經皮顱骨雙硬通道微創穿刺沖洗引流治療慢性硬膜下血腫129例臨床分析

李有洵，黃 瑋，黃盛坤，李 鈞，王樂臨，沈彬貴，揭新芳，黎云鵬

(寧都縣人民醫院神經外科，江西 寧都 342800)

慢性硬膜下血腫是屬于外傷3周以上始出現癥狀，位于硬腦膜與蛛網膜之間，具有包膜的血腫[1]。本病大部分有輕微頭部外傷，起病隱匿，臨床表現無明顯特征，容易誤診，是神經外科的常見病、多發病，雙側發生率為4%，目前的治療方法是鉆孔引流術，治療效果良好[2]。寧都縣人民醫院2011—2017年應用經皮顱骨雙硬通道微創穿刺沖洗引流治療慢性硬膜下血腫129例，取得了較好的療效，減輕了患者的痛苦，簡化了手術操作程序，治愈率達94.6%，較傳統方式有其明顯的優點，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組129例，男98例，女31例，年齡45～94歲，平均69.5歲；有輕微至中度頭部外傷史103例(80%)，無明顯外傷史26例(20%)。未發現重度顱腦損傷致慢性硬膜下血腫病例。有頭部外傷史至出現癥狀入院的時間為3～6個月。

1.2 臨床表現

患者表現有頭痛、頭暈、偏癱、智力下降、失語、癲癇、意識水平下降、慢性顱高壓等，經CT或MRI檢查確診：單側慢性硬膜下血腫124例，雙側慢性硬膜下血腫5例。慢性硬膜下血腫絕大部分分布于額顳頂，最厚處1～3 cm，均有腦室受壓，中線移位，同側腦溝回消失或不清，大部分為等低密度影，部分病例表現為混雜密度或局部高密度影。

1.3 手術方法

1)設備：使用北京萬特福科技有限公司生產的YL-1型顱內血腫清除套裝，穿刺針長2.0 cm，直徑3.0 mm。2)穿刺點選擇：于額部、頂結節附近(該兩處顱骨較厚)選擇顱骨厚約0.8～1.0 cm，頭皮厚約0.6～0.8 cm處；原則上顳部不作穿刺點，因顳骨較薄，不好固定穿刺針，加上該處有顳淺動脈，腦膜中動脈主干及其分支通過，容易損傷至大出血。進入硬腦膜下的長度在0.2～0.6 cm之間，以0.5 cm為最適度；根據CT、MRI片，選擇硬膜下血腫厚度>1.0 cm處穿刺。由血腫的厚度+顱骨厚度+頭皮厚度確定進針的深度以不傷及大腦皮層，又能進入硬膜下為標準，最好穿過硬腦膜；如在穿刺前估計有進入過深的可能，則在頭皮上放一限制進入的固定物，此時可用力穿刺，不必擔心傷及腦組織，兩穿刺針間距約6～8 cm，相隔上下平面約2～3 cm；對一側血腫廣泛的，也可選擇三枚穿刺針。3)局部麻醉：用0.5%利多卡因局部浸潤麻醉，切開頭皮3.0 mm[3]，用血管鉗分離開骨膜，如不分離，穿刺時針會打滑，骨膜會纏繞針，不易穿透顱骨。4)穿刺：微創針尾端接上電鉆，頂到顱骨固定，用力、快速、果斷，一次性鉆穿顱骨、硬腦膜。用電鉆前一定要確定電鉆有力，充電飽和；忌斷斷續續用力。5)放置引流管并確定引流通暢：穿刺成功后，分別接上引流管，先打開位置高的一管，緊接著打開位置較低的一管，觀察有無陳舊性液體流出。如果雙管均有陳舊性液體流出，則說明雙針遠端均在硬腦膜下腔，如果發現沒有陳舊性液體流出，則說明可能沒有穿破硬膜，不在硬膜下腔，也可能遠端的孔被軟組織填塞，該針就不能作沖洗。6)沖洗：從一根引流管中用0.9%的40 ℃溫鹽水5～10 mL沖洗，一般沒有阻力，另一管則有近似等量的血性液體流出，進一步說明穿刺針均在硬膜下、血腫腔內，雙針相通。雙管反復交替沖洗，一般沖液約3000 mL，直至沖洗液清亮。在沖洗過程中，可讓患者轉動頭部。7)接閉式引流管，復查腦部CT：所有患者術后立即復查腦部CT，及時觀察有無出現術后并發癥。術后大部病例血腫清除，中線復位；部分病例有混雜密度影殘留，則去枕平臥，正常飲食，補液量24 h為1000～1500 mL。引流3 d再次復查CT，拔管。

雙側的慢性硬膜下血腫均分2次手術，間隔時間為1周。

2 結果

本組129例慢性硬膜下血腫患者，經皮顱骨雙硬通道微創穿刺沖洗引流治愈122例，治愈率為94.6%，其中1例術中一枚針穿刺無陳舊血液流出，不作任何沖洗，只用另一有陳舊血液流出的針沖洗治愈；1例合并鉆孔區硬膜外血腫(約20 mL)經保守治療治愈。無效7例(5.4%)，1例穿刺后無陳舊性血液流出，術中改為常規鉆孔引流治愈，術中發現血腫較薄，遠端孔被纖維膜填塞；1例術中僅引流淡黃色液體，術后3 d慢性血腫腔仍存在，中線無復位，行開顱手術發現血腫包膜厚而廣泛，經切除包膜后治愈；2例術后3 d拔管后出現急性硬膜下血腫經手術開顱清除血腫而治愈；2例術后3個月復發改為傳統的鉆孔引流術后治愈；死亡1例(0.8%)，因合并鉆孔區硬膜外血腫(約50 mL)放棄開顱手術而死亡。

3 討論

3.1 病因病理

慢性硬膜下血腫患者大多數為老年人，以70歲以上的居多。有的外傷后早期CT表現為少量硬膜下血腫，隨后逐漸液化，密度降低而后又轉變成密度增高，并且量有逐漸增大的表現，最后轉化為慢性硬膜下血腫。而大部患者急性硬膜下血腫均會吸收，不會轉化為慢性硬膜下血腫。對慢性硬膜下血腫逐漸擴大而不吸收的原因，過去有許多假說，如血腫腔內高滲透壓機理，現已否認。目前普遍認為，促使血腫不斷擴大，與患者的腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關。本組129例患者均無凝血功能障礙。

電鏡下觀察硬膜下血腫內側膜為膠質纖維沒有血管，外膜含有大量毛細血管，內皮細胞間的裂隙較大，具有異常的通透性，在內皮細胞的間隙處，可見到紅細胞碎片、血漿蛋白及血小板，說明有漏血現象。血腫外膜中還有大量的嗜酸性粒細胞浸潤，在細胞分裂時有脫顆粒現象，這些顆粒基質內有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促纖維蛋白溶解抑制血小板凝集，故而誘發慢性出血。

3.2 癥狀體征

慢性硬膜下血腫的臨床主要表現為慢性顱內壓增高，神經功能障礙及精神癥狀，多數有頭痛、乏力、智能下降、偏癱，偶有癲癇，卒中樣發作。病情程度分為四級：Ⅰ級為神清，輕微頭痛；Ⅱ級為意識模糊，有輕偏癱；Ⅲ級為木僵，對痛刺激適當反應，有偏癱；Ⅳ級為昏迷，對痛刺激無反應，去大腦強直或去皮質狀態。本組129例患者，Ⅰ、Ⅱ級121例，Ⅲ級3例、Ⅳ級5例。

慢性硬膜下血腫患者頭部損傷輕至中度，血腫增大緩慢。加之老年人顱腔容積的代償間隙較大，故常有數周至數月的中間緩解期，可以沒有癥狀。當血腫增大到腦受壓迫及顱內壓升高時，患者才表現相應的癥狀、體征。此時患者早已忘記了頭部受傷的歷史，也有的合并有老年癡呆。目前CT、MRI能明確診斷。

3.3 治療體會

對慢性硬膜下血腫的治療意見目前臨床基本一致，一旦出現顱內壓增高癥狀，應施行手術治療，療效滿意。也有采用保守治療，口服阿托伐他汀鈣治療的報道，但因隨診時間短，病例少沒有發現有明顯效果的[4-5]。通過對本組129例患者臨床資料進行回顧性分析，筆者對慢性硬膜下血腫治療體會如下。

1)對包膜較肥厚或已有鈣化的慢性硬膜下血腫病例，應開顱清除包膜[6]，包膜表現為廣泛且較堅厚，不易剝離徹底。本組有1例患者術后因腦回復差，腔內仍有積血、積液，但患者一般情況良好，則繼續采用保守治療，患者血腫逐漸吸收，腦組織逐漸回復。

2)腦皮質表面覆蓋半透明的內膜，四邊較厚中間薄，與蛛網膜粘連較強，可剝離切除，但包膜覆蓋廣泛，遠處包膜難以剝除。

3)血腫包膜的外層內微血管不斷破裂出血和過度纖維蛋白溶解促進出血、使血腫體積逐漸增大。在治療上除了將囊內液體排空外，還需要用生理鹽水反復沖洗將局部的纖溶物質及纖維蛋白降解產物盡可能地沖洗掉[7]，然后進行引流。本組使用0.9%溫鹽水，每次10～20 mL，從一根引流管中沖進，一般沒有阻力，并且另一管有等量的血性液體流出，如此反復沖洗，雙管交替沖洗，同時可叫患者轉動頭部，改變頭的體位。一般沖洗總量約3000 mL。如果血腫較為廣泛，也可鉆三個孔進行沖洗，直至沖洗液清亮。

4)傳統的鉆孔引流需要切開頭皮4～6 cm，鉆顱骨孔1.5～2.0 cm，直視下切開硬腦膜，雙級電凝止血，骨蠟止血，懸吊硬腦膜，手術操作較為復雜，創傷較大。但該手術方法沖洗更為徹底，較大的血凝塊及纖維蛋白膜也可沖出[8]。雙微創鉆孔、雙管反復對沖，也能起到較為徹底的沖洗作用。

5)本組病例大都為老年患者，老年人硬腦膜與顱骨內板結合緊密，一般不易剝離撕脫。同時避開腦膜中動脈的行走途徑。手術中使用的電鉆要充滿電，做到快速、有力一次性穿透顱骨及硬膜。不能遲鈍無力的穿刺，這樣易至硬膜與顱骨內板剝離。

6)確定雙針遠端孔在硬膜血腫腔內是決定能否沖洗的關鍵。如果雙穿刺針均有陳舊性血液流出，說明遠端孔均在硬膜下血腫腔內。沖一管另一管有等量的液體流出，此時可放心沖洗。

7)進針深度一般選擇患者的頭皮厚度0.6～0.8 cm，顱骨厚度0.8～1.0 cm，頭皮加顱骨約1.4～1.8 cm。預計穿刺針穿破硬腦膜后進入硬膜下約0.3～0.5 cm為宜。過長易傷及大腦皮層。過短不易穿破硬腦膜。為避免損傷頭皮，可在頭皮上置一血管鉗給以保護。

8)本組病例出現2例急性硬膜外血腫，為該手術方式最嚴重的并發癥。與手術有直接的因果關系。鉆孔時硬腦膜與顱骨間血管被剝離撕裂引起出血，出血后又使剝離不斷擴大所致。術中穿刺后，接引流管，如果沒有陳舊性血性液體流出或引流不暢，則可能穿刺針開口在硬膜外或部分在硬膜外、部分在硬膜下。發現這種現象，該管不能沖洗，否則將硬膜剝離改硬膜外血腫。一管沖洗而另一管沒有液體順利流出，也要考慮穿刺針開口沒有完全在硬膜下腔可能，應不能沖洗。這2例患者均為該技術開展早期出現的并發癥，后經總結經驗，在隨后的工作中就再沒有出現類似的病例。本組1例患者硬膜下血腫較薄，只有0.8～1.0 cm，穿刺后沒有陳舊性液體流出，則在手術室立即改為常規的鉆孔引流術。術中見穿刺針遠端開口正好在硬腦膜上，硬膜阻擋了開口，故無液體流出。

9)本組病例，術后均立即復查腦CT，所有患者顱內壓力均減低，中線復位明顯，腦室復位。復查CT，有利于及時發現手術中所造成的并發癥。本組病例術后頭低腳高位，可左右翻身，均未采用水化療法。補液量24 h為1000～1500 mL。術后未發生皮膚壞死，切口顱內感染的病例。

10)對于雙側慢性硬腦膜下血腫的患者采取分次手術，先做壓力稍高一側，1周傷口愈合后再做對側。如果雙側同時做，術中不好選擇體位，主要是患者術后只能平仰臥位，頭部不能左右轉動，會給術后患者帶來不舒適的體位。