社區老年病人院前急救現狀及研究進展

隨著我國經濟發展速度加快,人們生活水平逐漸提升,醫療衛生條件得到改善,我國老年人口的數量和增長速度不斷增加。截至2016年底,中國60歲及以上老年人口超過2.3億,占總人口的16.7%,老齡化程度進一步加劇。不斷增長的老年人口對急診部門以及院前急救帶來了前所未有的巨大挑戰[1]。隨著年齡增長,老年人群器官衰老、功能減退,存在一些基礎疾病,如心肺功能降低、骨質疏松、營養代謝和免疫功能差,且多伴有慢性疾病,如腦梗死,這些情況使得老年病人在發病時的突發狀況比較多[2]。此外,長期臥床的老年病人,家屬對疾病的認識不足,而老年病人表述不清,使得老年病人在發病時實際的癥狀比表現出來的癥狀更為嚴重。老年人生理功能的減退以及病情的復雜性使得老年病人在發病后需要及早獲得專業妥善的指導和治療,以避免病情加重、甚至死亡。院前急救作為急診的前伸部分,通過快速有效的現場救治和及時正確的轉送處理來提高老年病人院前救治成功率,降低致殘率以及死亡率。

多項研究表明，老年人群院前急救疾病譜中排名前3位的疾病依次為急性心腦血管疾病、創傷和呼吸系統疾病[3-4]。針對心腦血管疾病、創傷和呼吸系統疾病的急救知識和技能進行培訓,對于提高院前急救成功率有很大益處。

1 急性心腦血管疾病

心腦血管疾病已成為中老年健康的頭號殺手,占居民疾病死亡的比重在美國超過36%[5],而在我國這一比例則超過40%,我國目前心腦血管疾病人數達2.9億[6]。作為危害老年人身體健康的重要疾病,急性心腦血管疾病具有高發病率、高致殘率、高病死率、高復發率以及多并發癥的臨床特點。常見疾病包括急性左心衰竭、急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、高血壓危象、惡性心律失常、腦卒中、猝死等。心腦血管疾病病情發展較快,發病時常有心悸、胸悶或窒息感、胸痛、大汗、呼吸困難、頭暈、頭痛、嘔吐、肢體癱瘓及意識障礙等臨床表現。早發現、早診斷、早治療是提高救治急性心腦血管疾病成功率,降低致殘率和死亡率的關鍵。

院前急救措施包括:(1)急診醫生接聽急救電話時要清楚詢問病人發病的情況和簡要病史,若判斷病人為急性心腦血管疾病發作,叮囑病人立即停止活動并等待急救人員,同時告知家屬簡單的自救方法。(2)急救人員迅速準備相應物品儀器,盡快到達現場后立刻檢查病人生命體征,判斷意識情況,觀察瞳孔變化,如有必要,立即施行心肺復蘇;同時監測血壓、呼吸、脈搏,測量血糖,做心電圖,判斷病情的發展情況[7]。(3)根據現場及病人情況,調整病人至舒適體位(平躺、側臥或端坐位);確保病人呼吸道暢通:若病人口腔及鼻腔內有分泌物須及時清理;若昏迷病人佩戴有假牙須立即摘除;若病人舌根后墜或出現鼾聲大作須放置口咽通氣管;若病人出現抽搐須放入開口器,以防咬傷舌頭;若病人出現不規則呼吸可考慮予以氣管插管[8]。(4)同時予以病人開通靜脈通路及吸氧處理,視病人情況應用急救藥品,若考慮病人為腦卒中或心肌梗死,應及早使用溶栓藥[9-10]。(5)若病人病情危重需要轉運入院,須向病人及家屬作必要的病情解釋以緩解他們緊張、焦慮及無助的心理,同時告知他們在轉運途中可能出現的風險及意外,獲取病人或家屬的同意及配合,以減少醫患糾紛的發生。(6)病人經過急救處理,呼吸通暢、循環障礙改善、病情相對平穩后及時轉送醫院。急救人員在搬運病人時務必保持動作輕柔、緩和、協調一致;司機在轉運途中保持車速平穩,減少劇烈顛簸;救護人員及時向院內聯系并密切觀察病人病情變化,給予病人及家屬心理安慰,注意保持輸液管和氧氣管等管道通暢運行。(7)返回醫院后將病人的病情及急救過程向值班醫生交代清楚,并提供院內治療所需的資料,以提高病人的成功救治機率,減少致死率及致殘率。

2 跌倒及創傷

跌倒及創傷是導致老年人尋求院前急救的主要原因之一。最新研究表明，我國老年人跌倒發生率為3.8%,創傷發生率為8.7%[11]。在院前急救范圍內,老年創傷病人屬于特殊人群,他們生理功能下降且常伴有眾多基礎、慢性疾病,對于緊急情況的反應速度和自我保護救助能力較低,會使傷情更嚴重,增加救治難度[12]。此外,老年人可能存在溝通障礙(失聰或失語)或認知功能受損(譫妄或癡呆)導致主訴不清,生理功能減退導致病人體征不明顯,這都會影響急救人員對傷情的判別和診斷。老年創傷病人病情的復雜性和多變性,自身免疫功能以及恢復能力的衰減,使得相比于中青年病人,其并發癥發生率、致殘率和致死率更高[13]。因此掌握院前老年創傷病人的臨床特征,及早采取全面的、綜合的評估和院前救治,對于提高救治成功率,降低致死致殘率有重要的意義。創傷院前急救要以搶救病人生命為首要目的,通過快速判別與處理致命傷,解除威脅病人生命的因素。

急救措施包括:(1)電話簡單詢問與指導;現場仔細詢問病情與潛在的影響病情的病史(如糖尿病)。(2)要仔細觀察老年病人的意識、神志狀態、表情、出血情況、受傷姿勢、衣服污染及撕裂程度。(3)按照一定的順序檢查病人的傷情,先重后輕,先上后下,由外向內,按照呼吸-循環-消化-排泄-骨折順序進行檢查。老年人由于骨質疏松常容易在創傷時發生骨折,其中,腰頸椎骨折在檢查時容易遺漏,骨盆骨折易造成盆腔內器官損傷和大量失血,因此，需警惕多發性骨折的存在,如髖部骨折合并同側橈骨遠端骨折、股骨近端骨折合并髖關節脫位等[14]。此外還應注重對于頭部的檢查,有研究表明老年創傷病人頭部損傷發生率為54.7%[15]。(4)應用創傷重度程度評分法對老年人創傷的嚴重程度進行初步評分,有助于后續院內治療、手術方式與時機的選擇等。目前,創傷嚴重程度評分(TRISS)、創傷嚴重程度評分(ISS)、創傷記分(TS)等均可對病人進行迅速、準確評估。其中TRISS評分包括解剖、生理、創傷類別、年齡等因素,具有較好的預測能力[16]。(5)治療措施包括如下:A(airway),保持呼吸道通暢;B(breathing),若病人有胸部損傷,如合并胸腔積液(積氣),應緊急行胸腔閉式引流,必要時行人工呼吸器支持治療;合并有呼吸系統疾病的老年病人可放寬氣管切開和人工通氣支持的指征,有利于減少死亡率;C(circulation),對嚴重出血者,快速清創止血、加壓包扎治療,建立兩條靜脈通路行擴容抗休克治療;F(fracture),對骨折部位包扎固定。此外,老年病人創傷的救治還要注重對于閉合傷和暗傷的處理。(6)搬運病人時注意保護頭頸部、脊椎以及受傷部位;嚴密觀察病人病情,維持呼吸和補液。

3 呼吸系統疾病

《中國居民營養與慢性病狀況報告(2015)》指出呼吸系統疾病是導致居民死亡的一項重要原因。對于老年群體來說,呼吸系統疾病是一種常見病、多發病、疾病種類繁多復雜。主要癥狀包括發熱、咳嗽、咳痰、胸痛、喘息,嚴重者出現呼吸困難、缺氧、甚至呼吸衰竭。常見疾病包括慢性阻塞性肺疾病、肺心病、支氣管哮喘、肺栓塞、氣胸、重癥肺炎等。及時的救治可以提高救治成功率,減少并發癥的發生,降低死亡率。老年病人呼吸系統疾病院前急救的中心環節是治療呼吸衰竭,因此及時地采取一些基本措施如改善通氣,糾正缺氧和二氧化碳潴留即可達到搶救目的。

院前急救措施包括:(1)轉運聯絡,包括病情詢問和自救指導。(2)穩定病情,急救人員迅速評估病情,詳細詢問病史,同時立即通暢氣道,通過鼻導管或者面罩給予氧氣治療,呼吸困難嚴重者立即行氣管插管,予以便攜式呼吸器治療;建立靜脈通路,視情況予以必要的急救藥物,使病情達到相對平穩的狀態。(3)轉運告知,救護人員應向病人、家屬或陪護人員做好轉運工作解釋,告知途中可能出現的情況,獲得病人、家屬及陪護人員的同意、理解與支持,穩定病人及家屬的情緒。(4)轉運護理,轉運途中,急救人員要嚴密觀察病人病情,維持病人呼吸道通暢,必要時予以吸痰;維持有效的靜脈通路,保證能夠補液以及應用急救藥物;給予病人及家屬心理疏導。(5)到院處理,向值班醫護人員清楚交代病情及救治過程,提供必要的救治資料。

由于老年病人自身生理特點以及病情的復雜性,使院前急救工作更為重要。為滿足各種急救病人的需求,急救醫護人員不僅需要掌握全面的急救知識和急救技術,尤其是進行有效的通氣、止血、包扎、固定和搬運等急救五項技術,同時對于老年病人的疾病特點要有足夠了解。此外,加強公眾對于急性病的認識、健康教育以及自救,縮短院前急救時間,建立方便合理的老年病人院前急救管理制度,可使社區老年病人救治更為有效。