不可吸收縫線經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療后交叉韌帶止點撕脫骨折

趙偉鋒

（河南省洛陽市伊川縣人民醫(yī)院骨科　伊川　471300）

后交叉韌帶（Posterior Cruciate Ligament，PCL）因其解剖結(jié)構(gòu)相對較粗大，故臨床上PCL斷裂相對較少，而其脛骨附著點撕脫性骨折則十分常見。保守治療骨折塊大多難以解剖復位，有可能發(fā)生骨折不愈合或畸形愈合，進而會引起PCL松弛、膝關(guān)節(jié)退變等。目前一致認為，對移位的PCL脛骨止點撕脫骨折均需手術(shù)治療，以恢復PCL張力及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。因傳統(tǒng)腘窩S形切口正中入路創(chuàng)傷大、恢復時間長，易致血管、神經(jīng)損傷及關(guān)節(jié)僵硬等諸多并發(fā)癥，微創(chuàng)腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)緣入路越來越受到臨床上的認可[1～2]。本研究采用不可吸收縫線經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療PCL止點撕脫骨折16例，均獲得滿意效果。現(xiàn)報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料收集2014年6月～2016年6月在我院行不可吸收縫線經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療術(shù)后交叉、韌帶止點撕脫骨患者16例，男11例，女5例，平均年齡為 27.8（19～42）歲；左側(cè) 7 例，右側(cè) 9例，均為單側(cè)受傷；致傷原因：運動損傷9例，交通事故傷4例，高處墜落傷3例；均為新鮮骨折，受傷至手術(shù)平均時間為5（2～11）d；術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT、MRI等檢查均提示PCL止點撕脫骨折且伴骨折塊明顯移位。查體見后抽屜試驗、反Lachman試驗均呈陽性，術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[3]平均24.1分。

1.2手術(shù)方法腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉滿意后，患者取俯臥位，患肢常規(guī)消毒、鋪巾，膝關(guān)節(jié)屈曲30～60°，自腘橫紋上3 cm，沿半腱肌外緣向下作一長約6 cm倒“L”形切口，切開皮膚、皮下和腘筋膜，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌間隙鈍性分離，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以及腘窩的血管神經(jīng)束一并向外側(cè)牽開，必要時適當松解腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起始部，暴露后側(cè)膝關(guān)節(jié)囊，觸摸脛骨后方骨折端，于骨折間隙向近端縱向切開關(guān)節(jié)囊，顯露骨折塊及后交叉韌帶，清理骨折斷端瘀血塊后，將不可吸收縫線（Arthrex）對折后穿入硬膜外穿刺針，線頭露出在針頭側(cè)約2 cm，從骨折塊上方（即腱骨結(jié)合處）中央偏后側(cè)穿入，沿撕脫骨折塊左右緣分別向膝關(guān)節(jié)前側(cè)穿入一過線器，由脛骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穿出將兩條7號絲線帶入后交叉韌帶止點，將不可吸收縫線兩端交叉分別以兩條絲線引出至膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，使不可吸收線在骨折塊前上方繞過后交叉韌帶基底部，呈“8”字形壓住骨折塊，復位骨折塊，在Lachman試驗位置于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)將不可吸收線拉緊并打結(jié)固定，行后抽屜試驗證實固定可靠后，沖洗關(guān)節(jié)腔，閉合術(shù)口。

1.3術(shù)后處理術(shù)后予以膝關(guān)節(jié)屈曲20～30°位行支具外固定，麻醉過后即開始進行股四頭肌和腘繩肌等長肌力訓練及踝泵練習等，6周后可開始在醫(yī)師指導下進行0～90°內(nèi)屈膝功能練習，在疼痛允許的情況下可開始部分或完全負重，8周屈伸應基本正常，術(shù)后3個月基本恢復傷前水平。術(shù)后第1天、6周、3個月定期復查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位DR片，術(shù)前及末次隨訪時分別進行后抽屜試驗及反Lachman試驗檢查，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及屈伸活動度，采用Lysholm評分標準評估膝關(guān)節(jié)功能恢復情況。

2　結(jié)果

本組患者手術(shù)過程順利，手術(shù)時間平均為31.7（20～58）min，期間均無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。平均隨訪時間為12.1（3～25）個月，16例患者骨折均獲得愈合，末次訪問時Lysholm評分平均為94.3分，較術(shù)前平均24.1分明顯提高。X線片復查均顯示：骨折愈合良好，無移位發(fā)生。術(shù)后3個月，所有患者膝關(guān)節(jié)活動度均恢復至傷前水平。末次隨訪時后抽屜及反Lachman試驗均為陰性，隨訪中未發(fā)現(xiàn)有骨折塊繼發(fā)移位、膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)伸直活動受限等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

由于腘窩處解剖結(jié)構(gòu)復雜，且PCL脛骨附著點位置較深，顯露較困難，目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)入路供選擇。傳統(tǒng)多采用膝關(guān)節(jié)后側(cè)S形切口正中入路，此入路手術(shù)切口較長，創(chuàng)傷較大，且需要解剖血管神經(jīng)束，不僅加大了手術(shù)風險，且易導致后方組織攣縮致膝關(guān)節(jié)伸直受限，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。有學者采用后內(nèi)側(cè)入路[1～2]，即腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和半膜肌間隙入路，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以及腘窩的血管神經(jīng)束一并向外側(cè)牽開，該入路不僅大大縮短了切口的長度，而且由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的保護，明顯減少了對腘窩血管神經(jīng)束的損傷。必要時適當松解腓腸肌內(nèi)側(cè)頭起始部，可以獲得充分的術(shù)野暴露，降低了手術(shù)并發(fā)癥的可能性。本組患者均采用此入路進行手術(shù)治療，均獲得了滿意效果，且術(shù)中無一例發(fā)生血管、神經(jīng)損傷。

臨床上PCL脛骨止點撕脫骨折的固定方式多種多樣，比較常用的固定物有：空心螺釘、可吸收螺釘、鋼絲、錨釘以及不可吸收縫線等，但均有不同方面的缺點[4～5]。空心螺釘固定適合于骨折塊較大的患者，但易造成骨折塊碎裂，使內(nèi)固定失敗。可吸收螺釘技術(shù)操作要求較高，且容易出現(xiàn)斷釘或固定不牢固等。鋼絲固定需二期行內(nèi)固定取出，錨釘固定易致錨釘拔出等。有研究表明，在周期性負荷條件下，縫線固定后交叉韌帶止點撕脫骨折較螺釘具有更強的抗拉能力，然因傳統(tǒng)絲線強度欠佳，易導致固定失敗，而錨釘縫合線在強度上已得到大大提高，故不失為理想的固定材料。在本組病例中，我們選用不可吸收縫線作為固定材料，其不僅能有效固定骨折塊，還能免于二次手術(shù)。

不可吸收縫線經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療后交叉韌帶止點撕脫骨折有很多優(yōu)點：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、恢復快，無需暴露血管神經(jīng)束，能有效減少相關(guān)并發(fā)癥。（2）無論骨折塊大小、粉碎與否，均可使其達到有效固定。（3）無需二次手術(shù)取出。術(shù)中應注意以下幾點：（1）應盡量由腱骨結(jié)合處穿入不可吸收縫線，再以“8”字形交叉固定，以提高固定強度；（2）術(shù)中膝關(guān)節(jié)處于曲屈位有助于擴大手術(shù)視野，應盡量避免過度向外側(cè)牽拉腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，以防損傷血管神經(jīng)束；（3）脛骨近端兩隧道出口骨橋間距應不小于1.0 cm，以防骨皮質(zhì)斷裂或縫線切割致固定失敗。

雖然本組病例均取得了良好的臨床療效，但該研究仍存在一些不足：（1）樣本量偏小，隨訪時間較短；（2）未設(shè)置對照組，因此尚需要前瞻性的、大樣本的隨機對照研究對該技術(shù)進行進一步的評價。綜上所述，不可吸收縫線經(jīng)腓腸肌內(nèi)側(cè)微創(chuàng)入路治療后交叉韌帶止點撕脫骨折不僅可以獲得良好的復位及固定效果，而且創(chuàng)傷小、安全，可有效避免血管神經(jīng)損傷，值得臨床推廣應用。

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