3.0T MRI在臂叢神經損傷中的診斷價值

丁 川 王龍勝 鄭穗生 李 歡 蘇蓮子

臂叢神經損傷是一種常見病、多發病，可直接導致上肢功能紊亂，臨床治療主要取決于損傷的部位及程度。節前損傷病情較重，容易造成患肢殘疾，一些無法通過原位治療的神經需移植治療[1]，而節后損傷除神經斷裂外可以先選擇短期內保守治療[2]。由于缺少有效的檢查方法，有些臂叢神經損傷患者需要觀察3～6個月，待臨床確定神經功能無恢復時才決定手術探查，患者常失去最佳治療時機。臂叢神經損傷診斷既是影像診斷的難點，也是臨床早期治療的關鍵。MRI擁有較高的軟組織分辨率及多方位、多角度成像等優勢，已成為臂叢神經損傷診斷的首選影像學檢查方法[3-4]。本研究回顧性分析經手術或隨訪證實存在臂叢神經損傷的26例患者MRI表現，旨在探討3.0T MRI在臂叢神經損傷中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年11月至2017年7月安徽醫科大學第二附屬醫院因頸肩部外傷導致臂叢神經損傷的26例患者的臨床資料，其中，男性15例，女性11例；年齡14～67歲，平均45.9歲；外傷原因：車禍傷15例，高處墜落傷3例，擊打傷4例，重物砸傷2例，擠壓傷2例；均經手術證實。

1.2 檢查方法 掃描體位選擇仰臥位、頭先進的方式，保持頸胸段在同一水平，所有患者采用3.0T MRI行3D-T2W-STIR-SPACE序列增強掃描，以第6頸椎水平為磁場的采集中心，使用MAGNETOM Verio Dot 3.0T磁共振(西門子公司)，Syngo.via工作站(Siemens)，聯合使用頸部線圈、脊柱陣列線圈和體部陣列線圈。主要掃描參數：TR 3400 ms，TE 220 ms，層間距0,層厚1.5 mm，層數60～96層；采用短TI時間抑脂技術，TI 220 ms，矩陣 400×384，FOV 400 mm×384 mm，verages 1.8；增強時肘靜脈注射對比劑釓貝葡胺注射液(國藥準字號：H20054702)，劑量0.1 mmol/kg，流速2.0 mL/s。

1.3 圖像后處理 原始數據采集完畢后采用多平面成像技術(multiplanar imaging technology,MRP)、最大強度投影(maximum intensity projection,MIP)進行圖像后處理，并從多角度、多方位觀察臂叢神經走形、位置、形態及毗鄰關系。由2名經驗豐富的主治醫師以上職稱的影像醫師以雙盲法進行診斷，評價情況包括：臂叢神經完整性、節前與節后顯示情況、鄰近軟組織的信號改變。再將MRI結果與臨床手術發現進行分析比較，計算MRI診斷對臂叢神經節前及節后損傷的準確性、敏感性及特異性。

2 結果

2.1 患者MRI表現 按損傷的部位可分為：節前損傷10例、節后損傷9例、混合型損傷7例，為方便統計，將混合型損傷按節前及節后損傷分別統計，即節前損傷17例，節后損傷16例。

2.2 節前損傷 58條臂叢神經節前損傷的MRI表現：①神經根未見顯示或連續性中斷(見圖1)，神經根絲數目明顯少于對側，共27條(左側19條，右側8條)；②創傷性脊膜囊腫，即外力導致神經根鞘膜囊撕裂，腦脊液囊性聚集于硬膜或椎管外所形成，共39個(左側26個，右側13個)；③“黑線征”，即高信號腦脊液的背景下顯示呈低信號的撕裂的硬脊膜，共8條(左側5條，右側3條)；④神經根袖形態異常，即患側神經根袖較對側變鈍，部分呈三角形改變，共9條(左側5條，右側4條)。

圖1 臂叢神經節前損傷MRI表現

注：患者，女性，14歲，外傷3天。圖A～D為同一患者，A為臂叢MPR冠狀位，顯示左側第8頸神經和第1胸神經根完全斷裂，第8頸神經根可見根袖囊腫形成，節后神經攣縮；B為臂叢左側神經根層面矢狀位，第8頸神經根可見根袖囊腫形成；C為第8頸神經根撕脫，并根袖囊腫形成；D為第1胸神經根完全斷裂，節后神經攣縮

2.3 節后損傷 50條臂叢神經節后損傷的MRI表現：①神經干走形連續性中斷，共7條(左側6條，右側1條)；②神經干增粗、水腫，共 37條(左側22條，右側15條，見圖2)；③神經干走形僵硬、迂曲，結構紊亂，共6條(左側6條)；④神經干周圍結構紊亂，伴血腫形成，共1條(左側1條)。

圖2 臂叢神經節后損傷MRI表現

注：患者，女性，50歲，車禍傷致左肩部疼痛伴活動受限9 d，臂叢MIP冠狀位示左側第7、8頸神經部分神經根增粗，節后神經走行僵直、水腫、增粗，兩側神經根多發囊狀長T2信號，左側肩部軟組織腫脹

2.4 MRI診斷臂叢神經節前、節后損傷的敏感性、特異性及準確性 17例節前損傷的患者，MRI診斷共有58條神經根損傷，術中共探查66條神經，證實存在48條神經根受損(左側38條，右側10條)，MRI診斷節前神經敏感性為93.8%(45/48)，特異性為27.8%(5/18)，準確性為75.8%(50/66)。16例節后損傷的患者，MRI診斷共有50條神經損傷，術中共探查62條，證實存在55條神經根受到不同程度的損傷(左側39條，右側16條)，MRI診斷節后神經損傷敏感性為89.1%(49/55)，特異性為85.7%(6/7)，準確性為88.7%(55/62)。詳見表1、2。

表1 臂叢神經節前損傷MRI與手術探查結果對比(條)

影響表現手術(+)手術(-)合計MRI(+)451358MRI(-)358合計481866

表2 臂從神經節后損傷的MRI與手術探查結果對比(條)

影響表現手術(+)手術(-)合計MRI(+)49150MRI(-)6612合計55762

3 討論

臂叢神經位于頸部和上肢兩大運動區域之間，位置表淺，易損傷，致殘率較高，多由外傷暴力牽拉導致，損傷的位置常與作用力的方向有關[5]。

MRI常規T1WI、T2WI序列對細小、結構復雜呈網狀分布的臂叢神經顯示不清楚。2008年Viallon等[7]利用3D-T2WI-STIR-SPACE序列實現了臂叢神經3D成像，該序列是基于快速自旋回波序列基礎上，采用可變反轉角超長回波鏈采集而得到的脂肪抑制重T2圖像。在此序列上，脂肪信號被抑制，臂從神經、周圍的淋巴、血流緩慢的小靜脈均呈高信號，影響細小神經的觀察。王龍勝等[7]利用增強3D-T2WI-STIR-SPACE序列掃描很好地抑制了背景信號，凸顯了臂叢神經。增強后，背景組織中的淋巴結及血流緩慢的小靜脈在T2WI序列上信號有所降低，神經組織由于吸收的對比劑較少，在T2WI序列上仍呈現高信號，因而能夠顯著改善背景抑制效果，對細小神經能夠更加清晰的顯示，有利于診斷。

臂從神經節前損傷較為嚴重時，可表現為神經根離斷、消失，患側神經根絲數目少于對側，通常在軸位及冠狀位上顯示較為清晰。本研究共有27條神經根出現該征象，占總數的46.6%，術后證實均存在不同程度損傷。部分神經根撕脫可伴隨神經根袖形態異常、消失或者呈尖端向外[8]。本研究共9條神經根出現該征象，占總數的15.6%。創傷性脊膜囊腫是由于神經根鞘膜局部撕裂，腦脊液包裹形成，可呈圓形、帶狀或三角形，本研究中共出現39個創傷性脊膜囊腫，占總數的67.2%。約15%臂叢神經正常者中可出現創傷性脊膜囊腫，約20%神經根損傷的患者未出現創傷性脊膜囊腫[9]，可見創傷性脊膜囊腫并非臂叢神經節前損傷的特異性表現。本研究共8條神經根出現“黑線征”，占總數的13.8%，即在高信號腦脊液的背景下呈低信號撕裂的硬脊膜，常伴隨創傷性脊膜囊腫出現，“黑線征”的出現，往往提示嚴重的神經根損傷。

陳建宇等[10]認為臂叢神經節后損傷征象中神經干增粗、水腫出現率最高。本研究共37條神經出現該征象，占總數的74.0%。MRI顯示高信號的并非是臂叢神經本身，而是其髓鞘的液體信號，外傷后神經干損傷水腫繼發脫髓鞘改變，因而MRI表現為增粗、迂曲的高信號。本研究有7條神經干連續性中斷，占總數的14.0%，其中，有1例患者伴血腫形成，可能由于血腫對臂叢神經壓迫所致[11]。血腫、骨折碎片或與鎖骨骨折相關的愈傷組織的神經壓迫在MRI上可以清晰顯示，神經干損傷出血后隨時間延長機化伴纖維包裹，部分神經干顯示走形僵硬、迂曲，本研究有6條神經干出現該征象，占總數的12.0%。本研究有神經干顯示腫脹、增粗，手術結果為陰性，可能跟神經損傷程度輕微、視覺不夠敏感、MRI可以清楚顯示微小病變有關[12]。同時，由于外傷后水腫或伴隨出血，有些征象可能會被掩蓋，因此通常需要在患者外傷6周或者更久后才開始檢查。在外傷后亞急性期，由于神經損傷周邊瘢痕的形成，在MRI上可表現為假陰性。

本研究中，MRI對臂叢神經節前及節后損傷的敏感性、特異性及準確性分別為93.8%、27.8%、75.8%和89.1%、85.7%、88.7%，與師紅莉等[13]近年研究相比，臂從神經節前損傷診斷的特異性較低，其余均大致相仿。一方面可能跟樣本量較小有關，另一方面可能跟本研究中創傷性脊膜囊腫假陽性率較高有關。有文獻[14]報道，部分頸椎病患者神經根受壓，根袖處于MRI上呈囊狀高信號，可能會造成假陽性結果，本研究中，創傷性脊膜囊腫征象為假陽性的患者頸椎MRI檢查均可見不同程度的椎間盤突出征象。

總之，3.0T MRI對臂叢神經損傷診斷敏感性及準確性較高，能夠準確顯示損傷的位置及類型，有助于臨床治療方式的選擇，對改善病患者的預后具有重要意義。

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