腹膜透析患者腎結石發病情況及危險因素分析

包 婷 陳 虹 吳永貴

腹膜透析是終末期腎病患者常見的一種腎臟替代療法，與血液透析相比，其優勢在于操作方便，能更好地保護殘余腎功能，對血流動力學影響小，但體內蛋白質及其他營養物質流失多，透析液中含糖，故對血糖、血脂及清蛋白的影響比血液透析更為明顯。腎結石的形成與代謝異常有密切聯系，腹膜透析患者由于容易合并代謝異常，更易發生腎結石。西方人群腎結石的發病率為2%～20%[1-4]，我國泌尿系結石的發病率為6.4%，安徽省所處的華東地區結石患病率為4.8%[5]。目前，對于透析患者腎結石患病率的研究較少，且主要觀察對象為慢性血液透析患者，不同研究結果存在差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年7月至2017年7月安徽醫科大學第一附屬醫院腎內科持續不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者107例為研究對象(腹透組)。其中，男性45例，女性62例，平均年齡(49.09±11.25)歲；透析時間3～204個月，中位時間48個月。原發病：慢性腎小球腎炎47例，高血壓腎病29例，糖尿病腎病9例，其他病因及不詳者22例。納入標準：診斷明確并行腹膜透析替代治療的患者，行規律透析時間超過3個月，每日透析量6 000～12 000 mL。排除標準：①原發病為腎結石的患者；②腹膜透析與血液透析替代治療交替進行者；③臨床資料不完整者。

1.2 檢測方法及指標 采集患者入院當天靜脈血，測定血紅蛋白、清蛋白、球蛋白、尿素氮、肌酐、尿酸、鈣、磷；采集空腹靜脈血，測定血糖、血清總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。記錄患者透析時間及尿量。腎結石的診斷依據B超或腹部CT檢查確診。本研究以4.8%[5]作為本地區普通人群腎結石患病率進行研究。

2 結果

2.1 各人群腎結石的患病率 規律腹膜透析患者腎結石的患病率為21.5%，與安徽省所處的華東地區腎結石患病率4.8%相比，差異有統計學意義(U=8.350，P<0.001)。腹膜透析患者中，男性[31.11%(14/45)]腎結石患病率高于女性[14.52%(9/62)]，差異有統計學意義(χ2=4.255，P=0.039)。

2.2 透析患者腎結石的影響因素 將規律腹膜透析患者分為結石組和非結石組，結石組患者尿酸、膽固醇高于非結石組，差異有統計學意義(P<0.05)，其他指標兩組患者差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 結石組與非結石組患者相關指標比較

2.3 殘余尿量對腎結石患病率的影響 根據殘余尿量分為無尿組(尿量≤100 mL/24 h)和有尿組(尿量>100 mL/24 h)，兩組患者腎結石的患病率[25.35%(18/71)]vs[16.13%(5/36)]差異無統計學意義(χ2=1.860，P=0.173)。

2.4 logistic回歸分析 將上述分析中有統計學意義的指標納入非條件logistic回歸分析，以腹膜透析患者是否合并腎結石作為因變量(是=1，否=0)，性別、尿酸及膽固醇作為自變量進行分析，其中，男性賦值為1，女性賦值為0；尿酸及膽固醇為連續變量，遵循原始數據。非條件logistic回歸分析結果顯示男性、高尿酸血癥及高膽固醇血癥是腹膜透析患者腎結石患病率的危險因素。詳見表2。

表2 腎結石患病率危險因素的logistic回歸分析

危險因素回歸系數標準誤OR值95%CIP值性別1．3600．5483．8951．330～11．4050．013尿酸0．0080．0031．0081．001～1．0150．019膽固醇0．6660．2661．9461．155～3．2800．012

3 討論

目前，國內外關于透析患者腎結石發病情況的相關研究較少，也由于患者行腎臟替代治療后很少行泌尿系B超或CT等檢查，故結石的發現率較低，導致無癥狀性結石的漏診。Oren等[6]發現186例CAPD患者中有10例(5.4%)出現了腎結石。本研究發現，腹膜透析患者腎結石患病率(21.5%)，明顯高于本地區普通人群(4.8%)。這一結果提示，可能腹膜透析患者發生腎結石的情況不在少數，應該引起注意，在腹透患者行腹透評估時應該加強對無癥狀性結石的篩查，以便更好的保護殘腎功能，提高透析質量。

本研究顯示，長期腹膜透析患者，男性腎結石患病率高于女性，與以往相關研究[7]一致，分析原因可能與男性從事重體力工作、勞動時出汗較多且水分補充不及時以及進食量多、富含高蛋白和高脂等有關；另外，與雄激素有關，雄激素能增加草酸鈣的形成，而雌激素則能增加尿液中枸櫞酸的濃度，枸櫞酸鹽可以抑制尿液中結晶的形成[8]。通過logistic分析發現，高尿酸血癥是腹膜透析患者腎結石形成的危險因素之一。血液中尿酸主要是嘌呤類的代謝產物，主要通過腎臟排泄，尿液中尿酸過高容易形成尿酸結晶，這是尿酸結石形成的原因之一。高尿酸血癥[LU2]、尿量減少、尿PH值降低是造成尿酸結石較明確的危險因素[9]。終末期腎臟病或行替代治療的患者，尿量會明顯減少甚至出現少尿，故較正常人更容易形成尿酸結晶。本研究還發現，結石組的血清膽固醇水平高于非結石組(P<0.05)。Kadlec等[10]對600例成分已知的腎結石患者進行回顧性分析，結果顯示，超過30%的患者存在血脂異常，這些患者中近70%結石成分為草酸鈣結石，15%為尿酸結石。Inci等[11]的研究結果顯示，結石(尤其是草酸鈣結石和尿酸結石)患者的總膽固醇水平明顯比非結石人群高。Torricelli等[12]研究顯示，血膽固醇水平高的患者，尿鈣和尿鉀水平也較高，高三酰甘油水平患者的尿鈉及尿酸水平高，尿鈣、尿鉀、尿酸等水平的升高都是腎結石好發的易感因素。本研究顯示，高膽固醇是腎結石發生的危險因素，提示血脂代謝參與了腎結石的形成。慢性腎病患者多數會伴有不同程度的血脂代謝異常，且腹膜透析會加劇脂代謝、糖代謝異常。另外，尿量減少、尿液物質濃度改變及體內鈣磷代謝異常均可能與尿路結石的形成相關。雖然本研究將腹透組分為無尿組及有尿組進行組間腎結石患病率的比較時，未發現明顯差異，但仍不能否定尿量減少在尿路結石形成中的作用，考慮與本研究樣本量小及其他混雜因素影響有關。

本研究僅是一個橫斷面研究，且樣本量較小，透析方式、透析時間及腎臟疾病本身所產生的影響，仍有待更大樣本、多中心的前瞻性研究進行驗證。

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