綜合保溫對婦科腹腔鏡手術患者復蘇期并發癥的影響

陳 紅 張 淼 李 銳

腹腔鏡手術患者受全身麻醉、CO2氣腹等因素影響，極易引起低體溫[1]。低體溫是指患者的體內中心溫度小于36℃[2]。研究[3]顯示，約有50%的患者在術中會出現低體溫。低體溫會對患者機體產生許多不良影響[2，4]，因此，保持婦科腹腔鏡手術患者術中正常體溫對促進患者術后恢復具有重要作用。以往對于婦科腹腔鏡手術患者低體溫研究較多集中于單一保溫方式，綜合保溫研究較少。本研究基于循證護理，將綜合保溫應用于婦科腹腔鏡手術患者中，分析其對患者體溫及麻醉復蘇期并發癥的影響，以提高婦科腹腔鏡手術患者圍術期護理質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2017年4月至2017年6月安徽醫科大學第二附屬醫院行腹腔鏡手術的患者為研究對象。納入標準：①按美國麻醉醫師協會(American saciety

of anesthesiologists，ASA)體格狀況分級[5]101為I～Ⅱ級；②擬采用腹腔鏡手術者；③心、肺、肝、腎功能基本正常者；④采用靜脈復合全身麻醉，且術后轉入麻醉復蘇室復蘇者；⑤知情同意，愿意參加本次研究者。排除標準：①術后發生嚴重并發癥者；②有認知功能障礙者。按接受手術先后順序結合隨機數字表將符合納入、排除標準的145例患者分為干預組(72例)和對照組(73例)，干預組患者子宮肌瘤28例、卵巢囊腫33例、異位妊娠5例、子宮全切6例，對照組子宮肌瘤29例、卵巢囊腫34例、異位妊娠4例、子宮全切6例。兩組患者年齡、疾病種類、手術時長、術中靜脈輸液量、輸血量、腹腔沖洗液量，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 研究方法 所有患者均采用氣管插管及靜脈復合全身麻醉。常規心電監護，靜脈輸液，輸液速度40～60滴/分。手術室溫度22～24℃，濕度50%～60%，患者四肢和軀干用棉被覆蓋，手術區域常規鋪巾，僅暴露手術部位。兩組患者均采用飛利浦監測儀，體溫探頭置入患者鼻咽部，持續監測鼻咽溫度。對照組采用常規棉被覆蓋法被動保溫，注意外露部位的保暖；常規靜脈輸血輸液及使用22～24℃的腹腔沖洗液。干預組在常規棉被覆蓋保溫基礎上，采用綜合保溫措施，具體方法：①輸液輸血加溫：靜脈輸液時采用輸液加溫器將液體加溫至37～39℃；輸血量較大時，采用加溫器將血液加溫至35～37℃，小量血庫取回的血液可放置20 min后再輸注。②沖洗液加溫：手術所需沖洗液均加溫至37℃后使用。③充氣式保溫毯：保溫毯由充氣蓋毯和控溫主機組成，首先將蓋毯完全覆蓋于患者體表，設置保溫毯充氣溫度為36～38℃，再將充氣管道接于蓋毯進氣口端。兩組患者術中CO2氣腹壓力控制在10～14 mmHg，其中，干預組患者將CO2輸入管浸泡于熱水中進行加溫。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 觀察指標

1.3.1 生命體征評估 入復蘇室后，采用MP60監測儀(Philips公司，荷蘭)每15分鐘記錄患者生命體征1次，分別記錄麻醉前(T0)、入復蘇室即刻(T1)、入復蘇室15分鐘(T2)、入復蘇室30分鐘(T3)4個時間點兩組患者的鼻溫、心率和平均動脈壓。

1.3.2 復蘇期并發癥及蘇醒時間 比較兩組患者的蘇醒時長及復蘇期并發癥，并發癥包括：①低氧血癥、通氣異常。低氧血癥指患者血氧飽和度(SpO2)低于90%，氧分壓(PaO2)低于60 mmHg；通氣異常指患者呼吸頻率<10次/分或>30次/分。②高血壓、低血壓、心率異常。高血壓指患者血壓高于術前基礎血壓30%；低血壓指患者血壓低于術前基礎血壓的30%；心率異常指患者心率≥120次/分或≤50次/分。③蘇醒延遲(蘇醒時間超過2 h)、寒顫、躁動發生率；④患者轉入復蘇室至患者達到出室指標的時間，其中，出室指標采用Steward蘇醒評分[6]439進行評估。

2 結果

2.1 兩組患者各監測時間點體溫、心率及平均動脈壓比較 兩組患者在T0時鼻溫、心率、平均動脈壓比較差異均無統計學意義(P>0.05)；干預組患者在T1、T2、T3時點的鼻溫值均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；干預組患者在T1、T2時點的心率、平均動脈壓均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者各監測時間點體溫、心率及平均動脈壓比較

2.2 兩組患者復蘇期并發癥比較 除低血壓以外，干預組患者低體溫、低氧血癥、高血壓、蘇醒延遲、寒顫、躁動的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者通氣異常癥狀的比較采用Fisher確切概率法，差異有統計學意義(P=0.028)。干預組蘇醒時長(17.5±2.2)分，亦低于對照組的(45.3±3.5)分，差異有統計學意義(t=-31.230,P<0.001)。詳見表3。

3 討論

3.1 綜合保溫對婦科腹腔鏡手術患者低體溫的影響

以往研究[6]顯示，婦科腹腔鏡手術患者術中出現低體溫的原因主要有環境、術中靜脈輸液、輸血、沖洗液及CO2氣腹。目前認為，正常層流潔凈手術溫度保持在22～25℃為最適宜溫度，但實際工作中手術室室溫低于此值[7]。如果手術室溫度長時間低于機體體溫，會導致患者皮膚環境溫度差值較大，引起輻射和對流散熱顯著增加，那么術后低體溫、寒顫癥狀極易出現。此外，患者輸入大量手術室常溫液體，會產生“冷稀釋”作用，使體溫降低。研究[8]顯示，當患者在室溫下輸注1個單位冰凍血液或1 L晶體液，可使其體溫平均下降0.25℃。未經加溫的CO2進入人體后，隨著氣體的擴散，會增加機體額外熱量的消耗，使體溫逐步降低。

表3 兩組患者復蘇期并發癥及蘇醒時長比較[例(%)]

組別例數低體溫低氧血癥通氣異常高血壓低血壓蘇醒延遲寒顫躁動干預組722(2．78)1(1．39)0(0．00)2(2．78)1(1．39)1(1．39)1(1．39)2(2．78)對照組7323(31．51)8(10．96)6(8．22)10(13．70)3(4．11)8(10．96)15(20．55)9(12．33)χ2值20．9674．1775．6950．2434．11713．5545．945P值<0．0010．0410．028?0．0170．6220．041<0．0010．015

注：*采用Fisher確切概率法

本研究中，干預組患者在采用常規棉被覆蓋保溫的基礎上，采用充氣式保溫毯減少了皮膚暴露和散熱；將輸血、輸液及沖洗液均加溫至37℃左右，并將CO2進行加溫，減少了術中“冷稀釋”作用的產生和熱量的消耗。通過以上綜合保溫措施，婦科腹腔鏡手術患者低體溫的發生率明顯降低，維持了血液循環的穩定。

3.2 綜合保溫對婦科腹腔鏡手術患者復蘇期并發癥的影響 本研究結果顯示，干預組患者低體溫、低氧血癥、通氣異常、高血壓、蘇醒延遲、寒顫、躁動的發生率均低于對照組，且蘇醒時長低于對照組，綜合保溫措施可有效地預防患者復蘇期并發癥的發生，促進患者快速恢復。

患者體溫降低時，會刺激冷敏神經元興奮，引起骨骼肌發生收縮，患者會出現寒顫，產生恐懼不適感；同時會增加機體耗氧量，加重心臟負擔等[4]。寒顫還可導致患者心率增快、通氣異常、血壓不穩、肌肉痙攣，加重傷口疼痛，引起患者躁動。低體溫使患者血液循環速度和機體代謝速度降低，導致麻醉藥物代謝減慢、免疫功能抑制、凝血機制紊亂，心血管疾病增加[9]。

綜合保溫措施的實施，使圍手術期患者體溫保持在人體正常水平，有效地降低了患者低體溫的發生；同時，綜合保溫措施縮短了蘇醒進程，降低了蘇醒延遲發生率，這主要是與體溫恢復后病人血液循環速度增加，麻醉藥物代謝加速有關[10]。

綜上所述，對婦科腹腔鏡手術患者術中采取綜合保溫措施，降低了患者復蘇期并發癥的發生率，有效提高了患者的復蘇效果。但是本研究仍存在不足之處，因體溫監測僅關注于術中和復蘇期，缺乏對術后體溫和并發癥的研究。因此，在后期的研究中，將會把觀察時間擴大到整個圍手術期，并進一步制定科學的圍術期體溫監測流程，使患者體溫護理管理更加系統化和程序化。

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