氫氧化鈣和洗必泰在年輕恒牙外傷后牙髓血運(yùn)重建中的療效

周 媛 武 瑾 程 靖 陳梅梅 白 冰 張志宏

牙外傷尤其是前牙的冠折、松動、移位或脫位都會導(dǎo)致牙周韌帶和牙齒神經(jīng)血管束的損傷。牙髓血管神經(jīng)的壞死是各型牙外傷后常見的并發(fā)癥，尤其在年輕恒牙外傷后更常見。年輕恒牙受傷后根尖孔周圍的韌帶和牙乳頭細(xì)胞受到影響，從而阻止牙根的繼續(xù)發(fā)育。傳統(tǒng)治療牙髓壞死的方法是以根管內(nèi)藥物治療為代表的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或者是使用三氧化聚合物(mineral trioxide aggregate，MTA)行根尖倒充填為代表的根尖封閉術(shù)[1]。

近年來，牙髓血運(yùn)重建研究開始作為外傷后年輕恒牙牙髓壞死的一種新的治療手段，它的優(yōu)點是能促進(jìn)牙根的繼續(xù)發(fā)育[2]。目前，大部分牙髓血運(yùn)重建的研究都是圍繞使用抗菌藥物三聯(lián)糊劑作為根管內(nèi)藥物[3]，但是，使用氫氧化鈣作為根管內(nèi)藥物的方法尚有爭議，原因主要是作用于未分化干細(xì)胞的安全性以及能否形成根尖區(qū)牙本質(zhì)墻[4]。年輕恒牙外傷后牙周韌帶和牙乳頭細(xì)胞發(fā)生順勢變化導(dǎo)致的牙髓壞死過程與齲源性牙髓壞死過程不同[5]。考慮到年輕恒牙牙周韌帶和牙乳頭中的未分化干細(xì)胞對牙髓血運(yùn)重建修復(fù)的重要性，血運(yùn)重建成功的可能性很大。因此，目前更多的研究轉(zhuǎn)向了年輕恒牙外傷后如何重建根尖周的牙髓血運(yùn)和神經(jīng)移行。本研究旨在探討氫氧化鈣和洗必泰作為根管內(nèi)藥物治療年輕恒牙外傷后牙髓血運(yùn)重建的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月至2015年10月安徽省立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的8例患者。治療前均告知患者及家屬相關(guān)研究性治療的情況，獲得患者及家屬的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡8～12歲；②上、下頜前牙因外傷致冠折、牙槽骨骨折、牙齒松動、牙齒部分脫位；③患牙外傷后有自發(fā)痛、咬合痛史，臨床檢查有牙齦紅腫伴有瘺管或?qū)?yīng)面頰部腫脹，牙髓活力測試為牙髓壞死；④X線片可見牙根發(fā)育未完成，牙根短粗，根尖呈喇叭口狀，根尖周膜影增寬、模糊或者可見根尖周低密度影；⑤患者全身情況良好，無藥物過敏史。

1.2 牙髓血運(yùn)重建治療術(shù) 均在2%利多卡因神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，上頜前牙行眶下孔神經(jīng)阻滯麻醉，下頜前牙行下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉。患牙在橡皮障下開髓，打開進(jìn)入根管的通路，觀察牙髓狀態(tài)，用25號K銼探查根管，并用根尖定位儀探測根管內(nèi)活髓存留深度并記錄。用生理鹽水和2.50%～5.25%次氯酸鈉溶液反復(fù)交替沖洗根管，不進(jìn)行拔髓和根管預(yù)備，用消毒紙尖干燥根管。將氫氧化鈣粉末與2%洗必泰凝膠按1∶1調(diào)拌均勻成糊狀，用螺旋輸送器將其導(dǎo)入根管，導(dǎo)入深度比根尖定位儀測得的深度少3 mm，用無菌小棉球和暫封材料封閉窩洞。3周后復(fù)診，如果患牙仍然有叩痛，牙齦紅腫、瘺管、捫痛，再次重復(fù)上述步驟。當(dāng)以上癥狀消失，根管內(nèi)無大量炎性滲出液時，用2.50%～5.25%次氯酸鈉溶液將根管內(nèi)藥物徹底沖洗干凈，然后用3 mL 17%乙二胺四乙酸二鈉(ethylenediaminetetraacetic acid disodium salt，EDTA)清潔根管壁3 min，最后用生理鹽水將根管內(nèi)EDTA沖洗干凈，然后用消毒紙尖干燥，使用大號消毒的根管銼輕輕刺穿根尖部牙髓及組織，使根管內(nèi)出血，血液充盈至釉牙骨質(zhì)界下方2～3 mm，待血凝塊形成后，使用富士Ⅱ玻璃離子水門汀封閉根管口，冠方用光固化復(fù)合樹脂(3M ESPE Filtek，Z350)修復(fù)。

1.3 臨床效果評估 術(shù)后2周，6、12、18個月各復(fù)查1次，隨訪18個月，通過臨床和X線片檢查評價血運(yùn)重建術(shù)后療效。

1.3.1 臨床檢查項目 患者復(fù)診時主訴有無自發(fā)痛，叩診和松動度檢查，觀察牙齦黏膜腫脹程度及有無膿腫瘺管形成，牙髓活力冷刺激測試，所有檢查均與對頜或者對側(cè)同名牙進(jìn)行比較。

1.3.2 影像學(xué)評估 根據(jù)X線片評價術(shù)后根尖周組織的愈合情況，根尖周病變是否縮小消失；觀察牙根長度是否增加、管壁是否增厚、管腔是否變狹窄以及根尖孔閉合情況。X線片評定由2位研究者(均為牙體牙髓專科醫(yī)師)獨(dú)立判讀。

1.3.3 臨床效果評判標(biāo)準(zhǔn)[6]①治愈：患者主訴無疼痛，牙齒叩痛消失，松動度I°，牙齦無腫脹和瘺管。X線片顯示牙根長度增加、管壁增厚、管腔縮小、根尖聚攏。②好轉(zhuǎn)：治療后牙髓壞死癥狀消失，臨床各項檢查未見異常。X線片顯示牙根沒有明顯的繼續(xù)發(fā)育征象。③無效：在3次根管沖洗和封藥后臨床癥狀無好轉(zhuǎn)跡象，或者復(fù)查時患牙出現(xiàn)叩痛、松動度II°，牙齦出現(xiàn)紅腫瘺管。X線片顯示有根尖周病變影像，牙根沒有繼續(xù)發(fā)育。治愈和好轉(zhuǎn)均視為成功，無效病例則視為失敗。

2 結(jié)果

8例符合條件的患者及家屬同意選擇牙髓血運(yùn)重建術(shù)，共8顆患牙接受治療，均為前牙。其中，上頜前牙6顆，下頜前牙2顆，患牙在治療前牙冠顏色正常均無變色表現(xiàn)(見圖1)。患者均是因為摔倒致前牙出現(xiàn)不同程度冠折、牙槽嵴骨折、牙松動、牙齒部分脫位，就診時有6例患者的患牙出現(xiàn)了急性根尖周炎表現(xiàn)，2例患者的患牙在松牙固定術(shù)后4周時就診，術(shù)前X線片見圖2。

牙髓血運(yùn)重建術(shù)后2周復(fù)診，所有患者均無自覺癥狀，臨床檢查患牙無明顯叩痛、牙齦腫脹并瘺管消失，牙齒恢復(fù)至正常松動度。術(shù)后6個月，1顆患牙出現(xiàn)根尖瘺管，牙冠變色，X線片顯示存在根尖周病變，改行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后根尖瘺管消失，該牙術(shù)后18個月時X線片檢查顯示根尖周病變愈合，但牙根未見繼續(xù)發(fā)育征象。其余7顆牙在術(shù)后6個月的復(fù)診中，臨床檢查無異常表現(xiàn)，牙冠顏色正常，X線片牙根尖周膜影正常，牙根未見明顯發(fā)育；術(shù)后12個月和18個月復(fù)查臨床無異常表現(xiàn)，牙冠顏色正常(見圖3)，X線片示牙根長度增加，根管壁增厚，管腔縮小，根尖孔縮小(見圖4)。根據(jù)臨床效果評判標(biāo)準(zhǔn)，牙髓血運(yùn)重建術(shù)后7例成功，1例失敗。

圖1 牙髓血運(yùn)重建術(shù)前圖2 術(shù)前X線片

圖3 牙髓血運(yùn)重建術(shù)后18個月圖4 術(shù)后18個月X線片

3 討論

青少年牙外傷的發(fā)生率很高，據(jù)報道高達(dá)18.9%[7]。年輕恒牙外傷后由于牙髓壞死，影響牙根繼續(xù)生長發(fā)育。傳統(tǒng)的在根管內(nèi)使用氫氧化鈣類制劑的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，雖然能利用其強(qiáng)堿性消除炎癥，但由于氫氧化鈣直接作用于根尖孔周圍干細(xì)胞，其潛在的細(xì)胞毒性導(dǎo)致根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后，并不是所有患牙都能形成正常的牙根形態(tài)，同時，由于牙齒沒有血運(yùn)和神經(jīng)滋養(yǎng)，牙根抗折能力大大降低，牙冠變色。

近年來，牙髓血運(yùn)重建術(shù)逐漸成為年輕恒牙外傷后一種新的保存牙齒的治療方法，其優(yōu)點是促進(jìn)牙根尖部的繼續(xù)發(fā)育，使根尖部牙本質(zhì)小管增多，降低根折的發(fā)生率[8]。牙髓血運(yùn)重建術(shù)的操作過程逐漸形成了規(guī)范，利用根管內(nèi)封抗菌藥物三聯(lián)糊劑來達(dá)到控制感染并消滅細(xì)菌已基本形成共識。但由于抗菌藥物三聯(lián)糊劑存在細(xì)菌耐藥性和過敏反應(yīng)的缺點，尋找可以替代的根管內(nèi)消毒滅菌藥物已成為目前在此領(lǐng)域的研究熱點[9]。同時，抗菌藥物三聯(lián)糊劑作為根管內(nèi)消毒滅菌藥物的另一缺點是米諾環(huán)素帶來的牙冠變色問題，這對于前牙來講是不容忽視的[10]。在本研究中，氫氧化鈣和2%洗必泰凝膠組合作為根管內(nèi)消毒滅菌藥物，對于年輕恒牙外傷后發(fā)生牙髓壞死的牙髓血運(yùn)重建術(shù)效果明確，同時，在現(xiàn)有的成功病例中未發(fā)現(xiàn)有牙冠變色的情況發(fā)生。

本研究考慮到氫氧化鈣的強(qiáng)堿性會對根尖干細(xì)胞造成影響，行根管內(nèi)封藥時其封藥深度要比根尖定位儀測得的實際工作長度短3 mm。選用2%洗必泰凝膠的目的：一是作為調(diào)拌氫氧化鈣粉末的溶劑，二是洗必泰可以清除殘留在牙本質(zhì)小管中的抗菌肽，同樣考慮到洗必泰也存在的潛在低細(xì)胞毒性，所以封藥至距離根尖孔3 mm處。次氯酸鈉作為化學(xué)沖洗劑，是目前常用的根管沖洗液。為了避免根尖周的牙乳頭干細(xì)胞被次氯酸鈉破壞，本研究用大量無菌生理鹽水與之交替沖洗，目的是最大限度降低化學(xué)沖洗液對根尖殘存干細(xì)胞的傷害。另外，由于牙髓血運(yùn)重建術(shù)的治療過程中不能進(jìn)行根管預(yù)備，根管沖洗去除壞死污染物后，根管壁的感染層暴露，對于細(xì)胞的移行、黏附、增殖是不利的，本研究使用EDTA去除感染層留下清潔的開放牙本質(zhì)小管的管壁表面，有利于膠原纖維和生長因子進(jìn)入牙本質(zhì)基質(zhì)中。Trevino等[11]研究發(fā)現(xiàn)，使用EDTA能夠使根尖牙乳頭干細(xì)胞存活時間延長。

本研究中的失敗病例是一顆脫位牙，先行4周的松動牙固定術(shù)，術(shù)后牙根部雖然獲得了穩(wěn)固，但由于牙周膜的撕裂損傷程度較大，同時，松牙固定期間牙髓壞死感染未及時控制致根尖部殘存干細(xì)胞繼發(fā)大量污染，即使后期行血運(yùn)重建，由于缺乏種子細(xì)胞，其血運(yùn)重建成功率降低。這也提示臨床醫(yī)師，對于外傷脫位牙在松牙固定的同時血運(yùn)重建治療要盡早進(jìn)行，以期保留盡可能多的根尖干細(xì)胞。

在本研究的7例成功的病例中，在術(shù)后18個月的復(fù)查中均未有牙髓活力恢復(fù)的結(jié)果。考慮原因可能有以下兩點：首先，8～12歲的兒童患者對牙髓活力恢復(fù)的感觸可能遲鈍；其次，在牙髓的血運(yùn)重建術(shù)后血運(yùn)的重建是早于神經(jīng)再生移行[12]，復(fù)查的18個月時間，窗內(nèi)牙神經(jīng)的發(fā)育恢復(fù)可能才剛開始，所以繼續(xù)觀察現(xiàn)有患牙18個月以后的情況是十分必要的，也是下一步觀察研究的重點方向。

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