醫療機構藥品集中采購工作的意見》，要求全面實行以政府為主導、以省（自治區、直轄市）為單位的“網上藥品集中采購”制度，規定集中采購周期原則上一年一次，醫療機構和醫藥企業必須按照藥品購銷合同購銷藥品，不得進行“二次議價”。同年8月，衛生部正式出臺《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，重申“實行省級集中網上公開招標采購”政策，以省為單位的藥品集中采購制度得到了認可與強化。

黨的十八大以來，中央更加重視提高保障和改善民生水平，著力解決部分臨床藥品供應不足問題，國家衛計委等部門于2014年聯合發布了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》，取消低價藥品最高零售限價的做法，改由生產經營者在日常費用標準內自主制定購銷價格、醫院直接掛網采購，而不再集中招標。2015年初，國務院發布《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》，對藥品分類采購、藥款結算、藥品配送、采購平臺建設等進行詳細規范。同年10月，“國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網站”正式上線開通，公布國家藥品價格談判、國家招標定點生產等重要信息，公布藥品集中采購政策，展示藥品集中采購經驗及誠信記錄，努力遏制藥品價格虛高等問題。2016年底，國務院發布《關于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，公立醫療機構藥品采購逐步推行福建的“兩票制”經驗，試圖切實降低藥品采購與零售價格。2017年，國務院辦公廳印發《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》，明確要“落實藥品分類采購政策，提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”，嚴厲打擊“價格欺詐、價格壟斷以及偽造、虛開發票等違法違規行為”。該《意見》要求“加強國家藥品供應保障綜合管理信息平臺和省級藥品集中采購平臺規范化建設，完善藥品采購數據共享機制”，標志著以省級為單位的藥品集中采購制度正式建立起來。

中國藥品采購制度取得的成就

經過40年的改革，我國藥品采購制度經歷了從最初的“全面管制”到后來的“管控放開”以及現在的“集中采購”過程，探索出一條以省級藥品集中采購為統領、以“兩票制”為載體、壓縮藥品流通環節并逐步取消藥品加成的藥品采購之路，體現了黨和政府及社會各界對藥品流通管理規律認識的深化，取得了以下三個方面的成就。

以地方政府為主導解決民眾的用藥需求。這是由于我國各地經濟社會發展水平差異較大，預期壽命不一，常見病和多發病種不盡相同，人們的健康需求、健康期待以及由此形成的用藥偏好有所差別，采取全國統一的藥品集中采購制度、實行全國統一的藥品供應方式、供應品種及供應量不僅重回計劃經濟體制下藥品供給的老路，無法調動藥品生產及流通企業的積極性，而且不能滿足各地患者多樣化的用藥需求。不僅如此，由于醫療保障支出及藥品負擔能力與地方財政支出能力有關，各地財政收入及醫保收入水平不同，如果全國統一集中采購必然會出現有的省份負擔不起醫保藥物特別費用支出，而有的省份特別是保障水平較高的省份則無法滿足用藥需求，尤其那些價格高、見效快的醫保藥物以及純市場化藥物不可能到達患者手中，滿足不了經濟發達省份的患者對健康生活的美好期待。當然，如果各個省份內部特別是各地級市內部再劃分為若干個藥品集中采購單位不僅不能形成規模效應，有些藥品則可能因為用量小而容易流標，而且也不能降低藥品采購價格，徒增許多用藥成本。因此，我們堅持以地方政府為主導實行集中采購，將各類藥物劃分為基本藥物、醫保藥物以及純市場化藥物，由各地根據地方財力實際集中采購不同類型的藥物，在充分調動地方在醫保用藥主動性與積極性的同時，兼顧到各地群眾多樣化的用藥需求，在較短的時間內建成了滿足各地群眾基本需要的藥品采購體系。

以藥品行業有序競爭為手段促進地方藥品企業發展。由于同一種藥品的配方與生產工藝相對較為成熟固定，各地中小企業完全有能力生產、銷售這類藥物，從而帶動地方的就業、增加地方政府的財稅收入。不僅如此，同一種藥品也可以結合各地患者的用藥習慣與用藥偏好生產出不同品質、不同批號及不同價格的類型，實際上也需要以省為單位組織生產與銷售，這不僅為以省為單位組織生產與集中采購藥品制度的執行提供了可能，而且也給地方藥品生產及銷售企業的生存留有了足夠的空間，促進了地方藥業的發展和壯大。反過來，如果完全開放藥品制造和采購市場而不加以適當的規制，極少數大型藥品生產與銷售企業完全可以憑借自身的優勢形成對地方中小企業生存空間的碾壓，使得地方中小企業無立足之地，自然就會誘導整個市場專注于生產和銷售那些利潤空間或市場份額最大的藥品，放棄生產那些利潤空間小或市場份額小的藥品，進而無法滿足患者差異化的用藥需求。所以，藥品省級集中招標采購制度的實施保護了本地中小企業的生存，帶動了本地制藥企業的適度競爭，進而促進企業能夠生產滿足本地民眾需要、又保證利潤增長的藥品。有數據顯示，本世紀初以來，得益于保護地方制藥企業發展的藥品生產銷售政策的實施，我國制藥企業特別是高新技術企業有了很大發展，醫藥行業中高新技術企業數從2009年的18752家增長到2016年的19279家[1]，醫藥工業總產值從1978年的79億元到2008年的1萬億以及2015年的2.87萬億元[2]，2015年底全國持有《藥品經營許可證》的企業466546家。有力地帶動了地方藥品制造與流通企業，進而促進地方經濟的發展。

以藥品流通環節改革為突破口規制藥品購銷秩序。為了改革藥品分散采購所帶來的藥品流通環節過多、藥品價格虛高、廉價藥被停售以及用藥安全得不到有效保證這些難題，2006年廣東省探索實行藥品生產企業發貨給藥品流通企業開一次發票、藥品流通企業將藥品配送到醫療機構后再開一次發票的“兩票制”改革。2010年，福建省率先全面試點“兩票制”。廣東、福建兩省的試點改革得到了國家的肯定，國務院于2013年出臺了《關于推進藥品流通領域改革的若干意見》，要求擴大試點省份，2016年全國24個試點省份全部實行了“兩票制”改革。“兩票制”成為藥品集中采購乃至整個藥品流通改革的重要抓手，進而成為藥品集中采購改革的方向。“兩票制”的實行，可以將原來的“廠家→總代理→區域分銷→連鎖藥店→消費者”五個環節流通模式壓縮為“廠家→連鎖藥店→消費者”三個流通環節，在其他因素不變的前提下流通環節的減少意味著流通成本的降低進而可以抑制藥品價格虛高問題。有關研究報告顯示，以兩票制為抓手的藥品集中采購改革使得藥品零售終端價格普遍下降了3%～6%，平均降幅4.39%[3]。

另外，以“兩票制”為核心的藥品流通環節改革由于減少了中間環節，理論上可以防止過票洗錢，在兼顧患者權益的同時保證制藥企業的利益，確保企業愿意生產和銷售一些廉價的藥品，也不會將這類藥品改為針劑進行生產和銷售，從而緩解患者吃藥貴問題。不僅如此，以“兩票制”為核心的藥品流通環節改革規范了藥品銷售秩序，減少了不法經銷企業利用假藥、次藥低價競爭進而擠壓正規制藥企業生產合格藥品的行為。

中國藥品采購制度存在的不足

應該看到，以“兩票制”為方向的藥品集中采購制度盡管取得了一些成就，但是，現行的藥品集中采購制度仍然存在以下尚未解決的難題。

以“兩票制”為主的藥品集中采購制度并未降低藥品價格。藥品價格虛高是困擾整個醫療衛生改革的難題，它是患者看病貴、吃藥貴的重要誘因，為此，政府進行了數次改革并推廣以“兩票制”為主的藥品集中采購制度。但是，由于相關配套改革跟不上，改革成效不明顯，集中采購后藥品價格并未真正降下來。一方面，兩票制只是一種避免中間流通環節過多引發價格上漲的手段，它并不能控制住藥品起始階段的價格，即使實行了“兩票制”，原來散布在各個流通環節中的成本完全可以轉嫁到藥品初始銷售階段，從而導致藥品的銷售價格居高不下。例如，有數據顯示，某制藥公司生產的成本為2.4元/盒的維生素D滴劑（膠囊型，24粒）銷往“兩票制”省份的最低出廠價為21.2元，而銷往非“兩票制”地區的最低出廠價僅為4.7元，同一品種、同一規格及同一批號的藥品在“第一票”階段就相差16.5元;再如海南某企業生產的注射用胸腺法新（1.6mg，凍干），成本為4.7元，銷往非“兩票制”地區的出廠價為30～34元，而銷往“兩票制”地區的高達97元[4]，銷往“兩票制”省份的藥品出廠價格普遍高于“非兩票制”省份。

另一方面，藥品集中采購制度的實施無法規定出廠價的多少。雖然患者是吃藥的主體與最終決定力量，但醫院及醫生則決定著患者要不要吃藥、吃哪種藥以及吃多少藥，因而醫院的醫生特別是大醫院的醫生決定著藥品的銷售，扼住制藥企業及藥品采購企業的咽喉，如果得不到醫院、醫生的支持，藥品制造及銷售將舉步維艱。在缺乏有效規制醫院及醫生行為的情況下，原來置身于銷售環節的藥品回扣、藥品推廣以及其他公關費用則前移到“第一票”的出廠價里面，因此，無論縮減到幾票，哪怕采取“一票制”也無法解決藥品價格虛高這個難題，藥廠完全可以通過虛高標的、留足利潤空間以確保醫院和醫生使用本企業生產的藥品。因此，指望“兩票制”通過集中采購無論從理論上還是從現實上都不可能真正降低藥品價格，讓利于民難以真正實現。

藥品集中采購利用招標程序的合規掩蓋了其他違規行為。藥品集中招標采購是醫療機構委托政府專門從事藥品集中招標采購部門以招投標形式購進所需藥品，藥品集中采購制度不僅能夠為制藥企業提供公平競爭、陽光透明的操作平臺，而且也可以為醫療機構提供更多的用藥選擇權，努力避免藥品購銷過程中發生的逆向選擇與道德風險，切實減輕患者的藥品費用支出負擔。但是，這一制度只是從程序上規范了采購行為，無法從根本上解決藥品采購中存在的圍標、控標、串標、陪標等違法行為。例如，就圍標來說，藥品招標采購時，一些投標人之間私下相互協商，約定一個價格，然后邀請其他藥品流通企業以高于約定的價格投標從而確保該企業中標，還有的人同時掛靠若干家投標單位投標，形成對該藥品招標的合圍，實際上只是這個人在背后操控藥品的中標價格;就陪標而言，政府藥品招標部門與投標人之間串通一致，將某種藥品的招標信息特別是標底違規傳遞給投標單位，投標單位找好其他參與投標的企業串通哄抬標價以便確保自己的價格成功競標;就控標來看，參與招標的一方可以通過控制資質、控制藥品參數、控制評委以及控制評分規則等方式確保某藥品流通企業中標。在這些情形下，不僅政府招標部門決定不了藥品的招標價格，制藥企業乃至醫院都決定不了藥品的價格，能夠左右藥品銷售價格的就是各投標的藥品流通企業，招標只是將圍標、控標、串標、陪標等非法行為合法化而已，簡單地依靠招標將把藥品采購引向歧途。

無法調動制藥企業生產和研發的積極性。以兩票制為手段的藥品集中招標采購制度的實施并沒有真正降低患者的用藥價格，也不能提升制藥企業的利潤空間，原來需要企業開支的公關費用、客戶維持費用以及醫藥代表費用等位移到招標環節的中標價里，原來由制藥企業派醫藥代表與醫院及醫生接觸位移到制藥企業和流通企業共同派遣，原來由制藥企業給醫院及醫生的回扣等現在也可以由流通企業承擔，原來由制藥企業直接列支的費用現在改為向地方稅務部門購買發票、以間接的方式重復著以往的尋租行為，藥品流通企業掌控藥品的銷售利潤及其利潤分配。在這種情形下，藥品制造企業不需要專注于新藥的研發以及新工藝的采用，只需要想方設法通過采購企業讓自己的藥品為醫院及醫生所接納;制藥企業不需要降低管理成本以應對市場的挑戰，他們只需要將各種成本順移給藥品流通企業;制藥企業不需要嚴把藥品質量關，視藥品質量為生命，只需要維持好流通企業、進而維持好醫院及醫生的利益關系即可將各類不合格藥品流通到患者身上;整個醫療領域不再關注醫院、醫生以及制藥企業的利益，一味地通過招標壓縮制藥企業的利潤空間，通過各種績效考核壓縮醫務人員的基本待遇。由此使得整個藥品生產與流通市場上形成了劣幣驅逐良幣這一難以根治的怪象，制藥企業的積極性難以真正發揮。

中國藥品集中采購制度的改革

深化藥品集中采購制度的全面改革，不是簡單地否定以往藥品集中采購中的兩票制，更不是否定現行的藥品流通制度，而是要把藥品流通置于整個醫療衛生體系中的一個環節，從著眼于保證人民群眾用藥安全、切實降低患者吃藥費用角度去改革現行的藥品集中采購制度所存在的種種問題，找準問題的抓手與核心，明確解決這個問題的關鍵所在，提出深化藥品集中采購制度改革的政策建議，促進藥品集中采購制度進而整個藥品流通制度的持續發展。

深化制藥企業經營改革。制藥企業是藥品采購制度順利實施的總開關，也是解決患者吃藥貴這一難題的源頭，只有在源頭上控制好生產成本及出廠價格才有可能降低藥品銷售價格。為此，一方面，將散布在全國各地生產醫保目錄藥物的企業整合為幾家特大型國有企業，每一種藥物由2～3家集中生產，避免同一類型、相同療效的藥品數十家重復生產引發種種惡性競爭行為。另一方面，將這類制藥企業非營利化，按照非營利性要求規范這類制藥企業的生產與銷售，核準各種醫保目錄藥物的成本價，規定這類藥品銷售給流通企業、即藥品集中采購企業的出廠價（第一票）為成本價的130%，這里的30%部分用于員工薪酬、設備更新、企業維持、設備折舊等方面的支出，超出部分的收入上繳財政，從而減少制藥企業逐利的沖動，在一定程度上減少了藥品質量不過關的風險。另外，為了鼓勵企業研發新藥，再追加藥品生產總值的10%投入到企業研發中去，以5年為一個周期考核研發效果，連續兩個周期沒有新產品的則減少研發資金的提取。不僅如此，對于常用醫療器械企業也應該采取類似的辦法加以整合和非營利化改革。

加強藥品采購領域改革。作為藥品流通領域的藥品采購是連結制藥企業與醫療機構的中間環節，藥品價格的虛高很大程度上都是由于流通環節所致，只有在堅持“兩票制”基礎上深化藥品流通環節的改革，才有可能堵住藥價虛高問題。一方面，將藥品流通企業非營利化，按照非營利性企業的標準和要求規制藥品流通企業，規定藥品經過流通企業采購后到醫療機構的“第二票”價格不得超過出廠價（第一票）價格的30%，以便于藥品流通企業的經營管理，年審后超出部分的利潤一律上交財政。另一方面，要嚴格規范藥品及醫療器械類的生產經營及流通企業的各種票據，特別是到稅務部門臨時購買的發票項目與內容要真實，一經查實按照涉嫌偷稅或洗錢論處，并倒追地方稅務部門的責任，從而堵住涉案單位特別是醫藥代表用買來的發票洗白各種不當開支這個漏洞。在此基礎上逐步規范其他行業的票據開具行為。同時繼續執行取消藥品加成。通過深化以“兩票制”為主、轉變藥品生產經營與流通企業性質的改革，努力避免過票洗錢問題的再度發生，確保藥品價格大幅度下降。

切實調動醫務人員積極性。深化以“兩票制”為主的藥品生產、集中采購以及藥品銷售改革，確實能夠破除以藥養醫這個難題，但是卻無法調動醫生的積極性。醫務人員靠藥為生不僅與藥品采購政策不規范有關，更與醫務人員的薪酬偏低有關，他們的收入沒有與醫務人員的專業投入、職業特質相對等。按照國際慣例，醫務人員工資一般為社會平均工資的3～5倍，甚至6～8倍，而我國只有一般社會崗位平均工資的1.3倍左右[5]，遠低于國際平均水平，這與他們的教育投入以及工作投入不相一致。不僅如此，他們的收入與他們服務患者的人數無關，而更多地與他們開出的藥品數量及總價相關。在這種情形下，醫務人員傾向于接受藥商的回扣，至少愿意開大處方特別是藥價高以及回扣高的處方，由此致使患者吃不起藥的問題長期懸而未決。為此，要完善醫務人員的薪酬制度，將醫務人員的工資根據其職稱或級別提高到當地同等職稱或級別的機關事業單位人員工資的3倍，以達到國際平均水平的下線，保證他們完全可以不通過回扣這個非法手段就可以獲得穩定而令人尊敬的收入，從而提高醫務人員服務患者的積極性，讓他們主動拒絕回扣。另外，嚴格法規制度，建立行業禁入制度，嚴禁醫務人員接受賄賂及回扣，受賄及接受回扣根據情節可按犯罪處理，將那些吃回扣、收受賄賂的醫務人員列入“黑名單”，視其情節嚴重程度進行不同懲戒，直至終生禁止其從事醫療相關行業的職業，使醫務人員不敢接受賄賂及回扣，這樣也會大幅度降低藥品的流通成本，促進藥品采購制度的健康可持續發展。

注釋

[1]http：//data.stats.gov.cn/search.htm？s=醫療儀器。

[2]《2017年中國醫藥行業發展概況分析》，中國產業信息網，2017年3月20日，http：//www.chyxx.com/industry/201703/504995.html。

[3]中國醫藥物資協會：《2012中國省級藥店聯盟發展狀況藍皮書》，2013年1月。

[4]《財政部戳穿福建“兩票制”能降藥價的謊言》，https：//www.sohu.com/a/201441974_464384。

[5]魏子檸：《建立符合公立醫院特點的醫務人員薪酬制度——對福建省三明市公立醫院年薪制的調研與思考》，《中國研究型醫院》，2016年第3期，第27～30頁。

責 編/楊昀赟