兩種冠修復(fù)材料對單顆后牙種植體周圍組織影響的比較

劉紅紅 張志宏 周 洋 司俊鋒 呂 靜

種植體周圍組織包括軟、硬組織，其中軟組織與種植體之間形成的軟組織界面起到了良好的封閉作用，牙槽骨與種植體形成的硬組織界面對于骨結(jié)合至關(guān)重要，同樣，軟組織的健康對骨結(jié)合保持長期穩(wěn)定性也尤為重要。與天然牙的牙周組織相比，種植體周圍組織更容易受到感染[1]。種植體上部結(jié)構(gòu)是影響其周圍組織健康的主要因素之一。因此，研究牙種植體不同材質(zhì)冠修復(fù)對種植體周圍組織的影響，對指導(dǎo)臨床選材、改進治療方法具有重要意義[2]。本研究納入了2014年7月至2015年7月在安徽省立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心行單顆后牙種植的患者32例，比較鈷鉻烤瓷冠與二氧化鋯全瓷冠2種冠修復(fù)材料對單顆后牙種植體周圍組織的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年7月至2015年7月在安徽省立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心接受牙種植治療的患者，且上部牙冠完成后12個月，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①咬合關(guān)系正常，無創(chuàng)傷存在；②非即刻牙種植患者；③所使用種植體均為士卓曼(straumann，瑞士)4.1 mm×10 mm美學(xué)種植體；④近3個月未行牙周治療；⑤既往體健，無全身系統(tǒng)性疾?。虎薹侨焉锊溉槠趮D女；⑦近3個月未服用過抗菌藥物和免疫抑制劑。

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，最終選擇32例患者，女性17例，男性15例。二氧化鋯冠修復(fù)組患者平均年齡(37.81±13.26)歲，鈷鉻烤瓷冠修復(fù)組為(41.50±12.99)歲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，植入4.1 mm×10 mm士卓曼美學(xué)種植體32枚，均為延期種植，其中二氧化鋯全瓷修復(fù)16枚，鈷鉻烤瓷修復(fù)16枚。

1.2 材料選擇

1.2.1 牙種植系統(tǒng) 瑞士士卓曼(straumann)牙種植系統(tǒng)及其配套外科手術(shù)盒，選用4.1 mm×10 mm非埋式美學(xué)種植體。

1.2.2 修復(fù)材料 硅橡膠印模材料(德國賀利氏)，二氧化鋯全瓷修復(fù)冠(東莞定遠義齒加工廠)，鈷鉻合金烤瓷冠(東莞定遠義齒加工廠)，玻璃離子粘接劑(日本富士)。

1.2.3 牙種植體周圍檢查設(shè)備 口腔治療一次性器械盤，Hu-Friedy牙周探針。

1.3 牙種植術(shù) 排除牙種植手術(shù)禁忌，并與患者充分溝通后于局麻下行牙種植術(shù)。術(shù)中嚴格遵循無菌操作原則，于缺牙區(qū)牙槽嵴頂近遠中向做一水平切口附加鄰牙齦溝內(nèi)切口，翻開牙齦黏骨膜瓣，逐級制備種植窩后植入種植體。視缺牙區(qū)牙槽骨的骨質(zhì)與骨量情況，酌情采用骨增量技術(shù)。檢查種植體初期穩(wěn)定性良好，術(shù)區(qū)無明顯滲血后嚴密對位縫合創(chuàng)口。所有牙種植手術(shù)由同一位醫(yī)師完成。

1.4 上部結(jié)構(gòu)修復(fù) 植入種植體后6個月行種植體上部結(jié)構(gòu)修復(fù)。實心基臺與牙種植體間通過莫氏錐度固位，加力至35 N·cm。使用straumann系統(tǒng)配套的定位柱、印模帽行非開窗式取模。灌注印模后送至廣東定遠齒陶義齒加工廠制作上部修復(fù)體。修復(fù)體的材質(zhì)由醫(yī)師與患者共同協(xié)商決定。由同一位醫(yī)師試戴牙冠，調(diào)整鄰接關(guān)系，使牙線能夠通過接觸區(qū)，但有明顯阻力為止；仔細調(diào)磨消除早接觸與干擾。試戴結(jié)束后，拋光修復(fù)冠，采用玻璃離子粘接固位。2種修復(fù)冠邊緣均止于齦下約0.5 mm。

1.5 臨床評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 口腔衛(wèi)生狀況 采用改良菌斑指數(shù)評價和記錄種植體周圍的菌斑情況。具體指標(biāo)如下：0為無菌斑，1為探針尖輕劃種植體表面可發(fā)現(xiàn)菌斑，2為肉眼可見菌斑，3為大量軟垢。

1.5.2 探診檢查 采用改良齦溝出血指數(shù)評價牙種植體周軟組織探診后的出血情況。具體指標(biāo)如下:0為種植體周圍組織邊緣探診無出血，1為探診后有分散的點狀出血，2為探診后出血在齦溝內(nèi)呈線狀，3為重度或自發(fā)出血。

探診深度是指種植體周齦緣至袋底的距離。使用Hu-Friedy牙周探針，以種植體周標(biāo)準(zhǔn)化探診規(guī)定的0.25 N輕柔探診，分別測量種植體頰、舌(腭)面遠中、中央、近中的深度。

1.5.3 影像學(xué)檢查 采用平行投照技術(shù)拍攝種植區(qū)根尖片。測量影像資料中種植體長度以及種植體肩臺至牙槽骨與種植體接觸點的垂直距離。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)種植體實際長度與影像資料中的種植體長度計算放大率，以此放大率結(jié)合上述測量結(jié)果計算種植體近遠中實際骨吸收水平。每項數(shù)據(jù)由同一位醫(yī)師測量3次，取平均值。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 對納入的32例戴入種植上部冠修復(fù)體12個月的患者進行復(fù)診，種植體穩(wěn)定性良好，冠修復(fù)體與基臺粘結(jié)緊密，無基臺折裂與崩瓷情況發(fā)生，種植體存留率100%。

2.2 軟組織情況 氧化鋯全瓷冠組和鈷鉻烤瓷冠組改良菌斑指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.270，P=0.787)，改良齦溝出血指數(shù)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=0.444，P=0.657)。詳見表1、2。

2.3 骨組織情況 兩組患者探診深度、近中骨吸收、遠中骨吸收情況,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表1 修復(fù)完成后第12個月的改良菌斑指數(shù)情況(例)

組別例數(shù)0123氧化鋯全瓷冠組1631030鈷鉻烤瓷冠組164750

表2 修復(fù)完成后第12個月的改良齦溝出血指數(shù)情況(例)

組別例數(shù)0123氧化鋯全瓷冠組167630鈷鉻烤瓷冠組166640

表3 修復(fù)完成后第12個月種植體骨吸收情況與探診深度比較

3 討論

金屬瓷冠在過去很長一段時間里都被視為冠修復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)臨床效果的報道較多，證據(jù)充分[3-4]。但其長期處于口腔弱酸性環(huán)境中，與鈦種植體接觸后會發(fā)生電解式腐蝕效應(yīng)，造成牙齦色澤改變[5-6]。近年來，二氧化鋯全瓷冠以其耐磨耐腐蝕的物理特性，以及優(yōu)良的生物相容性和較好的美學(xué)效果，在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。該材料不含金屬，不會與鈦種植體產(chǎn)生電位差。早前一些報道稱二氧化鋯全瓷修復(fù)體崩瓷風(fēng)險較大[7-8]，但最近文獻[9]報道2種材料修復(fù)后存留率無顯著差異。金屬烤瓷冠修復(fù)存在較高的機械并發(fā)癥以及鄰接喪失的風(fēng)險，全瓷冠修復(fù)邊緣密合性稍差，但以上缺點都不足以影響到種植體整體的存留率。本研究中鈷鉻烤瓷冠修復(fù)體與二氧化鋯全瓷冠修復(fù)體在修復(fù)完成后的12個月存留率都為100%，無崩瓷情況發(fā)生，其短期效果與上述文獻的研究結(jié)果相符。

此外，兩組冠修復(fù)后第12個月種植體周圍軟組織色澤正常，金屬烤瓷冠組冠邊緣也無齦緣黑線。修復(fù)后軟組織變色主要是因為游離金屬離子沉積后著色[10]。鈷鉻合金發(fā)生電解式腐蝕時產(chǎn)生的腐蝕電流密度小，臨床上基本可忽略[5]，其耐腐蝕性能較好。二氧化鋯材料具有良好的生物相容性，不溶于唾液及其它酸堿性物質(zhì)[11]，也不易發(fā)生牙齦著色。

隨訪過程中，個別患者出現(xiàn)了食物嵌塞的情況，其原因可能是齦乳頭退縮形成黑三角，或者種植體近中天然牙向近中生理性移位，導(dǎo)致與種植體之間產(chǎn)生間隙。臨床醫(yī)師要教會這類患者正確使用牙線的方法，以恢復(fù)良好的功能并保持理想的美學(xué)效果。

種植體周圍軟組織與天然牙周圍軟組織相似，構(gòu)成種植體生物學(xué)封閉，起到屏障作用。附著組織對維持齦高度，保持美學(xué)效果也至關(guān)重要。ITI系統(tǒng)非埋入式種植體的后牙冠修復(fù)，肩臺通常位于齦緣以下，不正確的臨床操作往往會破壞軟組織的附著，引發(fā)炎癥。在制取印模，試戴修復(fù)冠時，要注意避免傷及溝內(nèi)上皮，多余的粘接劑要清理干凈，以免刺激種植體周圍軟組織。

改良探診出血指數(shù)是種植體周圍組織評估的一項重要指標(biāo)。Lang等[12]通過動物模型實驗證實其與種植體周圍黏膜炎密切相關(guān)。探診時要注意力度的控制，使用標(biāo)準(zhǔn)的0.25 N探診壓力，動作應(yīng)輕柔，以免產(chǎn)生假陽性結(jié)果。本研究中出血指數(shù)為2的患者，大多口腔衛(wèi)生狀況較差，齦上牙石較多，牙齦亦有輕度炎癥，也有個別異常情況可能是由修復(fù)冠邊緣或多余粘接劑刺激溝內(nèi)上皮所致。

牙周探診深度是另一項評估指標(biāo)，它簡單易行，而且不會破壞種植體與周圍軟硬組織的結(jié)合。常規(guī)植入的種植體在牙齦健康的情況下探診深度2～4 mm。本研究中二氧化鋯全瓷修復(fù)組與鈷鉻烤瓷修復(fù)組的平均探診深度分別為(2.35±0.26)mm和(2.56±0.34)mm，均符合以上指標(biāo)。

種植體周圍骨組織與種植體的長期穩(wěn)定性密切相關(guān)。良好的骨結(jié)合可以將種植體牢固地固定在牙槽骨內(nèi)，延長種植體存留率。菌斑附著、感染、創(chuàng)傷、異常的力等都會引起骨吸收，破壞骨結(jié)合，骨吸收將進一步引起菌斑的聚集，循環(huán)加重，最終導(dǎo)致種植體脫落，種植失敗。這就要求臨床醫(yī)師在試戴牙冠時調(diào)整好咬關(guān)系與鄰接關(guān)系，拋光牙冠外表面，并傳授患者自我控制菌斑的方法。Adell等[13]研究發(fā)現(xiàn)，成功的牙種植修復(fù)，在修復(fù)后的第1年的骨吸收量小于1.5 mm，以后每年平均吸收量小于0.2 mm。本研究中，兩組冠修復(fù)方式在修復(fù)后第12個月的種植體近遠中骨吸收量的平均值均符合上述標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，種植修復(fù)完成后1年內(nèi)，二氧化鋯全瓷冠與鈷鉻烤瓷冠對于種植體周圍組織的影響無顯著差異，均取得較好的預(yù)后，修復(fù)效果滿意。由于本研究中納入的病例數(shù)較少，隨訪時間較短，有待進一步擴大樣本量，進行長時間的跟蹤隨訪，以便提高參考價值。

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