造影劑導致的急性腎功能損傷對老年病人腎功能的影響

隨著影像診斷和血管介入技術的迅速發展,造影劑的使用日益廣泛,由造影劑導致的急性腎功能損傷(contrast-induced acute kidney injury, CIAKI)也成為一個常見的、不可忽視的問題。CIAKI是醫院獲得性急性腎功能損傷(AKI)的第三位原因,僅次于血流灌注不足和藥物毒性導致的腎損傷[1]。老年病人由于腎臟隨著年齡增加逐漸萎縮和基礎疾病增多,發生CIAKI的風險較中青年病人更高[2]。

1 CIAKI的定義及診斷標準

CIAKI以前被稱為造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)。美國心臟病學會ACC在《2011年AHA/ACCF經皮冠狀動脈介入治療指南》中使用CIAKI代替了CIN;中華醫學會心血管病學分會介入心臟病學組發布《2012年中國經皮冠狀動脈介入治療指南》,使用“造影劑導致的急性腎損傷”取代了以往的“造影劑腎病”這個稱謂。

臨床上CIAKI定義為注射造影劑后72 h內血肌酐(SCr)濃度增加25%或50%,或升高44 μmol/L或88 μmol/L 以上,或同時滿足SCr增高百分比和絕對數。需除外長期腹膜透析或血液透析病人及其他引起急性腎損害的因素(包括缺血、血栓形成及其他腎毒性藥物的使用)。

歐洲泌尿生殖放射學協會對CIAKI診斷標準是在排除其他病因基礎之上,72 h內接受過碘造影劑檢查,SCr升高>25% 或 44 μmol/L(0.5 mg/dl)。

2 造影劑的類型與CIAKI發生的關系

2.1 造影劑類型 中華醫學會放射學分會造影劑安全使用工作組于2015年發布的碘造影劑使用指南(第2版)提出,按照造影劑與血漿滲透壓的比例分為高滲、次高滲和等滲三大類,相應取代了以往的高滲、等滲和低滲造影劑的定義[3]。第一代高滲型離子型造影劑由于不良反應發生率高,肌體的耐受性差,已經很少應用。目前臨床以第二代次高滲型非離子型造影劑應用最為廣泛，如碘苯六醇(iohexol)、碘普羅胺(iopromide)及碘必樂(iopamidol)等。第二代造影劑滲透壓約為590～830 mmol/L,而第三代等滲型碘造影劑,以碘克沙醇為代表,其滲透壓為290 mmol/L,兩者大多數均于24 h內從尿中以原型排出[3-4]。

造影劑導致腎臟損傷的確切機制尚未明確,目前認為CIAKI與應用造影劑后腎臟血管收縮、有效灌注減少、直接腎小管毒性、氧化應激導致的腎臟細胞損傷與凋亡有關,也有研究認為免疫機制也參與了導致腎臟損傷的過程。

2.2 CIAKI的發生與造影劑的滲透壓和黏滯度均有關聯 高滲透壓的造影劑會造成紅細胞脫水,影響其變形能力,通過小血管受阻,因此滯留于腎髓質,導致缺氧。另外腎小管內滲透壓增高,入球小動脈收縮,也會加重腎臟缺血,所以避免使用高滲型造影劑會降低CIAKI的風險。但是在隨后的研究中發現,等滲型造影劑相對次高滲型造影劑并沒有顯著降低CIAKI的發生率,兩者之間沒有明顯的差別[3-6]。

目前關于造影劑的黏度研究日益受到重視。高黏度的造影劑進入血管,會增加全血黏度,造成腎髓質內小血管的阻力升高,導致腎缺血。

總之不同的造影劑對腎臟的損傷可能與滲透壓、黏度、分子結構、離子性等綜合理化特性有關,而非單一理化因素所決定。

3 老年病人發生CIAKI的危險因素

3.1 慢性腎功能不全(CKD) CKD是CIAKI最重要的誘因。基礎腎功能正常者CIAKI的發生率為3.0%～3.8%,而腎功能不全病人發生率則高達12.0%～13.3%[4]。

3.2 心血管疾病 冠心病合并CKD的比例高達31%。美國心臟協會(AHA)和美國腎臟基金會(NKF)共同推薦對成人心血管病病人,應使用MDRD公式計算估測的腎小球濾過率(eGFR)作為評估基礎腎功能的指標,而不是單純依據SCr水平。若eGFR<60 ml/(min·1.73 m2),則視為異常。適合中國人的公式為eGFR=175×SCr(mg/dl)-1.234×年齡-0.179×(0.79女性)。

在緊急情況下,如果使用碘造影劑進行影像檢查或治療的獲益大于等待的危險,則可以在沒有評估腎功能的情況下進行操作。 然后根據CIAKI的發生率和嚴重性,行腎臟替代治療[5-7]。

3.3 年齡 高齡為CIAKI的獨立危險因素,在年齡>70歲的老年人中,CIAKI的發病率達到11%。

3.4 糖尿病 當eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)時,糖尿病進一步增加了CIAKI的危險,并增加了控制血糖及治療其它合并癥的復雜程度。然而,腎功能正常時,糖尿病是否增加CIAKI的風險,臨床研究的結果并不一致。

3.5 腎毒性藥物 使用腎毒性藥物(包括大劑量利尿劑、非甾體類消炎藥、環氧化酶-2抑制劑、氨基糖苷類、兩性霉素 B)的病人發生CIAKI的危險有升高的趨勢。

3.6 其他疾病 如慢性肝病、圍手術期血流動力學不穩定、高齡(尤其是年齡>70歲)、貧血、脫水、高尿酸血癥等均與CIAKI有一定的相關性。

3.7 檢查因素 如大劑量造影劑、短期內多次重復使用造影劑,高滲性或高黏滯度造影劑等。

4 老年病人如何預防CIAKI

4.1 造影檢查前評估心腎功能 尤其是確定有無基礎腎臟損害。對于慢性腎病病人,造影前后水化治療有一定作用。對嚴重CKD合并復雜經皮冠狀動脈介入治療(PCI)的病人,建議持續靜脈血濾(1000 ml/h,無體質量丟失),及靜脈輸注生理鹽水至術后24 h。

4.2 控制危險因素 控制血糖、糾正心衰與貧血、停用腎毒性藥物等。 雖然CIAKI的預防或治療并無輔助治療方法,但最近有研究表明他汀類藥物可降低AKI的發生率和嚴重性,而腎素-血管緊張素系統抑制劑可能會增加CIAKI的發生風險[6-7]。

4.3 對于老年病人,要嚴格管理造影劑的使用,盡可能降低造影劑用量和注射速度;選用毒性最低、等滲或次高滲、低黏度的碘造影劑。進一步研發新型的毒性較小的造影劑,以及可減少心血管介入手術心腎并發癥的治療方法。

[參考文獻]

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