全科-專科聯合對社區慢性心力衰竭病人的管理

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是一種臨床上非常常見的危重綜合疾病,它是由于心肌損傷引起心臟的器質性變化,導致心臟泵血功能下降而呈現出心力衰竭的現象[1]。CHF主要的發病特點是機體運動耐力下降，稍有運動可導致呼吸困難、乏力及組織液潴留而造成肺淤血及外周水腫。CHF是大多數心血管疾病最為嚴重的階段,也是心血管疾病造成死亡的主要病因之一[2]。該病的主要特點是發病率高,致死率高,嚴重影響了病人的生活質量。

治療CHF過程中所使用的藥品,除了本身具有防治心力衰竭的藥理作用外,還有很多不良反應,非常容易出現嚴重的不良反應及用藥錯誤等情況[3]。有研究表明,對CHF病人進行社區治療管理可以顯著提高生存質量及CHF的復發率[4],這就涉及到如何在社區衛生服務機構建立規范的CHF管理模式,使CHF病人在社區內即得到具有指導意義的后續治療和康復訓練,這樣對提高CHF病人的生存質量及減少住院率具有重要的現實意義。然而,目前,對類似于CHF的慢性疾病的治療管理,我國大部分社區全科醫生的經驗有限,社區全科醫生團隊的構成也比較單一,無法與最新的研究管理保持一致。

本文綜合論述了CHF非藥物管理的研究進展,對CHF病人社區管理模式的病例選擇、研究方法及分析方法進行了綜述，同時也論述了國內外全科-專科聯合對社區CHF病人的管理研究進展,旨在為治療和管理CHF提供參考。

1 CHF的非藥物管理研究

現行對CHF的管理主要分為藥物管理以及非藥物管理兩方面。對CHF非藥物管理的研究主要涉及社區管理、醫院門診管理、社區醫院相結合的管理、CHF病人自我管理以及病人家庭管理[7]。而主要的管理方式包括系統性管理、醫生或護士定期對病人進行電話訪問、病人定期進行門診就診、互聯網遠程監控管理以及CHF病人自我管理等[8]。Rizza等[9]研究意大利卡坦扎羅717例慢性疾病的病人指出,為大約3/4的病人進行社區管理而制定和實施有效干預措施,可以改善社區層面的醫療保健服務。亞洲治療CHF較為常見的管理模式主要以社區為單位。Omar等[10]在對亞洲地區的CHF病人社區管理的研究中指出,基于CHF的管理變得越來越復雜,需要更多的專業醫生和非CHF專科醫生共同合作才能達到提高CHF病人生活質量、降低復發住院率的目標。

1.1 CHF的系統性管理研究 Warnes 等[11]提到,深入了解CHF病人對CHF的認知情況,評估病人對自身疾病的預后情況,進而有針對性地進行用藥及治療;督促病人進行必要的自我管理,涉及到對自身身體基本情況的記錄以及對心衰加重的了解程度等。這種系統性地對CHF進行管理可顯著提高病人的生活質量及預后情況。

1.2 CHF病人的電話隨訪管理研究 對CHF病人進行電話隨訪調查研究是目前普遍的CHF非藥物管理治療方法。相比其他管理方法而言(比如醫生或護士進行家庭隨訪),電話隨訪的時間成本、人力物力等都要少,是病人與醫務人員都較喜歡的一種方式。研究表明,電話隨訪可顯著降低CHF病人再住院及死亡等情況的發生,對CHF的非藥物治療具有積極意義[12-13]。

1.3 CHF病人的互聯網遠程監控管理研究 互聯網遠程醫療為慢性醫療管理提供了框架,也為CHF的管理提供了新的方法。通過互聯網遠程監控管理,可促進病人與醫生、護士的溝通,得到比電話隨訪更直觀、更個性化的治療,同時,基于軟件的遠程醫療系統可以根據新的醫療指導方針進行快速更新,并且可以隨身攜帶[14]。InSight Telehealth Systems(LLC)遠程醫療系統就是這樣一種交互式醫療保健通信系統,由一個安全的互聯網服務器和一個數據庫組成,病人和醫療服務提供者可以通過網絡訪問數據庫。該系統可同時為多個病人提供互聯網的臨床數據訪問。Kashem等[14]利用該系統對心力衰竭病人進行了12個月的臨床試驗,試驗結果表明,使用LLC遠程醫療系統進行監測的病人在住院時間、再住院次數等方面比進行電話隨訪以及常規管理的病人的住院時間、再住院次數少。Inglis等[15]的研究也證明了對CHF病人進行互聯網遠程監控管理可為病人提供更多益處,為更多地區的病人提供更多的專科醫生服務,同時也降低病人的護理成本,減少醫務人員的負擔。

1.4 CHF病人的自我管理研究 由于CHF的病程周期長,病人多為自理能力弱的老年人,且CHF的再住院率高,對病人的生活造成了嚴重影響。蘇士云[16]通過應用CHF自我管理表對70例老年病人進行自我管理影響因素調查,結果發現,老年CHF病人由于多方面原因,如年齡較高、心功能等級處于NYHAⅡ～Ⅲ 級水平、病程長等,CHF自我管理的能力不理想。Meng等[17]評估了以病人為中心的自我管理教育的短期、中期和長期計劃與接受住院康復管理的CHF病人的常規護理的效果。研究結果表明，接受自我管理的CHF病人的身體健康狀態即生活質量(HRQL)和治療滿意度方面比接受醫院常規管理的CHF病人更高。這也表明,對CHF病人進行社區化管理有利于病人的治療及康復。

2 全科-專科聯合對社區CHF病人的管理

針對CHF病人的臨床表現,如何對CHF病人進行管理,提高CHF病人的生活質量以及減少CHF治療費用己成為目前一個熱點話題,因此,如何構建這種治療管理體系也是目前我們亟需解決的事情。然而,我國CHF管理模式是結合了本國基本國情及國外慢性病管理模式制定而成的,尚未形成成熟完善的法律法規、政策以及經濟支持。目前我國CHF病人管理主要還是集中在指導病人自我管理護理、社區管理、社區醫院聯合管理以及醫院家庭雙重督導管理,慢病門診管理[24]。

Mcalister等[25]通過系統分析以往CHF管理方法,提出了一種專科-全科聯合管理CHF病人的管理方案:由心腦血管專科醫生、CHF臨床專科護士所組成的專業團隊,配合非臨床的全科醫生或協助醫生對5000多例CHF病人治療管理采用專科-全科配合的管理方式。心腦血管專科醫生為CHF病人制定治療方案并實施后,每個月進行1次隨訪,同時根據治療效果做出相應調整,臨床護士負責方案實施。非臨床的全科醫生團隊則進行隨訪工作,高級護師進行每月4次的家訪,并負責實施病人的出院后治療,同時也需評估病人心力衰竭惡化情況,協助專科醫生調整治療方案。該管理方法的隨機試驗的數據顯示,與對照組相比,病人心力衰竭再次復發的住院率下降27%,也使病人全因死亡率降低了約25%,全因住院率下降了20%,總體上該專科-全科結合管理模式能降低病人的心力衰竭住院率、全因住院率及全因死亡率。

我國有學者采用從醫院到社區無縫隙護理管理,即對病人進行出院前的心理指導,出院專科指導以及出院后的隨訪等指導工作,結果表明,采用從醫院到社區無縫隙護理管理的CHF病人的治療依從性和生活質量要明顯高于采用常規護理的CHF病人[26]。還有研究顯示,通過心血管病專科醫生制定并調整CHF病人的治療方案,由社區醫院醫生負責具體實施,并對CHF病人進行系統管理和教育的心血管病專科醫生—社區醫療醫生的管理模式,能明顯提高CHF病人的依從性,改善其心腦血管功能,減少急性發作次數及復發率[2,27-30]。

3 小結

CHF屬于非常常見的慢性疾病,隨著治療費用的增加,醫院、社區及家庭相互聯合已經在CHF的治療過程中起著越來越重要的作用。進行以社區衛生服務為中心的治療管理措施,對CHF病人的治療及提高生活質量有重要意義,醫院心血管專科醫生與社區全科醫生的聯合,既可以更好地發揮大型醫院人才技術上的優勢,又可以利用社區全科醫療的方便性及持續性等特點,使得CHF病人在家中就能接受護理,以提高CHF病人的治療依從性。這種社區全科醫生團隊聯合醫院專科醫生團隊所組成的全新的全科-專科聯合醫學運作模式,可在有效的協作下,充分發揮各個專業特長,提高對病人的治療質量,使CHF病人在社區就能得到系統的、規范的、持續的、個性化的治療指導。總而言之,對CHF病人采用全科-專科聯合的管理運作模式,取得了很好的預后效果,滿足了社區CHF病人的具體需求,進而達到了提高大型醫院及社區衛生服務中心的管理質量的目的,也有力地提高了病人的生活質量。