卵巢儲備功能評估的研究進展

李 嘉 馬 文 童秋瑜 沈衛(wèi)東

卵巢儲備功能是指卵巢內存留卵泡的數量和其發(fā)育成熟生成優(yōu)質卵泡的能力，反映女性的生育潛能。近年來，隨著內外環(huán)境因素的影響及女性生育年齡的推遲，越來越多的女性因卵巢儲備功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)引起不孕。據文獻[1-2]報道，DOR在人群中的發(fā)病率為10%左右。因此，盡早、精確地評估卵巢儲備功能，為患者提供合理的建議、選擇合適的治療方案，具有重要意義。本文就卵巢儲備功能評估方法的研究進展作一綜述。

1 月經模式

年齡、月經史和既往病史是婦科疾病診斷中的重要信息來源。年齡一直被認為是預測卵巢儲備功能、評估卵子質量的重要指標之一。卵巢儲備功能會隨著年齡的增大而減退，32歲以后加速減退，37歲以后卵巢儲備功能則急劇下降[3]。DOR的病因很多，人工流產術、促排卵治療、子宮內膜異位癥病史及其手術史等是DOR的高危發(fā)病因素[4]。月經模式是女性內分泌的外在表現，其對卵巢功能的預示作用逐漸被重視。

月經模式的改變是卵巢功能衰退的標志[5-6]。研究[6]認為，月經紊亂對卵巢儲備功能減退具有預示作用。何淑明等[7]對282例育齡婦女的臨床資料進行回顧性分析，發(fā)現出現月經紊亂婦女的卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、雌二醇(estradiol，E2)、FSH/LH比值、竇卵泡計數(antral follicle counting，AFC)均存在異常，提示其卵巢儲備功能可能已經下降。在對經量減少、經量增多、月經周期縮短及周期延長4種類型的月經紊亂進行比較時發(fā)現，周期縮短組FSH均值最高[(11.28±11.50)mIU/mL)]、AFC數目減少最明顯，提示周期縮短的育齡期婦女卵巢儲備功能下降程度相對嚴重[7]。黃金臺等[8]將月經規(guī)則與月經周期改變(包括周期縮短或延長、周期不規(guī)則超過3個月以上者，可伴月經量過少、過多或正常)的生育期婦女分別設為對照組與觀察組，進行卵泡早期FSH檢測及克羅米芬刺激試驗(clomiphene citrate challenge test，CCCT)，發(fā)現研究之初兩組的FSH平均值無明顯差異，觀察組的CCCT陽性率較對照組明顯升高；2年后隨訪，發(fā)現觀察組的FSH值10～20 mIU/mL、FSH>20 mIU/mL病例數較對照組明顯高；CCCT陽性組FSH 值>20 mIU/mL病例數明顯高于陰性組，提示月經周期的改變較FSH的異常能更早地反映卵巢儲備功能的減退。Gizzo等[9]研究認為，年齡>35歲，月經周期縮短可作為卵巢儲備功能降低的標志；年齡≤35歲，月經周期的延長則提示有出現卵巢高反應的風險。

但有關研究[10-11]認為，DOR患者僅出現卵泡數量減少，月經周期一般較規(guī)律。賴愛鸞等[12]認為，月經模式的改變是反映卵巢儲備力下降、卵巢功能老化的敏感指標。但在月經模式改變的初期，卵泡密度與抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)同步下降，其密度幾乎為0，提示月經周期規(guī)律的女性，一旦出現月經模式的改變，其卵巢儲備功能可能已近耗竭，生育概率極小。

2 抗苗勒管激素(anti-müllerian hormone，AMH)

AMH是轉化生長因子-β家族的一員，主要由竇前卵泡和少量竇卵泡的顆粒細胞分泌并釋放于卵泡腔內的糖蛋白，其水平能夠反映原始卵泡池的儲備狀況，且能在外周循環(huán)中檢測到。隨著年齡增大，AMH水平下降，提示卵泡池縮小，絕經后女性的外周血AMH值低于檢測范圍。AMH被認為是預測卵巢儲備功能的黃金指標[13]。研究[14]表明，根據年齡和AMH值可估算出患者的絕經年齡。一項前瞻性研究[15]發(fā)現，AMH≤1 ng/mL時，提示卵巢儲備功能下降。且AMH不受FSH的調節(jié)，也不受月經周期的影響，為臨床檢測和診斷提供了方便。

隨著研究的深入，發(fā)現AMH 存在波動性。在1個月經周期內AMH的波動較少，但從卵泡期到黃體期仍有下降的趨勢。通過比較發(fā)現，妊娠、長期服用避孕藥、吸煙等都有可能降低AMH水平，但目前仍缺乏大量研究證實[16]。Depmann等[17]探討AMH對自然絕經年齡的預測價值發(fā)現，吸煙對AMH水平有影響，AMH水平隨著年齡的增長而下降，排出年齡和吸煙因素后，AMH可作為預測自然絕經年齡的獨立指標。

對于有卵巢手術史的患者，AMH水平的下降并不代表卵巢儲備功能的下降，也不能根據AMH水平預測患者的生育能力。Lind等[18]觀察60例卵巢囊腫剝除術的育齡期女性發(fā)現，患者術后2年內，AMH水平持續(xù)降低(術前2.7 μg/L，術后半年2.0 μg/L，術后2年1.1 μg/L)，其中，成功受孕的患者與受孕失敗患者的AMH水平變化情況無明顯差異，提示卵巢囊腫剝除術后AMH水平下降并不代表生育能力的下降。Vignali等[19]發(fā)現，卵巢子宮內膜異位囊腫行腹腔鏡手術的患者，術后AMH水平可以暫時性的降低，術后12個月AMH水平完全恢復到正常。

但對于因腫瘤接受化療的患者，AMH水平可作為反映卵巢儲備功能受損情況的標志物。研究[20]顯示，患生殖系統腫瘤且接受化療的患者，AMH水平較未行化療的患者明顯降低。據報道[21]，化療前AMH水平>2 μg/L的患者，化療后AMH水平每月增加11.9%，而化療前AMH≤2 μg/L的患者，化療后AMH水平每月僅增加2.6%，提示化療前AMH水平低的患者化療后卵巢儲備功能恢復較差。

3 竇卵泡計數(antral follicle count，AFC)及卵巢體積(ovarianvolume,OV)

AFC和OV也是國際上廣為應用的評估卵巢儲備功能的指標[10-11]。AFC是早卵泡期(月經第3天)在經陰道B超下計數的雙側卵巢的竇卵泡數。以直徑2～10 mm為計入標準，其中，直徑2～6 mm為小竇卵泡，>6 mm為大竇卵泡。有研究[23]認為，2～6 mm的小竇卵泡數目能更直接地反映卵巢儲備功能，尤其在AFC≤9個時，對預測卵巢低反應具有較高的敏感度(84%)和特異度(79%)。王俊霞等[24]通過對5 865例IVF/ICSI-ET患者進行統計分析，發(fā)現AFC是評估卵巢儲備功能的良好指標，其預測卵巢儲備功能的界值為10個。

OV的計算公式：長×寬×高×0.52，即測量卵巢三個平面所得的最大縱徑、前后徑和橫徑之積×0.52。平均OV為受檢者雙側OV的均值。運用3D超聲檢測時，檢測者之間及檢測者個人的誤差都可達到最小化。研究[23]顯示，OV<3 cm3或卵巢每個平面的平均直徑<2 cm對診斷卵巢低反應的特異性較高(80%～90%)，但敏感性卻存在較大差異(11%～80%)。另外Karakus等[25]的研究肯定了剖宮產術中測定的原位OV對DOR潛在風險的預測價值。但需注意的是，OV的檢測不適用于合并有多囊卵巢綜合征、卵巢子宮內膜異位囊腫、卵巢囊腫等患者。

4 FSH

FSH是垂體受下丘腦促性腺激素釋放激素刺激而釋放的性激素，同時受雌激素和抑制素B(inhibin B，INH-B)的負反饋調節(jié)。卵巢功能正常時，足量的卵泡可分泌出足量的E2和INH-B，對垂體有負反饋調節(jié)作用，維持FSH水平在正常范圍；當卵泡池變小時，E2和INH-B水平降低，負反饋調節(jié)減弱，垂體釋放FSH增多，也就形成了早卵泡期的FSH抬高。而增高的FSH水平刺激卵泡快速生長，進一步導致雌激素水平升高、卵泡期縮短和生理周期縮短。因此，基礎FSH水平是反映卵巢功能的指標之一，也是臨床最常用的評估指標[26]。

研究[10]發(fā)現，FSH用于卵巢儲備的評估也有其局限性。FSH在周期內具有波動性，檢測需以早卵泡期為準，即月經來潮的第2～4天。FSH在周期間也具有波動性，所以，單次檢測結果并不具預測價值，持續(xù)性的FSH水平升高才提示卵巢早衰。另外，對于FSH預測卵巢儲備功能下降的臨界值的設定也有不同的認識。一般認為，基礎FSH>10 mIU/L，則提示卵巢低反應，但其敏感性變異較大(10%～80%)，設置較高的臨界值可提高檢測的特異性，但會降低敏感性，對不孕癥的敏感性則更低[27]。

5 INH-B

INH-B是由竇前卵泡和竇卵泡分泌的糖蛋白類激素，隨著年齡增大，卵母細胞數目減少，INH-B水平下降。INH-B對FSH具有負反饋調節(jié)作用，INH-B的下降是先于FSH增高的，能更早的反應卵巢儲備功能的減退。但是，INH-B水平受GnRH和FSH的影響，在月經周期內和月經周期間都具有較大的波動性，所以不作為常規(guī)的卵巢儲備評估指標[28]。

6 其他

6.1 白細胞介素21(interleukin-21，IL-21) 有研究[29]顯示，30%以上的特發(fā)性卵巢功能不全患者涉及自身免疫機制。有研究[30-31]顯示，卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)患者外周血T淋巴細胞亞群及其相關細胞因子水平存在異常，認為POF與細胞免疫功能異常密切相關。

IL-21是CD4+T淋巴細胞亞群分泌的一類細胞因子，與T細胞功能密切相關。蔡慧華等[32]收集 POF患者24例、DOR患者15例以及健康育齡女性18例，檢測血清 IL-21 水平，并與FSH、AMH等相關指標進行相關性分析，發(fā)現POF和DOR患者血清IL-21水平均較對照組明顯升高，提示IL-21 可能參與POF的發(fā)病過程，有望成為預測早期POF的新指標。

6.2 沉默信息調節(jié)因子2(Sirtuin2，SIR2)相關酶類 SIR2是一個普遍存在于各類生物體內的基因，其蛋白即SIR2相關酶類，為Sirtuins家族成員之一，具有調節(jié)新陳代謝、細胞繁殖、基因穩(wěn)定等多種作用，與哺乳動物的衰老及衰老相關疾病等具有相關性。SIR2在哺乳動物中存在7個同源基因，其相關酶類1-7即sirtuin1-7(SIRT1-7)[33]。目前，國內外對SIRT1與卵巢關系的研究較多，認為SIRT1能夠調控卵泡的募集、發(fā)育及閉鎖，在卵巢衰老中發(fā)揮重要作用[34-35]。Zhang等[36]則以將不同年齡的鼠造模成熱限制鼠及化療鼠為對象進行研究，探索卵巢功能與去乙酰化酶表達的關系發(fā)現，SIRT1、SIRT3和SIRT6都與原始卵泡數呈正相關、與卵巢儲備密切相關，可能是檢測卵巢儲備功能的標志物。

6.3 脆性X智力低下1基因(fragile X mental retardation 1，FMR1) FMR1基因又稱家族性智力低下基因，位于染色體Xq27.3，該基因1號外顯子5’非編碼區(qū)CGG三核苷酸重復序列數目的變化與多種疾病的發(fā)生相關，其中，前突變或中間重復序列可能導致卵巢早衰[37]。Gleicher等[38]研究發(fā)現，攜帶FMR1突變雜合型基因的女性較攜帶野生型和突變純合型FMR1基因的女性卵巢儲備功能下降更快。FMR1基因是具有潛能的篩查工具，可用以發(fā)現具有卵巢早衰高遺傳風險的女性。

7 聯合檢測

并沒有哪一項指標具有100%的敏感性和特異性，臨床中常運用生化指標和形態(tài)學指標來提高預測卵巢儲備功能的準確性。AMH和AFC被認為是最佳的評估指標。但有研究[10-11 ]認為，一些指標的聯合檢測效力僅稍優(yōu)于單一測試。由于研究中所用的評估指標及其設定界值的異質性，聯合檢測的評估效力與單一指標相比并無明顯提高。而且，聯合檢測使得如何去評定患者的卵巢儲備情況變得更復雜，也提高了篩查的成本，最佳的聯合檢測方法還有待進一步研究發(fā)現。

8 結語

臨床醫(yī)學需要經濟、準確的預測指標來評估卵巢儲備功能，年齡、既往病史和月經模式是較易獲得的首要資料，AMH和AFC是目前被認為較有效的檢測指標，聯合檢測的意義還有待進一步研究確定，IL-21、SIRT1等更多新檢測指標的評估價值正在探討之中，未來基因檢測也可能加入到常規(guī)的卵巢儲備功能篩查中來。

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