床頭角度對有創(chuàng)呼吸機患者呼吸機相關性肺炎及壓瘡的影響

盧才菊，黃 璜，李春莉，劉鮮花

(南昌大學第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，南昌 330006)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是指患者行機械通氣48 h后至拔管48 h后出現(xiàn)肺炎[1]，目前VAP已經(jīng)成為醫(yī)院最嚴重的醫(yī)療相關性感染之一，因其易使患者脫機時機延長，進一步增加患者的住院時間和住院費用，甚至導致患者的死亡[2]。目前公認的兩項VAP發(fā)生的獨立危險因素胃內容物的反流和誤吸都與患者臥床的角度有關，有研究[3]表明床頭抬高，增加患者臥床的角度是減少胃內容物反流、誤吸的一項重要措施。目前，床頭抬高30°～45°已被證實可減少VAP的發(fā)生率[4-5]，但是抬高床頭會增加患者骶尾部與床接觸位置皮膚的壓力，增加壓瘡的發(fā)生率。在無任何醫(yī)學禁忌的情況下，臨床上應該維持床頭抬高角度≤30°，以減少患者壓瘡的發(fā)生率[6]。因此，在減少有創(chuàng)呼吸機患者發(fā)生VAP的同時，盡量減少壓瘡的發(fā)生率，成為臨床護理工作亟待解決的問題。本研究旨在探討床頭抬高25°、30°、35°、45°對有創(chuàng)呼吸機患者VAP及壓瘡發(fā)生率的影響，為臨床護理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016年1月至2017年12月南昌大學第一附屬醫(yī)院呼吸ICU住院且使用有創(chuàng)機械通氣患者。納入標準(同時符合以下4項)：1)建立人工氣道且機械通氣時間>48 h；2)無活動性出血，脊柱損傷等床頭抬高禁忌證；3)患者或家屬均知情并自愿參加本研究；4)無醫(yī)囑要求固定體位。排除標準(符合以下任何一項者)：1)入院時已經(jīng)有壓瘡者或VAP的有創(chuàng)呼吸機患者；2)生命體征不穩(wěn)定需要平臥位或持續(xù)半臥位或其他特殊體位者；3)疾病終末期需搶救者。

符合上述條件的機械通氣患者共120例，男70例、女50例，年齡50～90(62.39±10.90)歲，APACHE Ⅱ評分為9～15(10.13±3.35)分。按隨機數(shù)字表法，將其分為25°組、30°組、35°組、45°組，每組各30例，各組的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組基線資料比較 ±s

1.2 護理方法

4組患者除床頭抬高角度不同，均采用常規(guī)護理措施。

1.2.1 常規(guī)護理

4組患者均使用具有遙控裝置，能夠精確設定床頭抬高角度的多功能護理床，每2 h翻身拍背,按需吸痰,每4 h進行人工氣道囊內壓力監(jiān)測并調節(jié)氣囊壓力20～30 cmH2O(2～3 kPa),以預防誤吸和氣囊上方潴留物下移所致VAP[7]。動態(tài)測評Braden壓瘡評分，評分≤12分，給予預防壓瘡的相關護理措施，包括按時翻身，臀部給予墊減壓水墊，足跟減壓，每日護理員早晚用溫水擦浴，有尿便或汗液污染時及時用溫水清洗皮膚，并更換床單、被套及衣褲，保持床單位清潔、平整和皮膚清潔干爽等。護士每6 h時用洗必泰對患者進行口腔護理，每次操作前后消毒手衛(wèi)生。

1.2.2 分組干預

建立翻身卡，25°組床頭抬高25°、30°組床頭抬高30°、35°組床頭抬高35°、45°組床頭抬高45°，連續(xù)干預7 d。

1.3 評價指標

觀察4組VAP和壓瘡發(fā)生情況。VAP采用呼吸機獲得性肺炎協(xié)商會議制定的公認診斷標準，符合以下臨床診斷標準≥2項和病原學標準之一：1)體溫較基礎體溫≥1 ℃或體溫>38 ℃；2)白細胞>10×109L-1或<4×109L-1并伴有核左移；3)氣道有膿性痰(分泌物圖片白細胞>25每個低倍視野)，并培養(yǎng)出呼吸道病原菌；4)肺部出現(xiàn)滲出性體征，或聽診聞及干濕啰音，影響檢查肺部出現(xiàn)新的浸潤性病變或原有病變范圍增大[8]。

每2 h更換體位時檢查主要受壓部位皮膚，2 次·d-1檢查皮膚直至研究終止。發(fā)現(xiàn)皮膚問題請本院國際造口治療師會診，采用文獻[9]中壓瘡的定義和分期標準來判斷是否發(fā)生壓瘡。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗或精確概率法，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

干預期間，4組均無脫落、無退出患者，共發(fā)生VAP 28例，發(fā)生率為23.3%(28/120)。4組VAP發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)；與25°組比較:35°組、45°組VAP發(fā)生率更低(均P=0.000)，30°組VAP發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.187)。發(fā)生壓瘡15例，發(fā)生率為12.5%；4組壓瘡發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)；與25°組比較:45°組壓瘡發(fā)生率更高(P=0.006)，30°組、35°組壓瘡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(均P=1.000)。35°組VAP和壓瘡發(fā)生率均為6.7%，處于較低水平。結果見表2。

表2 4組VAP和壓瘡發(fā)生率比較

3 討論

3.1 不同床頭角度對VAP的影響

表1顯示，床頭35°組和45°組VAP發(fā)生率明顯高于其他組(P<0.05)，與Alexiou等[5]的研究結果一致。提示抬高床頭可有效降低有創(chuàng)呼吸機患者住院期間發(fā)生VAP的風險。其原因可能是患者平臥位時，食管處于水平狀態(tài)，進食后或者實施侵入性操作時，胃內容物很容易反流，導致患者誤吸。胃內容物的反流、誤吸是目前公認的VAP發(fā)生的獨立危險因素。相關文獻[3]報道，抬高床頭<30°，易增加胃內壓力而促進胃食管反流，增加了誤吸的危險；而當床頭抬高>30°時，重力可以與反流相對抗，從而減少胃內容物的反流，進一步減少誤吸的風險，從而減少VAP的發(fā)生。本研究顯示，床頭45°組VAP發(fā)生率顯著低于30°組(P<0.05)，與蘇惠清等[10]研究結果不一致，這可能是因為本研究患者納入的大多為呼吸ICU的肺癌患者，長期化療導致胃部不良反應，更易發(fā)生胃內容物反流。

本研究中35°組與45°組VAP發(fā)生率相同，提示當床頭角度超過35°，VAP發(fā)生率不再降低，與劉樹佳等[11]的研究結果相似，這可能與床頭抬高35°和45°均可以減少胃內容物反流誤入下呼吸道，避免引起條件菌移位性感染有關[12]。Cheatham等[13]研究表明，床頭越高患者腹腔內壓力越高，腹腔器官功能就越差，甚至出現(xiàn)器官衰竭和腹腔間室綜合征而危及生命。因此，床頭抬高45°相對來講并無優(yōu)勢。提示并不是床頭抬高角度越大，有創(chuàng)呼吸機患者VAP發(fā)生率越低，故床頭抬高35°可能是減少呼吸ICU患者VAP發(fā)生率較理想的體位。

但是本研究中VAP發(fā)生率仍處于較高水平，分析原因可能與本研究患者大多為肺部功能缺陷患者，其黏膜及纖毛運動能力明顯減弱，導致口咽部分泌物的堆積阻止了有效的咳嗽，以致細菌容易侵入到下呼吸道引起肺部再感染有關。

3.2 床頭角度對壓瘡的影響

本研究結果顯示，床頭45°組壓瘡發(fā)生率高于其他組，提示床頭抬高45°不利于預防壓瘡，這與Lippoldt等[14]研究結果一致。其原因可能是床頭抬高45°顯著增加了骶尾部與床接觸面的壓力。本研究中，35°組、30°組與25°組比較壓瘡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而Lachenbruch等[15]認為床頭抬高角度越高壓瘡發(fā)生率越高。分析其原因可能與本研究中護理人員采取的干預措施有關：1)護理員每日早晚用溫水擦浴2次，及時更換污染的床單、被套及衣褲，保持床單清潔平整和皮膚清潔干燥，減少摩擦力與剪切力；2)使用減壓水墊，減壓床墊等，增大患者受壓部位與床之間的接觸面積，使受力更均勻，間接地減少患者臀部所承受的摩擦力和剪切力，但當床頭抬高45°時，這些措施已經(jīng)無法抵消皮膚所承受的壓力。

總之，臨床護理工作中在預防VAP的同時，應考慮床頭抬高對皮膚的影響，切忌一味抬高床頭。床頭角度35°時是呼吸ICU平衡VAP及壓瘡較理想的折中角度，不僅可以降低患者VAP的發(fā)生率，也可以相對減少壓瘡發(fā)生率。但本研究的樣本量不足，仍需大樣本多中心試驗來證實本研究的準確性。