單孔與三孔胸腔鏡下肺癌根治術的療效比較

黃云龍 張仁泉 方炎鑫 姚 龍 吳開明

單孔胸腔鏡手術(single-port video-assisted thoracoscopic surgery,single-port-VATS)，因手術切口少、創傷低、術后疼痛輕等優點，逐漸成為胸腔鏡肺葉

切除手術的最佳選擇[1]。對于肺癌患者選擇手術方式所考慮的重要因素，一方面是保證手術安全性和腫瘤切除徹底性，另一方面是追求更快的康復速度和更高的術后生活質量。本研究通過對比單孔、三孔胸腔鏡肺癌根治術的臨床效果和短期生活質量，分析單孔胸腔鏡在肺癌手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽醫科大學第一附屬醫院2014年6月至2016年11月胸外科手術治療的143例原發性非小細胞肺癌患者臨床資料。其中，單孔腔鏡50例(觀察組)，三孔胸腔鏡93例(對照組)；年齡33～78歲，中位年齡 62歲。納入標準：①非小細胞肺癌；②術前嚴格戒煙1周，無心、肺、肝、腎功能障礙等；③無遠處轉移。排除標準：①術后病理提示為小細胞肺癌；②年齡<18歲，或>80歲；③手術實際切除范圍非1個肺葉；④中轉為開放手術；⑤術前存在需使用鎮痛藥物的疾病，包括腫瘤本身或其他疾病；⑥術前行放、化療者。

1.2 方法 兩組患者均取健側臥位，雙腔氣管插管，靜吸復合全麻，健側單肺通氣。①觀察組：肺上葉及中葉手術的切口位于術側第5肋間，下葉肺部手術取術側第4肋間腋前線與腋中線之間，切口長3～4 cm，全腔鏡下行肺葉切除及系統性淋巴結清掃，術畢經切口留置胸管引流。②對照組：取腋中線第7肋間1.5 cm切口為觀察孔，肩胛線第7或第8肋間1.5 cm切口及腋前線與腋中線第4或第5肋間3～4 cm切口為操作孔，術畢經觀察孔及操作孔各置胸管1根。行系統性淋巴結清掃，左側清掃第 4、5、6、7、9、10、11 組，右側清掃第 2、4、7、9、10、11 組。所有患者術后按肺癌術后護理常規護理，給予靜脈鎮痛、抗菌藥物預防感染等對癥支持治療，根據病情調整相關診療措施。

1.3 觀察指標 ①圍手術期一般情況：年齡、性別、術前體質指數、最大呼氣第一秒呼氣容積、血清清蛋白水平、術中淋巴結清掃數目、手術出血量、手術時間、術后胸腔引流管引流總量和留置時間、術后病理分期、術后住院時間等。②疼痛評分：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者疼痛狀況進行評估，要求在患者完全清醒且未給任何止痛藥物的情況下進行。具體方法參照文獻[2]，分別在術后24、72小時評價。③肺癌生活質量評估：使用癌癥治療功能性量表 (functional assessment of cancer treatment-lung，FACT-L)[3]對患者生活質量進行評估。FACT-L量表內容及評分方法參考文獻[4]。總量表積分與生活質量呈正相關性。根據上述評估方法，分別統計術前第1天、術后第3個月患者的FACT-L評分。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料 所有患者手術過程順利，無中轉開胸病例，安返病房后給予肺癌手術常規治療和護理。觀察組1例患者術后出現呼吸功能不全，經氣管切開和呼吸機輔助呼吸，好轉。對照組2例患者術后出現肺部持續漏氣，經保守治療好轉。兩組患者一般情況及術后TNM分期無差異性，而與對照組相比，觀察組腺癌較多，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

項目對照組(n=93)觀察組(n=50)t/χ2值P值年齡(歲)61．69±9．6558．45±11．041．7980．074性別(男/女，例)63/3023/276．4120．011身體質量指數(kg/m2)22．63±3．0122．90±2．760．5270．599白蛋白(g/L)42．95±4．0143．68±3．521．0780．283最大呼氣第1秒呼氣容積90．87±14．2594．71±16．671．4470．150病理類型(腺癌/鱗癌/其他，例)60/25/831/8/116．0940．048T分期(1/2/3/4，例)57/28/6/238/9/3/03．9870．263N分期(0/1/2，例)75/16/244/6/01．8590．395TNM分期(1/2/3，例)63/23/743/5/25．7090．058

2.2 兩組患者術中情況及疼痛評分比較 觀察組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組術后24 h引流量、術后總引流量、胸腔引流管留置時間均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者手術時長、淋巴結清掃數目比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后24小時VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后72小時VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者術中、術后相關觀察指標比較

2.3 兩組患者生活質量比較 兩組患者術前生活質量差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，觀察組功能狀況和整體生活質量評分高于對照組(P=0.005、0.021)，兩組患者術后生理狀況、社會及家庭狀況、情感狀況和其他因素方面差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者生活質量比較分)

3 討論

微創胸腔鏡技術是胸外科最前沿的新技術，對比傳統的開胸手術，胸腔鏡手術能減少患者住院時間、減輕術后疼痛、提高患者生活質量。單孔胸腔鏡技術早期主要應用于胸膜良、惡性結節，胸腔積液和膿胸等較為簡單的胸膜相關疾病治療[5]。單孔胸腔鏡技術應用于肺部毛玻璃結節的組織活檢診斷，準確性優于腫瘤無創檢查(如外周血循環腫瘤細胞、循環腫瘤DNA及外泌體等液體活檢技術)[6]。隨著醫學技術的發展，越來越多的肺部復雜手術可在單孔胸腔鏡下完成[7]，例如Rocco[8]首次嘗試實施單孔胸腔鏡下肺楔形切除術，Gonzalez-Rivas[9]于2011年首次開展單孔胸腔鏡肺葉切除術和系統淋巴結清掃術。針對單孔操作手術淋巴結清掃的問題，已有文獻[10]證實，單孔胸腔鏡縱隔淋巴結清掃術并不會增加手術者的操作難度，且能夠完成與開胸手術及多孔胸腔鏡手術基本相同的淋巴結清掃范圍。Wang等[11]對比單孔與傳統多孔胸腔鏡肺葉切除的效果，顯示兩組患者在住院時間、并發癥發生率方面無明顯差異，但單孔胸腔鏡手術時間更短，術中出血更少，清掃淋巴結數量更多。

本研究結果顯示，在手術時長、術后并發癥發生率、淋巴結清掃數目等方面，觀察組與對照組無明顯差異，但在術中出血量、術后24小時疼痛評分、胸腔引流管留置時間、住院時間、術后第3個月生活質量評分等方面，觀察組優于對照組。由此說明，在肺癌根治性切除包含病變肺葉切除及相應的系統性淋巴結清掃方面，與傳統三孔胸腔鏡手術相比較，單孔胸腔鏡手術是安全有效的。在單孔胸腔鏡手術過程中，盡管手術切口小增加了手術操作的難度，但總的手術時間并沒有延長。這可能是因為手術治療組醫生為同一治療團隊，有大致相同的手術操作方法和熟練程度，且主刀者具有極高的微創單孔胸腔鏡手術經驗和技術積累。在胸腔引流管留置時間、術中出血量、術后住院時間方面，單孔胸腔鏡手術優于三孔胸腔鏡手術，與單孔手術創傷小、組織炎癥反應較輕、水腫滲血不多、手術切口愈合快等不無關系。單孔胸腔鏡術后第1天，患者VAS 評分少于三孔胸腔鏡手術，但術后第 3天，兩組患者VAS 評分差異無統計學意義，分析原因可能是觀察組患者手術切口少，肋間神經損傷概率低，且在手術操作中，器械進出胸腔的角度接近90°，對肋間神經擠壓、摩擦等物理性損傷更小。其次，相對于對照組留置的2根引流管而言，觀察組患者的疼痛感更低。術后3天，患者對疼痛的適應性趨于穩定，且傷口逐漸愈合，炎癥反應減輕，疼痛感減弱，故術后第 3天兩組VAS 評分無差異。

隨著“生物-心理-社會”醫學模式的發展，生活質量在腫瘤治療領域的研究受到越來越多人的關注，同時也成為腫瘤的評估、預后、預測、療效評價的重要參考指標。FACT-L量表是目前應用較多的評價肺癌患者生活質量的量表[12]。本研究回顧性分析143例患者手術前1天及手術后第3個月的肺癌生活質量評分，通過對比研究發現，術后3個月觀察組患者的功能和整體生活質量較對照組更佳。分析原因：①單孔胸腔鏡手術患者術后疼痛輕，肩關節功能影響小，切口較為美觀[13]，易于患者接受，進而有助于功能恢復。②單孔胸腔鏡手術，切口麻木的發生率低，以及電凝止血時對肋間肌肉的燒灼傷較小，使患者更易擺脫術后機體不適，有助于改善術后生活質量。

綜上所述，與三孔腔鏡手術相比，單孔胸腔鏡在肺癌根治術后患者恢復和生活質量等方面具有一定優勢，且手術安全性較好，值得推廣應用。

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