原發性腸型肺腺癌1例報告

1 病例介紹

病人,男,78歲,因“體檢發現左下肺占位2年余”入院。病人2015年6月1日體檢發現左下肺結節,定期隨訪;2017年12月13日在外院查胸部CT示:左下肺占位,較2015年6月1日病灶增大,并于2018年1月12日在我院行CT引導下經皮肺穿刺活檢術,穿刺病理示:(左下肺)非小細胞肺癌,浸潤性腺癌伴腸形態學特征。2018年1月30日病人在江蘇省腫瘤醫院全麻下行“(左下)胸腔鏡下肺葉切除術及淋巴結清掃術”,術后恢復良好;手術病理示:左下肺緊鄰胸膜見2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm腫塊,結節性腺癌,高-中分化,累及胸膜,結合免疫組化,考慮肺原發腸型肺腺癌(PAED),淋巴結均未見轉移。免疫組化染色:TTF-1(-),NapsinA(-),CDX-2(-),Villin(+++),CK20(+++),CK7(+++),PaX-8(-),Ki-67(+，5%～20%),Her-2(-),SATB-2(-)。術后病理分期為ⅠB期(AJCC第8版),建議定期隨訪觀察。既往史:病人2002年5月22日在江蘇省人民醫院行“右半結腸癌根治術”,術后病理示結腸腺癌Ⅱ級,潰瘍型,大小4 cm×4 cm×1 cm,侵及全層達漿膜外脂肪組織,由外向內侵及小腸肌層,并于小腸可見癌結節,大小約3 cm×3 cm×2.5 cm,切緣未見癌殘留,腸周淋巴結見癌轉移(2/19),組織標本未行免疫組化染色,分期為T4N1M0 Ⅲ期,行術后常規輔助化療,定期隨訪;有高血壓病史30年,糖尿病病史15年,血壓血糖均控制良好。

2 討論

PAED是一種特殊類型的原發性肺腺癌,組織學特征及免疫表型部分類似于結直腸癌。Tsao等在1991年首次發現并描述了1例具有腸型分化特征的原發性肺腺癌。據Inamura等[2]報道,PAED較為罕見,其發病率僅占肺腺癌的0.6%(7/1041)。

2011年,由國際肺癌研究協會(IASLC)、美國胸科學會(ATS)和歐洲呼吸學會(ESR)公布的肺癌國際多學科分型以及最新的WHO肺癌分型中首次將PAED列為肺腺癌的特殊類型。PAED定義為:組織中需由>50%腸型分化特征的細胞組成;并與結直腸癌相比,它們具有一些組織形態學(具有中心壞死的腺體模式)和免疫表型方面的相似性(至少表達1個腸型標記,如CDX2、CK20、MUC2)[3-4]。

尾側型同源轉錄因子-2(caudal type homeobox transcription factor-2,CDX-2)、細胞角蛋白-7(cytokeratin 7,CK-7)、CK-20、甲狀腺轉錄因子-1(thyroid transcription factor-1, TTF-1)、Napsin A、MUC2等免疫組化標記有助于原發性肺腺癌及肺轉移性結直腸腺癌的鑒別。其中,CDX-2、CK-20、MUC2、Villin是常見的腸特異性的免疫蛋白,在結直腸腺癌細胞中均呈不同程度的陽性染色,可陽性表達于大部分的PAED中,但原發性肺腺癌則染色陰性[2]。Nottegar等[5]回顧性分析46例PAED,CDX-2、CK-20、MUC2及Villin陽性表達率分別為100%、32.6%、32.6%和76.1%。但也有少數陰性的報道,Yousem[6]報道的6例原發性PAED中CDX-2均表達陰性。

CK-7、TTF-1、Napsin A是診斷原發性肺腺癌的特異性標記,在大部分PAED中表達陽性,其中CK-7表達陽性率可達100%,在肺轉移性結直腸癌中則表達缺失[2,6]。但在2010年,Hatanaka等[7]報道了1例CK-7陰性表達的PAED病人;Zhao等[8]研究結果也顯示了CK-7、TTF-1、Napsin A在PAED病人中也可能不表達。

另外,Matsushima等[9]研究發現特異AT 序列結合蛋白-2(special AT-rich sequence-blinding protein-2, SATB-2)也是鑒別原發性PAED和轉移性結直腸癌的有效標志物,SATB-2在轉移性結直腸癌的陽性率達100%,而在原發性PAED的陽性率僅為13%。

本例病人的癌組織呈高柱狀,胞質豐富,腺管樣排列。免疫組化染色顯示TTF-1、NapsinA、CDX-2、SATB-2均為陰性,而CK-20、CK-7、Villin表達陽性,癌組織同時表達了原發性肺腺癌的特異性免疫標記(CK-7)和腸型分化特征的免疫標記(CK-20和Villin),并結合組織學特征可診斷為PAED。

本例病人既往有結腸癌病史16年,此次肺部腫瘤手術病理診斷為原發性PAED,為雙原發腫瘤。PAED伴發原發性腸癌的病例極為罕見,通過檢索PubMed數據庫發現僅有1例報道[10]。臨床上鑒別PAED與肺轉移性結直腸癌具有相當重要的意義,尤其是在有腸癌病史的病人,因為兩者的治療方案及預后均不同。本例若考慮腸癌肺轉移,則為晚期腸癌病人,這類病人的預后相對較差,5年生存率不到20%,治療手段以全身化療為主。同時研究表明結腸癌根治術后8年的復發率<0.5%[11],并隨著時間的延長,這一概率逐漸降低;該病人腸癌根治術后16年,腸癌復發轉移的可能性極小。結合病理及免疫組化,該病人診斷為原發性PAED,術后分期ⅠB期(AJCC第8版),ⅠB期肺癌病人的5年生存率在68%～73%[12]。因此,我們根據非小細胞肺癌診治指南推薦選擇術后隨訪觀察。

綜上所述,PAED是一類罕見的肺腺癌獨立亞型,其診斷依賴組織學特征及免疫表型,并結合詳盡的臨床病史。此外,目前尚不清楚PAED是否具有獨特的分子特征,關于分子形態學及生物學行為的信息尚不統一,都是基于一些個案報道。