腸結核并發急性消化道穿孔的診治分析

趙 東 陶紅光 李紅春 宗 華 錢福永 謝卓朝 張香梅

腸結核并發急性消化道穿孔臨床上少見，具有起病急、病情重，治療方法與一般的急性消化道穿孔不同等特點。本研究對11例腸結核并發急性消化道穿孔患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在總結其臨床特點與診治方法，提高醫務人員對腸結核并發的急性消化道穿孔的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月至2016年1月深圳市第三人民醫院收治的11例腸結核并發急性消化道穿孔患者的臨床資料,包括病歷資料、術前檢查、手術記錄及病理檢查等。納入標準：術后病理檢查結果是腸結核，符合急性消化道穿孔的臨床診斷標準[1]。其中，男性10例，女性1例，年齡26～61歲。既往均有繼發性肺結核病史，均進行規律的抗結核治療。其中，肺結核病史2年者4例，1年者5例，半年者1例，2個月者1例，痰涂片查抗酸桿菌均呈陰性。患者體格均消瘦，營養較差，其中有2位為獲得性免疫缺陷綜合癥(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)患者，均未行抗病毒治療。11例患者術前臨床診斷為急性消化道穿孔，其中有3例明確診斷為急性腸結核穿孔(發病前有腸鏡活檢后的腸結核病理結果)。

1.2 輔助檢查與治療方法 所有患者入院后常規進行血常規、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖及腹部立位平片檢查。對于病情復雜的患者，根據具體情況選擇超聲、CT或MRI等檢查。11例患者均急診行剖腹探查術。

2 結果

2.1 臨床表現 患者發病時劇烈腹痛，強迫體位，有明顯腹膜炎體征。本組病例中有彌漫性腹膜炎者9例，局限性腹膜炎者2例，前者中有1例AIDS的患者術前已發生感染性休克。

2.2 影像學檢查 所有患者腹部立位平片檢查結果均提示膈下游離氣體。3例進行腹部CT檢查，提示腸管局部增厚，腸系膜水腫，腸間積液。詳見圖1。

圖1 腹部立位平片示膈下游離氣體(箭頭所指處)

2.3 手術所見 11例患者均行剖腹探查術，術中均證實為小腸潰瘍穿孔，潰瘍與小腸長軸垂直，且穿孔均發生在回腸，穿孔處腸管局部均增厚狹窄，伴有近端腸管擴張者4例，無明顯擴張者7例；單一穿孔者6例，多處穿孔者5例(最多者有5處穿孔)；術中切除腸管最長者約150 cm(該患者合并有小腸內瘺)，最短者約3.0 cm。合并小腸內瘺者2例，伴有回盲部及橫結腸表面粟粒樣結節表現者5例。詳見圖2、3。

圖2 多發腸結核潰瘍穿孔，潰瘍長軸與小腸長軸垂直(箭頭所指處)

圖3 術中發現回盲部腸管表面布滿粟粒樣結節(箭頭所指處)

2.4 手術方法 本組病例術中均將穿孔所在的腸管切除，多處穿孔者采用分段切除腸管，并行腸腸吻合術，回腸造瘺者3例。對于尚未穿孔的結核病變，采用漿肌層縫合包埋；對于合并腸內瘺者，一并將內瘺切除。

2.5 術后治療方法及并發癥 術后11例患者均進行規律的抗結核治療(異煙肼、利福平、乙胺丁醇及吡嗪酰胺治療3個月，之后使用異煙肼、利福平及乙胺丁醇維持治療9～15個月)，同時給予營養支持、抗感染(兼顧G-菌和厭氧菌)等，患者恢復順利。術后切口感染3例，經換藥處理后，傷口逐漸愈合。所有病例均未出現吻合口漏，無圍手術期死亡病例。

2.6 病理檢查結果 術后病理檢查均證實為腸結核潰瘍穿孔。光學顯微鏡下表現為腸壁全層的慢性炎癥、潰瘍較深、腸壁或腸淋巴結干酪樣壞死、黏膜下層閉鎖及黏膜肌層破壞，并可見結核樣結節，抗酸染色陽性。

2.7 隨訪 通過電話及門診的方式隨訪1～5年，無失訪病例，目前，11例患者均生存良好。

3 討論

近年來，隨著耐藥性肺結核的出現及其治療難度的增大，有關肺外結核，尤其是腸結核的報道逐年增加[2-4]。腸結核是肺外結核中較常見的一種，好發于回腸尤其是回盲部。本研究11例患者穿孔均發生于回腸，可能與局部淋巴組織豐富有關。

根據病理形態學特征，腸結核可分為潰瘍型、增殖型和混合型，其中以潰瘍型多見。本研究11例患者均為腸結核潰瘍穿孔，且潰瘍長徑與腸管的長軸垂直，主要是因為結核桿菌侵入腸壁淋巴組織，形成結核結節，結節逐漸融合發生干酪樣壞死，破潰后形成潰瘍，當潰瘍波及腸壁全層時，即可發生腸穿孔。部分患者潰瘍愈合后，局部瘢痕形成及纖維收縮可導致腸腔狹窄；部分患者腸漿膜面可見色粟粒狀結核結節。本研究中，穿孔處腸管局部均明顯增厚，其中，有4例患者伴有近端腸管擴張，5例回盲部及橫結腸漿膜面可見粟粒樣結節。

臨床上，腸結核有時很難與潰瘍性結腸炎、Crohn病、腸道腫瘤相鑒別[5-7]，腸鏡下活檢是診斷腸結核的可靠方法[8]。然而，腸結核并發急性消化道穿孔患者，常起病急、病情重，術前及時明確診斷較困難。有學者[9]認為，小腸CT對腸結核的診斷有一定幫助，但是，其可靠性有待進一步臨床驗證。本研究有3例患者進行了腹部CT檢查，但報告均未能說明是腸結核穿孔。11例患者中，根據病史(肺結核、腸結核)、臨床表現和影像學資料綜合分析，僅有3例術前明確診斷為腸結核并發急性消化道穿孔。因此，對于既往有肺結核或腸結核病史的患者，突然出現劇烈腹痛，且伴有明顯腹膜炎體征，需考慮急性腸結核穿孔可能。

腸結核并發急性消化道穿孔的治療方法，主要是病變腸管的切除、消化道的重建及腹腔沖洗、引流，不建議單純進行穿孔腸管的局部縫合修補[10-11]。本研究所有病例均進行病變腸管切除，并行腸腸吻合，對于尚未穿孔的病變腸管給予漿肌層縫合包埋，預防穿孔；有3例患者因腹腔污染嚴重，腸壁水腫明顯，術中進行了回腸造瘺術。有文獻[12]報道，回腸造瘺術可有效預防吻合口漏的發生，降低死亡率。術后所有患者均接受規律的抗結核治療及營養支持治療[13]，未出現圍手術期死亡病例。

綜上所述，腸結核并發急性消化道穿孔在臨床上少見，但是起病急、病情重，術前明確診斷比較困難。結合病史、臨床表現及必要的輔助檢查，有助于提高診斷的正確性。手術切除病變腸管及消化道重建是主要治療手段，術后規律抗結核治療和營養支持是治療成功的保障。

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