快速解剖標測方式構(gòu)建肺靜脈對環(huán)肺靜脈電隔離術中主要質(zhì)量指標的影響

王勁風 蔚有權(quán) 汪祥海 曹 蘅 楊 浩

環(huán)肺靜脈電隔離術(circumferential pulmonary vein isolation，CPVI)是心房顫動導管消融的基礎[1]，術中準確了解肺靜脈解剖、肺靜脈開口位置以及與左心房的關系對于成功消融非常重要。目前，國內(nèi)大部術者采用逆行非選擇性肺靜脈造影法，取不同投照體位展示肺靜脈位置和開口大小,確定消融線上下和前后緣[2]，而Carto 3具備的快速解剖標測模塊(fast anatomical mapping，F(xiàn)AM)是一種新型標測技術，可以快速構(gòu)建左心房模型及肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)。本研究旨在探討2種肺靜脈構(gòu)建方式在CPVI中的差異性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 快速解剖標測組收集2016 年2月至2016年10月在皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院心內(nèi)科接受導管消融治療的30例房顫患者，其中，男性19例，女性11例，平均年齡(64.30±9.05)歲。非選擇性肺靜脈造影組為既往行房顫消融術的30例患者，其中，男性13例，女性17例，平均年齡(58.23±9.37)歲。兩組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者手術步驟、技術使用(肺靜脈造影除外)、器械選擇、電生理導管室設備及支持條件等均相同。所有患者完善相關檢查，術前行食道超聲檢查，排除風濕性心臟病、甲狀腺功能亢進、左心房血栓。術前3天停用華法林，改用低分子肝素4 000 U皮下注射(每12小時1次),手術當天停用1次。術前禁食6 h。

1.2 消融過程 利多卡因局麻后穿刺左鎖骨下靜脈及右股靜脈，鎖骨下靜脈途徑放置10極冠狀竇電極，股靜脈途徑放置2根 Swartz鞘至上腔靜脈，右前斜45°體位下2次穿刺房間隔后，靜脈推注普通肝素(80～100 U/kg)，監(jiān)測凝血酶原活化時間(activated coagulation time,ACT)并維持在250～300 s。經(jīng)Swartz 鞘將冷鹽水灌注導管、普通環(huán)狀電極或Lasso SAS環(huán)狀電極送至左心房，快速解剖標測組不進行肺靜脈造影，直接利用Lasso SAS構(gòu)建左心房模型、左右肺靜脈及左心耳解剖結(jié)構(gòu)。非選擇性肺靜脈造影組左前斜45°及右前斜30°體位下行左、右側(cè)肺靜脈逆行造影，清晰顯示肺靜脈開口，冷鹽水導管采用點對點模式構(gòu)建左心房三維解剖圖。

消融徑線確定：①快速解剖標測組：直接利用Lasso SAS構(gòu)建的左心房及肺靜脈解剖圖，結(jié)合消融導管頭端局部電圖及消融導管特殊移動(如滑出及跌落感)方式確定消融徑線；②非選擇性肺靜脈造影組：結(jié)合X線影像、左心房三維模型、消融導管頭端局部電圖確定肺靜脈開口，制定消融徑線。設置后壁消融功率為25 W，其他部位消融功率為30～35 W，逐點消融20～25 s，冷鹽水泵速17 mL/min。消融過程中，靜脈持續(xù)給予芬太尼止痛,必要時聯(lián)合應用咪達唑侖。所有消融患者術中均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。預定消融徑線外消融點數(shù)定義：沿預定消融徑線完成肺靜脈隔離后，若未達到左心房與所有肺靜脈的電學隔離，于該消融徑線偏心房側(cè)或偏肺靜脈側(cè)所做消融之點數(shù)。

消融終點：消融完成后，將環(huán)狀電極分別置入左右肺靜脈，觀察所有肺靜脈電位情況，行上腔靜脈、左心耳及左右肺靜脈內(nèi)起搏，判斷肺靜脈是否達到傳入、傳出阻滯。

2 結(jié)果

快速解剖標測組與非選擇性肺靜脈造影組在所有患者CPVI中總手術時間、X線曝光時間、預定消融徑線外消融點數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，肺靜脈隔離率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者相關指標比較

組別例數(shù)手術時間(min)X線曝光時間(min)肺靜脈隔離率[例(%)]預定消融徑線外消融點數(shù)(個)快速解剖標測組30122．34±13．8216．18±4．2629(96．67)3±1非選擇性肺靜脈造影組30180．19±12．5645．64±6．4828(93．33)16±4t/χ2值16．96720．8070．00017．269P值<0．001<0．0011．000<0．001

3 討論

心房顫動是一種較為常見的心律失常，中國30～85歲的居民房顫患病率為0.77%,60歲以上男、女人群患病率分別為1.83%與1.92%,其中，80歲以上人群患病率為7.5%以上[3]。心房顫動的發(fā)病機制主要在于肺靜脈觸發(fā)以及左心房基質(zhì)的改變[4]。目前，治療分為藥物治療和導管消融2大類，目前的認識和治療建議均將藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者行導管消融推薦級別提高到I級，導管消融由此成為房顫治療的一線方案[5-6]。中國目前有近1 000萬房顫患者，僅有不到2%患者接受了導管消融治療，房顫導管消融還面臨很多挑戰(zhàn)，如手術學習曲線長、傳統(tǒng)手術方法建模及肺靜脈定口困難、手術風險高及X線對醫(yī)患雙方造成的損害等。環(huán)肺靜脈隔離術是房顫導管消融術式的基礎，在CPVI術中，能否實現(xiàn)肺靜脈隔離的關鍵是準確的肺靜脈定口[7-8]。既往肺靜脈定口的依據(jù)是肺靜脈造影、心房三維模型、肺靜脈局部電圖、X線透視及導管特殊滑落感，而點對點方式構(gòu)建的左心房模型高度依賴術中經(jīng)驗，初學者往往出現(xiàn)左心房構(gòu)建不飽滿，缺失特殊結(jié)構(gòu)，與實際心房存在差異，從而導致肺靜脈定口困難，增加消融難度。肺靜脈造影是其中相對較為客觀、精確且方便的定位依據(jù)。因此，在傳統(tǒng)的房顫導管消融中，利用肺靜脈造影確定肺靜脈開口的位置就顯得尤為重要[9]。

隨著標測技術的不斷發(fā)展，強生公司推出的FAM技術很好的解決了左心房及肺靜脈定口困難的問題，采用磁場與電場的復合標測技術，能快速實時精細建模、多腔建圖，能補償患者移位及心電信號質(zhì)量，并進一步降低X線輻射程度[10]。利用FAM構(gòu)建的左心房模型，能夠充分展示局部解剖細節(jié)(肺靜脈前庭、嵴部、頂部等)，使術者能在三維解剖指導下直觀的進行肺靜脈隔離，形象地展示導管到位和貼靠情況，很大程度上降低了手術的難度，提高了消融效率。本研究在統(tǒng)一術式、統(tǒng)一技術條件、對等患者條件的背景下，對比研究FAM和肺靜脈造影對房顫患者環(huán)肺靜脈隔離術中主要質(zhì)量控制指標的影響。從結(jié)果看，快速解剖標測組減少了總手術時間，降低了預定消融徑線外的消融點數(shù)，降低X線曝光時間，不影響肺靜脈隔離率。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用FAM技術所建左心房模型往往偏大(尤其左心房后壁)，部分患者嵴部精細結(jié)構(gòu)顯示不清。查閱相關文獻及術中不斷改進技術后發(fā)現(xiàn)，最主要的原因是由于呼吸、導管張力及同一部位反復多次建模等造成。目前，國內(nèi)主流的房顫消融術式都不是在全麻氣管插管輔助高頻通氣下進行，在緊張、疼痛或鎮(zhèn)靜藥物使用時都會使患者產(chǎn)生呼吸不均一，從而導致模型偏大。本研究解決模型偏大的技巧主要有：①充分與患者溝通，解釋手術過程，消除患者對消融術的恐懼和不安，使其做到平穩(wěn)呼吸，術中充分鎮(zhèn)痛，必要時聯(lián)合使用芬太尼、咪達唑侖；②建模前必須開啟呼吸門控，呼吸訓練時囑患者如常平穩(wěn)呼吸，寧可重復呼吸訓練，也切忌囑患者深呼吸；③建模和手術過程中盡量保持平穩(wěn)呼吸，左心房后壁建模可適當加快速度，同一空間避免導管重復操作。④建模的過程中手法要輕柔，盡量避免用力貼靠、反復貼靠，使電極與心房內(nèi)膜面以較低的張力接觸。上述這些簡單的操作技巧有助于應用FAM建立真實的左心房-肺靜脈三維電解剖圖。

FAM構(gòu)建肺靜脈對環(huán)肺靜脈隔離術的主要術中質(zhì)量指標都產(chǎn)生重要影響，具有縮短總手術時間、消融補點數(shù)少、減低X線曝光時間，肺靜脈隔離率不降低，幾乎無學習曲線等優(yōu)點，能顯著提升手術質(zhì)量，可能是未來房顫導管消融的主流選擇。

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