老年急性心肌梗死的診斷與治療進(jìn)展

急性心肌梗死(AMI)作為老年人的常見(jiàn)疾病,也是冠心病致死致殘的主要原因,發(fā)病率正逐年上升。早期診斷及規(guī)范診治以提高老年急性冠脈綜合征(ACS)病人的救治成功率、改善生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率,是我國(guó)老齡化社會(huì)所面臨的長(zhǎng)期挑戰(zhàn)。本文將對(duì)老年AMI病人的診斷與治療作一綜述。

1 臨床特征

吸煙、年齡、肥胖、家族史、高血脂、高血壓、糖尿病是老年人AMI的危險(xiǎn)因素。老年AMI具有高發(fā)病率和死亡率。徐偉仙等[1]對(duì)10年間2590例AMI病人資料分析后發(fā)現(xiàn):病人的平均發(fā)病年齡由1995年的61.7歲增加到2004年的65.3歲,且60歲以上老年病人在AMI的構(gòu)成比由64.3%增至69.6%。2003～2007年北京市AMI人群死亡分布特征顯示，AMI病死率隨年齡增加而增加,65歲以上老年病人病死率呈對(duì)數(shù)增長(zhǎng)[2]。

不同于年輕病人,老年ACS病人僅20%～40%有典型胸痛癥狀, 心電圖常常不典型,冠脈病變復(fù)雜。而不典型癥狀常表現(xiàn)為胸悶、惡心、嘔吐、上腹痛、咽痛、頭暈、乏力等,或以心律失常、休克、心力衰竭為首發(fā)癥狀,這可能與心臟自主神經(jīng)退行性病變、交感神經(jīng)痛覺(jué)纖維退行性病變、疼痛閾值增高有關(guān)。許恩施等[3]對(duì)280例AMI病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,老年組發(fā)病時(shí)有胸痛者占30.2%,無(wú)胸痛者高達(dá)69.8%。此外,老年人心電圖常表現(xiàn)為隱匿性、多樣性、復(fù)雜性,出現(xiàn)ST段抬高、病理性Q波的人很少,冠脈病變以多支病變?yōu)橹?。一?xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，≥70歲組ST段下移的AMI病人明顯多于<70歲組(43.8%比11.6%,P<0.05),且冠脈病變以多支病變多見(jiàn)[4]。因此,對(duì)有高危因素的老年人出現(xiàn)上述不典型癥狀時(shí)應(yīng)該警惕AMI的發(fā)生,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖以及心肌酶的變化。心電圖ST-T變化或動(dòng)態(tài)演變是診斷ACS的方便且常規(guī)手段,有很高的診斷特異性和準(zhǔn)確性。反映心肌損傷或壞死的肌鈣蛋白異常升高是最終確診ACS的依據(jù),需在發(fā)病后24 h內(nèi)多次(至少3次)復(fù)查。對(duì)所有疑診為ACS的老年病人,均應(yīng)密切觀察病情變化,一旦確診為ACS,立即給予規(guī)范抗心肌缺血治療。

2 治療

2.1 介入治療 王岳松等[5]研究了207例行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人,結(jié)果顯示老年組(年齡>65歲)與對(duì)照組(年齡<65歲)PCI的安全性等效(93.3%比96.1%)。2014年ACCF/AHA NSTEACS指南[6]也提到老年非ST段抬高型ACS(NSTEACS)病人接受PCI治療獲益等于甚至大于年輕病人。PCI是老年ACS病人再灌注治療的首選,且介入治療無(wú)年齡限制。但老年介入治療圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加,高齡老年病人風(fēng)險(xiǎn)更高。國(guó)家心血管網(wǎng)協(xié)會(huì)研究發(fā)現(xiàn):高齡老年并發(fā)癥較非高齡病人增加2～4倍,其可能與高齡老年病人更多合并心功能不全、腎功能不全、糖尿病等有關(guān)。故老年病人特別是高齡老年病人PCI術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),做好術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)防范措施準(zhǔn)備，如使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)循環(huán)支持等,盡量把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

2.2 溶栓治療 Berger等[7]回顧性分析了37 983例老年(年齡>65歲)AMI病人資料,發(fā)現(xiàn)未溶栓者30 d和1年死亡率分別為20.6%和36.9%,而溶栓者分別為13.5%和19.5%,二者均有顯著下降。另一項(xiàng)研究分析了296例年齡>75歲的STEMI 病人,結(jié)果顯示未溶栓治療和溶栓治療病人30 d不良心血管發(fā)生率分別為31.4%和27.7%[8]。溶栓治療的療效肯定,但其風(fēng)險(xiǎn)主要是嚴(yán)重出血,尤其是顱內(nèi)出血(ICH),且發(fā)生率隨年齡增加而增高。一項(xiàng)包含了11項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析顯示:老年人STEMI溶栓治療30～35 d的ICH風(fēng)險(xiǎn)比年輕人增加(1.4%比0.5%),且高齡病人溶栓出血風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。但是,溶栓治療時(shí)出血增加的因素如高血壓、糖尿病、陳舊性腦梗死、低體質(zhì)量等更多見(jiàn)于高齡病人,因此,高齡病人溶栓出血增加并非單純因?yàn)槟挲g,而可能是多種因素綜合的結(jié)果,對(duì)于高齡病人溶栓出血評(píng)估,仍需大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

2.3 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG) 2011年ACCF/AHA指南[10]指出ACS病人行CABG指征為:左主干嚴(yán)重狹窄(直徑狹窄≥50%);3支大的冠脈嚴(yán)重狹窄(直徑狹窄≥70%),累及或未累及前降支近段;前降支近段病變加另一支大的冠脈病變。其手術(shù)方式有常規(guī)體外循環(huán)CABG、非體外循環(huán)CABG、微創(chuàng)直視CABG、機(jī)器人CABG等。目前,歐美國(guó)家就CABG安全性已有較為完善的數(shù)據(jù)系統(tǒng),而我國(guó)在這方面也有一些研究。張榮媛等[11]]研究發(fā)現(xiàn),老年ACS病人CABG治療總體結(jié)果滿意,非體外循環(huán)CABG亦是一種安全有效的方法。武云濤等[12]研究發(fā)現(xiàn),老年多支冠狀動(dòng)脈病變病人行CABG遠(yuǎn)期心絞痛復(fù)發(fā)率、再次血運(yùn)重建率低于PCI。因此當(dāng)老年或高齡ACS病人伴多支病變,可以考慮急診CABG治療。

2.4 抗血小板治療 阿司匹林聯(lián)合P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)的雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)是治療ACS的基礎(chǔ)治療。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，阿司匹林聯(lián)合DAPT能夠顯著降低病人死亡、再梗死、卒中風(fēng)險(xiǎn)[13]。老年ACS病人和所有ACS病人一樣,無(wú)論是否行PCI,無(wú)禁忌證情況下均應(yīng)采用阿司匹林聯(lián)合DAPT?？寡“逯委煹耐瑫r(shí)也不同程度增加了出血的風(fēng)險(xiǎn),有出血高危因素的老年病人使用抗血小板藥物需謹(jǐn)慎評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)、選擇合適的藥物、仔細(xì)調(diào)整劑量。目前有多種出血評(píng)分系統(tǒng), PRECISE-DAPT評(píng)分是一種新型評(píng)分系統(tǒng),可預(yù)測(cè)PCI術(shù)后院外12個(gè)出血風(fēng)險(xiǎn),并指導(dǎo)醫(yī)師確定DAPT 療程,分值≥25分為高出血風(fēng)險(xiǎn),建議短期DAPT(3～6個(gè)月),分值<25分建議標(biāo)準(zhǔn)或長(zhǎng)期(12～24個(gè)月)DAPT。DAPT評(píng)分用于預(yù)測(cè)PCI術(shù)后12～30個(gè)月的出血/缺血風(fēng)險(xiǎn),識(shí)別PCI術(shù)后長(zhǎng)期抗栓可能獲益的人群,以及是否需要延長(zhǎng)DAPT療程。2017年海峽倆岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會(huì)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定的《75歲以上老年抗栓治療中國(guó)專家共識(shí)》[14]推薦:(1)ACS接受PCI如出血風(fēng)險(xiǎn)較高,推薦應(yīng)用氯吡格雷而非普拉格雷或者替格瑞洛,≥75歲接受溶栓病人不推薦氯吡格雷負(fù)荷。(2)≥75歲ACS病人,無(wú)禁忌證(活動(dòng)性出血、既往ICH)的情況下可以使用替格瑞洛,在心動(dòng)過(guò)緩事件風(fēng)險(xiǎn)較高病人中,如患有病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)暈厥但未植入起搏器病人,及有哮喘、慢性阻塞性肺疾病需謹(jǐn)慎。

2.5 抗凝治療 在抗血小板基礎(chǔ)上行抗凝治療是ACS病人抗血栓治療的核心?？鼓齽┲饕ǜ嗡豙普通]肝素(UFH)、低分子量肝素(LMWH)、戊糖肝素〗和比伐盧定等。UFH不經(jīng)腎臟代謝,是內(nèi)生肌酐清除率(CCr)<30 mL/min病人的合理選擇;但需通過(guò)抗凝血酶Ⅲ起作用,抗凝效果不穩(wěn)定,出血并發(fā)癥多,對(duì)老年病人欠安全。LMWH抗凝效果穩(wěn)定,無(wú)需監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT),出血并發(fā)癥少,對(duì)老年ACS病人更安全；但需減量,又主要通過(guò)腎臟清除,須根據(jù)腎功能調(diào)整用藥劑量。SYNERGY研究發(fā)現(xiàn)，各年齡組LMWH效果不劣于UFH,但其可增加75歲以上老年病人出血風(fēng)險(xiǎn),如果根據(jù)年齡和腎功調(diào)整LMWH劑量,則LMWH較UFH獲益增加,出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)差異[15]。2017年《75歲以上老年抗栓治療專家共識(shí)》[14]推薦:(1)>75歲或嚴(yán)重腎功能不全的病人,UFH可作為口服抗凝藥物的替代或橋接選擇,(2)LMWH方面,以依諾肝素為例,>75歲病人不需要負(fù)荷劑量,維持劑量由1 mg/kg減為0.75 mg/kg,接受溶栓治療者必須遵守該原則,如果僅是PCI術(shù)中接受靜脈注射則不需調(diào)整劑量。磺達(dá)肝癸鈉是一種人工合成的間接Fxa抑制劑,磺達(dá)肝癸鈉只用于不能直接PCI治療者,且禁用于急診PCI和嚴(yán)重腎功能不全的病人(CCr<20 mL/min)。OASIS-6研究[16]發(fā)現(xiàn),STEMI未行PCI治療的病人,磺達(dá)肝癸鈉可降低死亡率和再梗發(fā)生率,然而在直接PCI病人中,增加了手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),且與UFH相比未能減少死亡率與再梗發(fā)生率。比伐盧定是凝血酶(Ⅱa)直接抑制劑,療效明確穩(wěn)定,出血并發(fā)癥少,對(duì)高齡老年出血高危病人更安全。HORIZONS-AMI[17]試驗(yàn)對(duì)接受PCI的STEMI病人分別給予比伐盧定和肝素+GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑治療,隨訪3年結(jié)果顯示:比伐盧定組較肝素+GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑組死亡率降低2.2%,全因死亡率降低1.8%,嚴(yán)重出血率降低3.6%。REPLACE-2研究[18]顯示,在>75歲老年病人中,比伐盧定較普通肝素+GPI可更有效且減少出血發(fā)生率。綜上所述,比伐盧定較肝素+GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑在減少出血率方面更安全,尤其年齡>75歲高危病人。其他相關(guān)研究也得出類似結(jié)論,并建議老年ACS病人急診或擇期PCI出血高危者,應(yīng)首選比伐盧定[19]。

2.6 改善心肌缺血治療β受體阻滯劑可以通過(guò)減慢心率、減少心肌耗氧、降低體循環(huán)動(dòng)脈壓來(lái)延長(zhǎng)舒張期，增加心肌灌注而減少再缺血事件、心力衰竭、心律失常的發(fā)生，降低病死率，對(duì)幾乎所有ACS病人均有使用指征,老年病人也不例外。研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用美托洛爾能有效改善老年AMI病人臨床癥狀,減少心律失常、死亡等不良事件的發(fā)生,改善病人預(yù)后[20]。無(wú)禁忌的老年ACS病人應(yīng)24 h內(nèi)開(kāi)始使用β受體阻滯劑,常規(guī)口服從低劑量開(kāi)始,逐漸加量,但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓及心率變化,并慎用或禁用于合并房室傳導(dǎo)阻滯和急性失代償性心衰者。Meta分析表明，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARBs)不僅可以降低AMI病死率,而且可防止晚期左室重塑導(dǎo)致的心功能不全[21]。無(wú)禁忌病人也應(yīng)24 h內(nèi)開(kāi)始使用ACEI類藥物,從小劑量開(kāi)始增加到可耐受劑量長(zhǎng)期維持。ACEI因咳嗽等不良反應(yīng)而不能耐受者,可使用ARBs替代,用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓、血鉀及血肌酐的變化。

2.7 調(diào)脂治療 他汀類藥物具有抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定斑塊、改善內(nèi)皮功能等多種作用,已成為抗動(dòng)脈粥樣硬化基石類藥物。老年人臨床試驗(yàn)和老年亞組結(jié)果顯示,他汀類藥物能明顯降低老年ACS患病率、病死率。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示:他汀類藥物使老年冠心病病人總體死亡率下降22%,非致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低34%,血運(yùn)重建減少30%[22]]。2015年《血脂異常老年人使用他汀類藥物中國(guó)專家共識(shí)》[23]建議在使用他汀類藥物之前,應(yīng)認(rèn)真評(píng)估老年人危險(xiǎn)因素,權(quán)衡他汀類藥物獲益/風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)個(gè)體特點(diǎn)確定老年人他汀類藥物治療的目標(biāo)、種類、劑量,該共識(shí)推薦:老年ACS病人降脂目標(biāo)為使原有的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低50%或低于1.8 mmol/L。該共識(shí)還建議應(yīng)使用中、小劑量他汀類藥物,避免盲目應(yīng)用大劑量他汀類藥物導(dǎo)致不良反應(yīng),多數(shù)老年病人使用中小劑量他汀類藥物即可使血脂達(dá)標(biāo)。除了治療強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,避免盲目使用大劑量他汀類藥物、用藥期間定期監(jiān)測(cè)肝功能和肌酶,老年病人還應(yīng)注意藥物之間的相互作用。

3 小結(jié)

綜上所述,老年AMI病人具有高發(fā)病率及高病死率,病死率高可能與老年病人癥狀不典型、診斷不及時(shí)、梗死面積大、較少接受再灌注治療、合并癥多以及缺乏規(guī)范治療措施有關(guān)。早期診斷、規(guī)范診治能顯著提高老年ACS病人的救治成功率、降低死亡率、改善預(yù)后。老年人心肌梗死癥狀及心電圖不典型造成了臨床診斷困難,故應(yīng)特別注意老年AMI不典型特點(diǎn),對(duì)所有疑診為ACS的老年病人,均應(yīng)在12～24 h內(nèi)密切觀察病情變化,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖以及心肌酶,一旦確診應(yīng)立即給予規(guī)范抗心肌缺血治療。老年ACS病人出血及死亡風(fēng)險(xiǎn)常常較年輕病人更高,老年人應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn),在行PCI或CABG治療時(shí),做好圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)防范措施,用藥方面謹(jǐn)慎選擇藥物種類、使用最小有效劑量、采用盡可能最短療程。掌握老年ACS病人臨床特征，做到早期診斷、規(guī)范治療。