四君子湯配伍清毒藥治療肺癌舉隅*

于佩雯　祝慧芳　梁啟軍

（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2017級(jí)研究生　南昌　330004；2江西中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)研究生　南昌　330004；3江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科　南昌　330006）

近年來肺癌一直是發(fā)病率、死亡率第一的惡性腫瘤[1～2]。如何更好地防治肺癌是艱巨的臨床、社會(huì)課題。導(dǎo)師以四君子湯配伍清毒藥治療肺癌，療效良好。今簡述一二與大家共商：

1　病因病機(jī)

導(dǎo)師認(rèn)為肺癌的病因病機(jī)主要是因正氣虧虛、脾失健運(yùn)，以致濕熱瘀毒蘊(yùn)結(jié)，形成特異性促癌之邪癌毒，最終毒瘀膠結(jié)形成癌腫。肺癌患者的虛主要是氣虛，多兼陰虛；氣虛使機(jī)體抗病力下降，是惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展的內(nèi)因。無氣虛，腫瘤不能形成；無氣虛，腫瘤不會(huì)進(jìn)展。肺癌患者的邪氣分三個(gè)層次：第一層是普通邪氣，主要是痰濕、熱，是癌毒蘊(yùn)育形成的前提邪氣，是貫穿肺癌發(fā)生、發(fā)展始終的基礎(chǔ)邪氣；第二層是特異性促癌邪氣，就是癌毒；第三層是癌腫本身。基于此，肺癌治療大法是益氣、祛濕清毒、消腫抑瘤[3～4]。

2　治療思路

益氣以四君子湯為基礎(chǔ)方，根據(jù)患者的辨證分型加減，兼陽虛者加用紅參、干姜等；氣虛嚴(yán)重者加用黃芪、黨參等；氣虛輕者用黨參代替人參；兼血虛者加大棗、白芍、當(dāng)歸等增強(qiáng)補(bǔ)血效果；兼陰虛者用太子參，加用南沙參、北沙參、石斛、玉竹、淮山等；兼精虧者加用女貞子、熟地、生地、黃精、冬蟲夏草等；氣虛以肺氣虛為主者加淮山、黃精、大棗；氣虛以脾氣虛為主者加黃芪、靈芝。針對(duì)濕邪，酌情選用蒼術(shù)、桑白皮、金蕎麥、茯苓、黃芩、豬苓、鹿銜草、金錢草等祛濕。針對(duì)痰，選用白芥子、膽南星、法半夏、竹茹等化痰、祛痰；中焦?jié)裰乜杉影锥罐ⅰ⑿Q砂、蒼術(shù)化濕理氣；中焦有濕兼寒者加砂仁。針對(duì)癌毒，用重樓、半枝蓮、白花蛇舌草、半邊蓮、金蕎麥、山海螺、白英、蛇六谷、山慈菇、石見穿等藥物清毒[5]。針對(duì)癌腫，常用鱉甲、重樓、法半夏、浙貝母、白英、蛇六谷、山慈菇、石見穿等消腫散結(jié)；選佐三棱、莪術(shù)、蜈蚣、土鱉蟲、地龍、藤梨根等通絡(luò)滌瘀，以便深藏瘤體內(nèi)部癌毒更好散出。

3　臨床醫(yī)案

3.1醫(yī)案1患者丁某，男，73歲，退休工人。初診：2017年3月8日。主訴：胸痛6個(gè)月。病史：患者6月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，放射痛，肺部CT示：左上肺團(tuán)塊狀軟組織影，縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮占位，肺癌可能性大；右側(cè)肋骨、部分胸椎及椎弓根骨質(zhì)破壞，考慮轉(zhuǎn)移。ECT示：右側(cè)第9肋、第6及7胸椎、第1腰椎、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)放射性濃聚灶，提示多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。現(xiàn)癥見：左胸背部隱痛不適，無固定痛，偶有咳嗽咳痰，痰黃量少，納差，夜寐安，二便平，舌質(zhì)暗淡，苔黃厚膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：肺巖。證屬氣虛毒戀證。治以益氣清毒法。處方：太子參15 g、白術(shù)10 g、甘草9 g、黃芪 10 g、炒枳實(shí) 6 g、豬苓 10 g、茯苓10 g、五味子 6 g、醋鱉甲（先煎）20 g、升麻 6 g、百合 20 g、金蕎麥根 30 g、半枝蓮 30 g、白花蛇舌草 30 g、三棱10 g、莪術(shù) 10 g、七葉一枝花 10 g、白英 20 g、蜈蚣2 g。10劑，取顆粒劑，開水沖服，分早晚兩次溫服。方義分析：久咳，納差，脈細(xì)皆為氣虛之象，左胸背部隱痛為痰瘀互結(jié)，黃痰，苔黃厚膩為濕熱毒內(nèi)蘊(yùn)，以太子參、黃芪、白術(shù)、甘草健益脾氣；半枝蓮、白花蛇舌草、白英、七葉一枝花、金蕎麥清毒；豬苓、茯苓去濕；醋鱉甲、升麻配伍，引毒上行，以便毒物排出；百合養(yǎng)陰生津，五味子斂肺預(yù)防癌癥轉(zhuǎn)移；炒枳實(shí)行氣消痞；三棱、莪術(shù)破積滌瘀；蜈蚣攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛。

二診：2017年3月19日，患者左胸背部隱痛不適較前減輕，咳嗽較前緩解，無咳血，納可，夜寐安，二便正常，舌質(zhì)淡苔白膩，脈細(xì)滑。處方：麻黃5 g、桑葉 10 g、桔梗 10 g、醋鱉甲（先煎）20 g、升麻 6 g、五味子6 g、半枝蓮30 g、白花蛇舌草30 g、白英20 g、石見穿15 g、甘草3 g太子參15 g、人參5 g、黃芪10 g、炒枳實(shí) 6 g、茯苓 10 g、豬苓 10 g、制大黃 6 g、七葉一枝花10 g、蘆根15 g、炒麥芽15 g、魚腥草（后下）15 g。10劑，取顆粒劑，開水沖服，分早晚兩次溫服。方義分析：首診治療獲效，繼續(xù)益氣清毒思路，以四君子湯加清毒藥為主治療。

三診：2017年3月30日，患者左胸背部疼痛較前明顯減輕，呈散在痛，無明顯痛點(diǎn)，納食可，夜寐欠安，二便平，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈細(xì)。復(fù)查胸部CT：原診斷惡性腫瘤治療后原病灶消失，兩肺散在纖維條索影。處方：麻黃5 g、煅龍骨（先煎）20 g、煅牡蠣（先煎）20 g、桔梗 10 g、金蕎麥 20 g、魚腥草（后下）15 g、桑白皮 10 g、炒山藥 10 g、蒲黃（包煎）15 g、半枝蓮15 g、白花蛇舌草 15 g、炒枳實(shí) 6 g、火麻仁 10 g、浙貝母10 g、甘草3 g、蜜遠(yuǎn)志6 g、石見穿15 g、太子參15 g。10劑，取顆粒劑，開水沖服，早晚兩次溫服。建議長期鞏固治療。總結(jié)分析：患者為老年男性，病機(jī)主要是氣虛癌毒，益氣清毒法貫穿治療始終，以四君子湯加清毒藥為主，最終患者主要痛苦“左胸背部疼痛”消除，胸部CT原病灶消失，表明治療思路正確。

3.2醫(yī)案2李某，女，70歲，肺癌。初診：2015年8月10日。主訴：咳嗽半年。癥狀：咳嗽，干咳為主，咽干、夜間明顯，心情不舒，納少，大便干結(jié)，小便如常，舌質(zhì)紅苔少，脈弦細(xì)。CT示：左下肺高密度結(jié)節(jié)影。南大一附院行經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理切片顯示為肺腺癌。未做任何西醫(yī)治療。處方：升麻6 g、葛根15 g、炒枳實(shí)6 g、萊菔子10 g、甘草3 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、建曲10 g、炒雞內(nèi)金10 g、半枝蓮60 g、半邊蓮40 g、白花蛇舌草60 g、七葉一枝花10 g、白芍10 g、三棱 10 g、莪術(shù) 10 g、木香 6 g、制大黃 6 g、火麻仁40 g、太子參15 g、桑葉10 g、天花粉10 g、枸杞子10 g、菊花10 g。7劑，取顆粒劑開水沖服，分早晚兩次溫服。方義分析：患者納少、咽干，屬脾虛、氣陰兩虛，予黃芪、甘草、天花粉、葛根益氣養(yǎng)陰生津，炒麥芽、炒谷芽、建曲、萊菔子、炒雞內(nèi)金健脾助運(yùn)；大黃、火麻仁滌瘀、通便；桑葉、菊花、白芍、枸杞子平肝柔肝，炒枳實(shí)、木香行氣，共奏養(yǎng)肝疏肝之功；半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草、七葉一枝花清熱解毒，升麻、鱉甲軟堅(jiān)清毒、引毒上散，使癌毒得以排出，共祛特異性癌毒；三棱、莪術(shù)破積消癥，消癌腫之本。

二診：2015年8月17日，咽干減輕，患者納谷增多，但大便稀，仍有咳嗽，舌質(zhì)紅苔少，脈弦。處方：絡(luò)石藤15 g、麥冬10 g、枸杞子20 g、山藥10 g、北沙參10 g、甘草3 g、人參 5 g、金蕎麥 10 g、半枝蓮15 g、炒麥芽15 g、炒雞內(nèi)金10 g、蒲黃6 g。28劑，取顆粒劑開水沖服，分早晚兩次溫服。方義分析：人參、甘草、山藥補(bǔ)益脾氣；北沙參、麥冬、枸杞子、絡(luò)石藤養(yǎng)陰潤肺止咳；炒麥芽、炒雞內(nèi)金健脾消食；金蕎麥、半枝蓮清熱解毒；蒲黃化瘀。全方治療思路較第一次無本質(zhì)改變，但藥量、藥力減輕。

三診：2015年9月2日，患者大便稀，余尚可，舌質(zhì)紅苔少，脈弦。處方：續(xù)上方，去麥冬、北沙參，加黃芪10 g、太子參15 g、七葉一枝花10 g。10劑，取顆粒劑開水沖服，分早晚兩次溫服。方義分析：大便稀，去麥冬、北沙參減滋膩陰寒，加黃芪、太子參、七葉一枝花增強(qiáng)益氣清毒之力，回歸治療肺癌主旨思路。

四診：2015年9月14日，患者受涼現(xiàn)咳嗽，咽干，多汗，失眠，乏力，腹中冷，舌質(zhì)暗苔白，脈弦。處方：紫蘇葉 10 g、炙甘草 48 g、生姜 6 g、花椒 3 g、五味子6 g、浙貝母10 g、紫苑10 g、澤瀉10 g、金錢草15 g、煅龍骨（先煎）20 g、煅牡蠣（先煎）20 g、金蕎麥10 g、半枝蓮15 g、七葉一枝花10 g、白花蛇舌草35 g、升麻 6 g、醋鱉甲 10 g、天花粉 10 g、玉竹 10 g。7劑，取顆粒劑開水沖服，分早晚兩次溫服。方義分析：生姜、紫蘇葉、炙甘草、花椒、五味子益氣溫中解表散寒；浙貝母、紫苑、澤瀉、金錢草祛濕止咳；煅龍骨、煅牡蠣安神斂汗；金蕎麥、半枝蓮、七葉一枝花、白花蛇舌草清癌毒，升麻、醋鱉甲軟堅(jiān)清毒；天花粉、玉竹生津止咳。

五診：2015年9月21日，諸癥減輕，稍感乏力，舌質(zhì)紅苔白，脈細(xì)。處方：續(xù)上方加白術(shù)10 g、黃芪10 g、北沙參10 g。7劑，上方取顆粒劑，開水沖服，分早晚兩次溫服。方義分析：增強(qiáng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰之力。

六診：2015年10月19日，患者無明顯不適，舌質(zhì)紅苔白，脈弦。處方：五味子6 g、黃芪40 g、炒白術(shù)10 g、茯苓 10 g、石斛 10 g、甘草 3 g、太子參 60 g、豬苓10 g、半枝蓮10 g、白花蛇舌草60 g、金蕎麥10 g、醋鱉甲10 g、升麻6 g、百合10 g、石見穿15 g、七葉一枝花10 g。7劑，取顆粒劑開水沖服，分早晚溫服。方義分析：患者無明顯自覺不適，表明患者只剩下主要的、根本問題——肺癌本身，其它周圍問題基本解決，治療回歸、專注于治療肺癌。太子參、白術(shù)、甘草、黃芪益氣健脾，石斛、百合養(yǎng)陰生津，扶正；白花蛇舌草、七葉一枝花、半枝蓮、金蕎麥、石見穿清熱解毒消腫；茯苓、豬苓利水滲濕祛除殘存基礎(chǔ)之邪；醋鱉甲、升麻軟堅(jiān)清毒；五味子斂肺預(yù)防肺癌轉(zhuǎn)移。全方共奏益氣清毒、軟堅(jiān)消腫之力。隨后治療一直循此思路，患者感覺良好，1年后復(fù)查胸部CT，肺癌病灶無擴(kuò)大和轉(zhuǎn)移，且病灶中間現(xiàn)一空泡。目前患者生活健康存活，間斷服用中藥，臨床療效滿意。

3.3醫(yī)案3李某，男，63歲，肺癌。初診：2017年2月2日。主訴：咳嗽、咳血3個(gè)月。癥狀：3個(gè)月來，咳嗽，咳血，痰中帶血，偶胸痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。1周前至南大一附院行胸部CT、病理確診為肺鱗癌，拒絕西醫(yī)治療。處方：金蕎麥20 g、重樓12 g、石上柏20 g、仙鶴草20 g、半枝蓮20 g、浙貝15 g、炒雞內(nèi)金20 g、白花蛇舌草30 g、甘草6 g、黃芪10 g。10劑，取顆粒劑開水沖服，早晚兩次溫服。方義分析：黃芪、甘草益氣；白花蛇舌草、重樓、半枝蓮、金蕎麥、石上柏清熱解毒；浙貝潤肺止咳；炒雞內(nèi)金健脾；仙鶴草收斂止血，治療主思路是益氣清毒。

二診：2017年2月16日，患者咳嗽、咳血減輕，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。處方：續(xù)上方，加石斛10 g、茯苓20 g、三棱10 g。15劑，開水沖服，分早晚兩次溫服。方義分析：增強(qiáng)養(yǎng)陰、祛濕、破積之力。

三診：2017年3月12日，患者咳痰，痰中帶血，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦。處方：法半夏12 g、甘草10 g、半枝蓮20 g、白花蛇舌草30 g、蛇六谷30 g、金蕎麥20 g、白術(shù) 15 g、黃芪 20 g、浙貝 10 g、仙鶴草 40 g、菝葜 15 g、百合 30 g、升麻 4 g、重樓 10 g。11 劑，取顆粒劑開水沖服，早晚兩次溫服。方義分析：黃芪、甘草、白術(shù)益氣；半枝蓮、白花蛇舌草、金蕎麥、菝葜、蛇六谷、重樓清毒；浙貝、百合潤肺養(yǎng)陰；升麻、半夏升降氣機(jī)、化痰；仙鶴草收斂止血。

四診：2017年3月25日，患者服藥后胃中不適，納少，偶咳嗽，舌質(zhì)紅苔白，脈弦。處方：續(xù)上方，去蛇六谷、菝葜、百合、升麻、半夏，加炒雞內(nèi)金10 g。11劑，上方取顆粒劑，開水沖服，分早晚兩次溫服。方義分析：去對(duì)胃刺激重的藥物，加炒雞內(nèi)金健胃。

五診：2017年4月11日，患者感覺良好，胃納一般，無咳血，舌質(zhì)紅苔白，脈細(xì)。處方：續(xù)上方，仙鶴草減劑量至30 g；繼續(xù)上方治療思維。12劑，取顆粒劑開水沖服，分早晚兩次溫服。總結(jié)分析：本案是肺脾氣虛、癌毒凝聚而致肺癌，治療基本方法益氣清毒法，以四君子湯結(jié)合清毒藥為基礎(chǔ)方，益氣祛邪抗癌，治療切中病機(jī)，故療效良好，至目前患者狀態(tài)良好。

4　討論

導(dǎo)師辨證治療肺惡性腫瘤，始終立足于病因病機(jī)，以益氣、祛濕清毒、消腫抑瘤為法，靈活辨證論治，既能抓住肺癌的共性，又能具體分析每位患者的體質(zhì)個(gè)性。導(dǎo)師以四君子湯加減為基礎(chǔ)，補(bǔ)土生金，培補(bǔ)脾腎，使正氣盛，提高機(jī)體抗腫瘤能力；充分利用針對(duì)癌毒的藥物如重樓、半枝蓮、白花蛇舌草等清毒，鱉甲、升麻軟堅(jiān)清毒，在肺癌的治療上多獲良效，延長患者生存期，改善患者生存質(zhì)量。以四君子湯選擇配清毒藥的益氣清毒法治療肺癌值得借鑒。

[1]陳萬青,鄭榮壽,張思維,等.2013年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤雜志,2017,39(1):1-7

[2]Alberg AJ,Samet JM.Epidemiology of lung cancer[J].Chest,2003,123(Suppl):21-49

[3]梁啟軍,熊墨年.熊墨年教授治療惡性腫瘤的“益氣清毒”法學(xué)術(shù)思想詮釋[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2015,26(10):2533-2535

[4]梁啟軍,熊林楷,熊墨年.熊墨年教授“益氣清毒”法重視健中的學(xué)術(shù)思想探討[J].世界科學(xué)技術(shù)(中醫(yī)藥現(xiàn)代化),2015,17(12):2508-2512

[5]梁啟軍,熊墨年,唐曉玲,等.熊墨年教授“益氣清毒”法治療肺癌經(jīng)驗(yàn)拾萃[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2016,16(4):53-54