老年糖尿病病人綜合管理
——美國糖尿病學會2018年糖尿病診療指南解讀

隨著我國逐步進入老齡化社會,老年人群健康問題日益凸顯。作為最常見的的慢性疾病之一,糖尿病在老年人群中的患病率逐年升高。研究提示,在≥65歲的老年人群中,約25%老年人為糖尿病病人,而糖尿病前期的比例高達50%[1]。

相較于非糖尿病的老年病人,合并糖尿病的老年人群發生過早死亡、失能、迅速肌肉丟失、多病共存等情況的風險顯著升高;同時,老年糖尿病病人也更易發生多重用藥、認知障礙、尿失禁、跌倒及頑固性疼痛等老年綜合征。這些狀況會影響老年糖尿病的自我管理能力[2]。因此,對于老年糖尿病病人管理,除了血糖的管理之外,還要兼顧老年人群的特殊情況進行綜合性管理。

從2016年開始,美國糖尿病學會(American diabetes association, ADA)糖尿病診療指南(standards of medical care in diabetes)均將老年糖尿病病人的管理單列成章,也突顯了老年糖尿病病人不同于其他糖尿病病人管理的特殊之處。2018年版ADA糖尿病診療指南(后簡稱ADA指南)中關于老年糖尿病的章節較既往版本進行了部分改動,也細化了部分內容,本文結合2018年版ADA指南,對老年糖尿病病人的管理進行簡單解讀。

1 老年評估

ADA指南推薦對老年糖尿病病人血糖目標制定及管理過程中,應結合醫療、心理、功能及社會因素等多個方面來綜合考量。同時應對老年糖尿病病人進行老年綜合征的評估,尤其是日常生活能力受限,可能影響糖尿病自我管理及生活質量的病人。

此外,糖尿病病人發生認知功能、癡呆、抑郁等風險顯著高于非糖尿病病人,血糖控制差、病程長的病人更易出現上述疾病[3-5];而且,除了部分初步研究提示二甲雙胍及胰島素使用對輕度認知功能受損有潛在獲益外,大部分臨床研究發現在使用降糖藥物、降壓藥物及降脂藥物后并未減少上述疾病發生的風險。而認知功能或癡呆等疾病的存在,給糖尿病病人的自我管理、血糖監測、按時就餐及胰島素注射等均增加了難度,從而導致血糖更難達標。

因此,除了日常生活及基本功能等的評估外,在初次就診和年度訪視中,應對老年糖尿病病人進行早期認知功能受損、癡呆及抑郁等方面的評估。對于評價工具的選擇,本指南提示可采用簡易精神狀態檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)或蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)等簡易評分工具進行初步篩查,≥65歲病人應每年進行一次輕度認知障礙或癡呆篩查。

2 低血糖

對于老年糖尿病病人,應盡量避免發生低血糖。雖然在ACCORD MIND研究隨訪中并未發現強化降糖可改善腦結構或認知功能[6],且DCCT研究也未發現嚴重低血糖可導致認知功能下降[7],但本指南仍反復強調低血糖與認知功能障礙密切相關。

而老年糖尿病病人出現低血糖的原因有很多,一方面是由于大多數老年糖尿病病人存在胰島素分泌不足,需使用胰島素治療;另一方面,老年人多合并腎功能減退,藥物清除速率減慢,更易發生低血糖事件;除此之外,老年人合并認知功能障礙的比例較高,使血糖監測、胰島素注射等常規的糖尿病自我管理能力下降,低血糖發生的風險也隨之增加。

因此,本指南推薦,對于老年糖尿病病人,應密切監測低血糖,并避免低血糖的發生。其中,為避免低血糖發生,最主要的方式就是根據病人情況調整其個體化降糖目標,同時采用合適的降糖藥物。

3 治療目標

治療目標是2018年ADA指南改動幅度最大的部分。既往多項指南均提示糖尿病血糖及血壓等控制目標應個體化,但在既往的ADA指南中,并未對老年糖尿病人群治療目標進行明確界定。2018年ADA指南中提出,對于合并較少慢性疾病,功能狀況和認知功能完整的老年糖尿病病人的糖化血紅蛋白(HbA1c)應<7.5%;當合并多種慢性疾病、認知功能受損、或功能缺失等情況時,老年糖尿病病人的HbA1c應適當放寬至8.0%～8.5%,其中,本指南對于后者又細分為兩種情況:(1)當老年糖尿病病人合并多種或復雜的慢性疾病,僅存在日常生活能力(activities of daily living, ADL)受損及輕度認知功能障礙的,HbA1c目標應<8%;(2)當病人合并非常復雜的合并癥或健康狀況差時(包括慢性疾病終末期、中到重度認知受損、2項以上ADL缺失等),預期壽命較短,無明確降糖獲益時,此類病人的HbA1c目標<8.5%即可。但需要注意的是,雖然對于部分老年糖尿病病人可適當放寬降糖目標,但應避免病人出現高血糖導致的相關綜合征或急性并發癥。

除了血糖之外,對于老年糖尿病病人的血壓、血脂治療及阿司匹林的使用均應個體化。目前有大量的證據支持降壓可使老年糖尿病病人終點事件獲益[8-9],因此,除了終末期病人或健康狀況差的病人,血壓的目標可適度放寬至150/90 mmHg之外,對于其他病人而言,血壓仍需控制在140/90 mmHg以下。而在老年糖尿病病人中,降脂或阿司匹林使用是否有明確獲益,還缺乏數據支撐,因此,降脂治療及阿司匹林僅在有預期壽命、健康狀況尚可的老年糖尿病病人中,作為一級或二級預防使用。

4 藥物治療原則

雖然既往多次ADA指南中均列舉了各種降糖藥物在老年糖尿病病人中的使用方法,但在2018年ADA指南中,首次明確提出了老年糖尿病藥物使用的原則。首先,對老年糖尿病病人,應選用低血糖風險較小的降糖藥物。二甲雙胍在估算的腎小球濾過率(eGFR)≥30 ml/(min·1.73 m2)的老年糖尿病病人中仍作為一線治療藥物[10],但在進行性腎功能下降、肝功能受損、充血性心力衰竭、存在乳酸酸中毒風險等時,需謹慎使用二甲雙胍。除此之外,二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑對于老年人糖尿病病人也是較為適合的。兩者均具備服藥方便、低血糖風險小、不良反應少等特點,但兩者均有一定缺點而限制了其應用,DPP-4酶抑制劑價格較高,而SGLT2抑制劑則用藥時間較短,無長期用藥經驗,安全性有待觀察。除了上述藥物,在中國人群中,由于碳水化合物攝入較多,糖苷酶抑制劑對于中國老年糖尿病人群也較為合適,且該類藥物具有低血糖風險小、不良反應少等特點,但可出現腹脹、便秘等胃腸道反應,并且在eGFR<25 ml/(min·1.73 m2)的病人中不能使用。而以下藥物因其各自不同藥物特點及不良反應,在老年糖尿病人群中使用受限:噻唑烷二酮類藥物可致心衰、骨折風險增加;而磺脲類藥物可致低血糖事件增加(尤其是長效類磺脲類藥物格列本脲);胰高血糖素樣肽類藥物需要注射、胃腸道反應大、可致體質量下降等。胰島素治療需要病人或照護人員備有一定的視力、注射技能和認知功能,使用時需要避免低血糖,1次/d基礎胰島素相對安全方便,可以作為老年糖尿病病人胰島素治療的推薦。

其次,由于既往對老年糖尿病病人治療目標的過于嚴格,目前在老年糖尿病病人的降糖治療中,普遍存在過度治療的問題。因此,需針對每個老年糖尿病病人的情況,個體化制定降糖目標及降糖方案,避免過度治療。最后,在能達到降糖目標值的前提下,鼓勵簡化老年糖尿病病人的降糖方案,以減少低血糖事件的發生。

5 長期照護機構和居家護理治療

除了醫療機構外,目前大多數老年糖尿病病人長期居住場所主要在家庭或長期照護機構,因此加強長期照護機構和居家護理水平勢在必行[11]。2018年ADA指南建議應對長期照護機構的工作人員和照護人員進行糖尿病教育培訓,尤其是關于營養支持、日常能力評定、糖尿病監測、低血糖預防等[12-14],以更好地管理糖尿病及避免并發癥。

6 終末期護理

當病人至終末期時,需要給予老年糖尿病病人緩和治療。此時不需要嚴格的血壓控制及血脂控制,可考慮盡可能地撤掉藥物治療,包括降脂藥物等。對于終末期的老年糖尿病病人,減少不良應激綜合征、保護生存質量是首要目標[15],此時血糖管理的目標主要就是預防低血糖和過高的血糖,口服藥物應作為首選的治療方案,必要時可考慮簡單的胰島素治療方案,比如基礎胰島素等。

綜上所述,老年糖尿病病人具有伴隨多種合并癥、抗應激能力下降、認知功能障礙風險高、易出現低血糖等特點,因此,其護理和治療與普通成人糖尿病的管理有很多不同之處。只有做好細致的評估、制定個體化目標、采用合適且簡單易行的降糖方案、減少低血糖事件的發生率,才能更好地管理老年糖尿病病人。

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