有上腹部手術史患者腹腔鏡膽總管探查取石術的可行性分析

童朝剛 安 東 陳曉鵬

隨著醫療水平及醫療設備的不斷改善，腔鏡技術被廣泛使用，適應證范圍也不斷擴大。其中，腹腔鏡膽總管探查術(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)在提高患者的臨床治療和預后生活質量中有顯著作用。由于部分患者有上腹部手術史，限制了LCBDE的應用[1-2]。因此，安徽醫科大學附屬巢湖醫院自2014年3月至2017年3月開展了有上腹部手術史患者行腹腔鏡膽總管探查取石術的臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫科大學附屬巢湖醫院普外科2014年3月至2017年3月43例有上腹部手術史實施腹腔鏡膽總管探查術患者作為觀察組，同時選取同期60例無上腹部手術史實施腹腔鏡膽總管探查術患者作為對照組。觀察組男性20例，女性23例，年齡40～72歲，平均(50.2±9.7)歲；既往手術史：開腹膽囊切除術12例，腹腔鏡膽囊切除術7例，開腹膽囊切除術合并膽總管切開取石術2例，胃大部切除術6例，腸破裂切除術4例，肝囊腫開窗術3例，胃穿孔修補術6例，肝破裂修補術3例；切口情況：右側經腹直肌切口18例，3孔或4孔法腹腔鏡下膽囊切除術及肝囊腫微創切口10例，上腹部正中切口12例，右肋緣下切口1例，左經腹直肌切口2例；上腹部手術距離本次手術時間：≤5年者4例，6～10年7例，10～20年15例，20～30年10例，≥30年7例。對照組男性28例，女性32例，年齡14～83歲，平均(51.6±9.9)歲，無上腹部手術史。兩組患者性別、年齡比較，差異均無統計學意義(P<0.05)。兩組患者排除急性膽囊炎及膽管炎病史者、惡性腫瘤患者、嚴重心腦血管疾病患者，且均被告知并簽署知情同意書。

1.2 設備與方法

1.2.1 儀器與設備 LOGIQ V5超聲診斷儀(GE公司)、國產Siemens Emotion 16 CT機(Siemens，德國)、1.5T HD新一代功能型高場強磁共振成像系統(GE EXCITE，美國)、腹腔鏡、超聲刀、電凝鉤、沖洗吸引器、取石鉗、膽道鏡、取石網。

1.2.2 手術方法 兩組患者術前完善各項常規檢查，詳細了解患者既往病史，根據患者情況，選擇性行超聲、CT、MRCP等影像學檢查，分析腹腔粘連情況，詳細制定二次腹腔鏡手術方案，評估手術難度及術中風險。觀察組患者均采用氣管插管全麻，取頭高腳低且左傾仰臥位，取距前次手術切口3～4 cm下方處作為第一穿刺點，針頭朝下腹腔方向采用常規閉合法建立氣腹，如距原手術切口不足3 cm或正好經過臍部，則選擇橫向距原刀口3 cm處作為第一穿刺點采用開放法建立氣腹，其他穿刺點位置根據患者具體腹腔粘連情況而定。對照組患者則全部采用常規臍下穿刺建立氣腹。兩組患者均借助超聲刀將腹腔粘連組織進行分離、清除并露出膽總管前壁，采用電凝刀解剖十二指腸韌帶，確定膽總管后，切開其前壁，使用沖洗吸引器及12號細導尿管沖洗膽管，將纖維膽道鏡置入膽總管內觀察結石具體情況，用取石鉗將結石取出，如結石較大可碎石后使用取石網取出。膽道鏡反復檢查確認無殘留結石后，常規置入T管，縫合切口，將T管沿劍突下孔引出體外并注入生理鹽水，觀察縫合處有無膽汁或液體滲漏。術后1周～1個月對所有患者進行膽道造影，確認無殘余結石后拔管；若仍存在結石，需待手術后6～8周行“竇道鏡”檢查后再進行取石治療。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者術中出血量、腹腔引流量、手術時間及住院時間；比較兩組術中轉開腹情況及術后并發癥發生情況；分別于術后1個月經竇道膽道鏡檢查結石殘留情況；術后2～20個月隨訪結石復發情況并進行比較。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況及住院時間比較 觀察組患者術中出血量、腹腔引流量、手術時間及住院時間均比對照組患者增加，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者手術情況及住院時間比較

2.2 兩組患者術中轉開腹率、術后并發癥、結石殘留率及復發率比較 觀察組患者術中出現4例中轉開腹，其中3例膽囊三角嚴重粘連，1例與小腸嚴重粘連，均分離困難無法顯露膽總管而中轉開腹手術；對照組出現1例因確診腹繭癥而中轉開腹手術；觀察組中轉開腹率9.30%(4/43)，高于對照組的1.67%(1/60)，但差異無統計學意義(χ2=3.162，P=0.158)。術后觀察組膽道出血、膽瘺、腸梗阻各1例，對照組出現膽瘺、腸梗阻各1例，均給予保守治療并痊愈，兩組并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。術后1個月，兩組經竇道鏡檢查，結石均無殘留。術后隨訪2～20個月，觀察組結石復發率6.98%(3/43)，高于對照組的3.33%(2/60)，差異無統計學意義(χ2=0.720，P=0.647)。

3 討論

目前，已有相關上腹部手術史患者LCBDE成功的案例報道[3-5]，作者參閱臨床文獻[6]并結合自己多年臨床實踐工作經驗總結發現，此類患者由于有上腹部手術史，腹腔內常出現組織粘連，在進行腹腔鏡操作時，穿刺、氣腹的操作成功率降低，并發癥的發生率上升，尤其是中轉開腹率升高，導致臨床外科醫生在實際操作中存在明顯的信心不足。

筆者認為，如果臨床上有上腹部手術史的患者只要同時排除以下幾種情況即可進行LCBDE，即有上腹部惡性腫瘤、感染史；術前1周出現急性膽囊炎或膽管炎；影像學顯示膽總管直徑小于1 cm，且結石體積小、數量多，無法取出者；患者有門脈高壓癥；無法長時間對氣腹或手術耐受者。這與鄭楚發等[7]的研究結果一致。本研究所選擇的患者均通過一般體格檢查、病史詢問以及各種實驗室檢查等，確認并排除了上述各種禁忌證。

本研究中，觀察組患者在術中出血量、腹腔引流量、手術時間、住院時間均比對照組增加且差異明顯，因此，在對此類患者進行相關手術的時候需要嚴格做好術前評估，確保手術風險最小。此外研究中發現，雖然觀察組的轉開腹率較對照組的1.67%增加到9.30%，但差異并無統計學意義，這也說明了只要充分做好術前評估且術中細心、耐心地嚴格按照手術流程完成操作，手術的效果仍然是值得肯定的。術后觀察組的并發癥出現3例，而對照組出現2例，兩組均在給予臨床保守治療后治愈恢復，表明兩組在并發癥的發生率上也無明顯差異。術后1個月，對兩組進行經竇道鏡檢查，結果顯示結石均取凈無殘留；術后隨訪2～20個月，觀察組結石復發3例(6.98%)，對照組復發2例(3.33%)，差異無統計學意義。上述數據說明，在明確手術指證的前提下，對有上腹部手術史的患者進行LCBDE，其臨床療效和安全性與無上腹部手術史的患者無明顯差異，這與潘華等[8]的研究結果一致。

在手術過程中，作者也發現對于此類手術關鍵在于：①確認腹腔粘連情況：可以通過超聲或腹腔鏡技術對腹腔粘連情況進行直觀了解，但需要注意的是超聲常會被腸道氣體或腹腔過多的脂肪等因素影響，因此必要時可行MRI，但同時也要考慮MRI的費用[9]。②確保氣腹成功：本手術氣腹的建立關鍵在于第一個穿刺點，需要盡量遠離上次手術切口，本研究中都超過了3 cm。也有文獻[10]指出，切口在臍下的安全性較高。③完整顯露膽總管：本研究中選擇超聲刀或電凝鉤首先對粘連組織進行分離，確保肝下緣顯露后，沿著肝下緣逐步顯露膽囊、膽囊管以及膽總管等結構，如需必要，還可考慮解剖肝、十二指腸韌帶以暴露膽總管，該步驟需認真仔細，一旦出現胃腸道損傷需立刻修補并酌情中轉開腹手術[11]。④預防并發癥：由于該手術患者本身存在上腹部手術史，因此對于術中常見的并發癥如胃腸道損傷、出血、膽道損傷以及膽瘺等需要提前做好應對工作，并在手術過程中仔細觀察、隨機應變[12]。

綜上所述，對有上腹部手術史患者行LCBDE，臨床安全可行，但術前評估，尤其是腹腔粘連情況評估、手術穿刺點的選擇、醫師的臨床經驗及操作熟練度都是手術成功的關鍵因素。

[1] 趙暉,竺來法,陳紫千,等.腹腔鏡膽總管探查術在有上腹部手術史患者中的應用[J].現代生物醫學進展,2015,15(32):6331-6333.

[2] KENNY R,RICHARDSON J,MCGLONE E R,et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus pre or post-operative ERCP for common bile duct stones in patients undergoing cholecystectomy：is there any difference[J].Int J Surg,2014,12(9):989-993.

[3] 汪志榮.有腹部手術史的患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會[J].臨床外科雜志,2015,23(7):533-535.

[4] 張巍,葉劍橋,孫忠怡,等.有腹部手術史患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究[J].臨床軍醫雜志,2015,43(6):629-630.

[6] 梁鴻,張輝,張超,等.合并上腹部手術史的腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術68例[J].中華肝膽外科雜志,2016,22(5):347-348.

[7] 鄭楚發,王小忠,黃耀奎,等.腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石[J].中華肝膽外科雜志,2016,22(6):378-381.

[8] 潘華,羅洪亮,黃俊,等.既往腹部手術史對行腹腔鏡胃癌根治手術影響的Meta分析[J].中國普通外科雜志,2016,25(4):565-572.

[9] 陳光彬,劉丹峰,劉昌闊,等.腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石術的研究進展[J].中國微創外科雜志,2015,15(12):1133-1135.

[10]嚴順新,仲召文,孫陽.右上腹瘢痕粘連下左上腹兩新入路腹腔鏡膽囊切除術的改進策略[J].中國內鏡雜志,2016,22(2):99-103.

[11]彭智明,陳鵬,楊君.腹腔鏡膽總管探查后一期膽管縫合治療膽總管結石的效果觀察[J].安徽醫學,2014 (12):1728-1730.

[12]沈俊,白劍峰.有上腹部手術史的腹腔鏡膽總管探查術回顧性分析[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(21):211-213.