尿毒癥患者創傷后應激障礙狀況及影響因素分析

黃 霞 黃雪花 黃麗娟 黃秀梅

尿毒癥是慢性腎功能衰竭的終末階段，患者常需終生接受血液透析治療。該病的臨床癥狀較為隱匿，很多患者發現時已是晚期，常伴有諸多心理問題[1]，部分患者甚至有創傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)狀況的發生。PTSD是指個體目睹或經歷到涉及自己或他人實際死亡的災難性創傷事件，所引發的個體延遲出現和持續存在的無助、害怕、恐懼等情緒反應，該癥狀不僅會使個體承受巨大的心理痛苦，甚至有可能造成其嚴重的社會功能損害，是一種極具危害的精神障礙性疾病[2]。研究[3]表明，PTSD患者的自殺危險性高于普通人群，但及早發現和積極干預可有效降低PTSD發病率和嚴重程度。鑒于尿毒癥患者PTSD的相關報道較少，本研究對尿毒癥患者的PTSD發生情況及影響因素進行探究，以期為實施心理干預提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣的方法，對2016年1～4月在成都市華西醫院腎臟內科就診的115例尿毒癥患者做橫斷面調查。納入標準：①通過影像學、組織病理學檢查確診為尿毒癥的患者；②經本人知情同意后，自愿加入本研究的患者。剔除標準：①感染及高熱的患者；②不能進行正常溝通交流的患者；③對本人所患疾病不知情的患者。

1.2 調查工具 ①一般資料問卷：研究者自行設計，包括性別、年齡、民族、職業、婚姻狀況、文化程度、家庭收入、醫保類型、患者主要照顧者情況及病程。②創傷后應激障礙自評量表(PTSD self-rating scale，PTSD-SS)由24個條目構成，可劃分為對創傷事件的主觀評定(條目1)、反復重現的體驗(條目2、3、4、5、17、18、19)、警覺性增高(條目7、11、12、15、20、23)、回避癥狀(條目6、8、9、10、16、21、22)和社會功能受損(條目14、24)5個部分。每個條目根據心理創傷后的嚴重程度分為“沒有影響”到“很重”5個分級，累積24個條目得分為PTSD-SS總分，得分越高，提示應激障礙程度越嚴重。該量表選取中間值50分作為分界值，≥60分為重度創傷后應激障礙。選擇10例患者進行預實驗，由本研究人員和該醫院5名資深護理專家對問卷進行效度評價，內容效度為0.902，Cronbach's α系數為0.939。

1.3 調查方法 患者的各項評估在患者入院時經知情同意后由本研究人員完成。資料收集前，邀請相關領域專家對研究方案的科學性和可行性進行討論，并予以完善，嚴格培訓調查員，統一調查程序和方法。資料收集過程中，研究組成員認真向患者講解問卷在填寫過程中的相關注意事項，問卷要求患者獨立完成。數據錄入由本研究組2人實施核對，經確認無誤后錄入數據庫。

2 結果

2.1 問卷回收情況 本研究共發放問卷115份，回收有效問卷103份，有效回收率89.6%。103例尿毒癥患者中，男性67例(占65.0%)，女性36例(占35.0%)；年齡17～60歲，平均(30.81±8.99)歲；病程7～360個月，平均(33.51±43.70)個月。

2.2 一般資料比較 不同性別、文化程度、醫保類型及主要照顧者的患者PTSD總評分差異均有統計學意義(P<0.05)，年齡、民族、職業、婚姻狀況、家庭收入及病程差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 尿毒癥患者一般資料分析

注： PTSD-SS為創傷后應激障礙自評量表

2.3 尿毒癥患者的PTSD檢出率及得分情況 103例尿毒癥患者的PTSD總分為2～83分，平均(34.29±15.31)分，其中陽性癥狀者(≥50分)19例(18.4%)，有嚴重創傷后應激障礙者(≥60分)6例(5.8%)。病程≤2年的患者PTSD發生率為14.5%(9/62)，病程>2年為24.4%(10/41)。PTSD的反復重現體驗癥狀得分為(9.68±5.06)分、回避癥狀得分為(8.90±4.76)分、高警覺癥狀得分為(8.97±4.30)分。

2.4 尿毒癥患者PTSD的多因素分析 文化程度和醫保類型是尿毒癥患者PTSD的危險因素(P<0.05)。詳見表2、3。

表2 回歸分析變量賦值表

變量名稱賦值性別男性=1，女性=2文化程度小學及初中=1，高中及大專=2，本科及以上=3醫保類型城市醫保=1，農村醫保=2，無醫保=3主要照顧者家屬=1，無=2，其他=3

3 討論

PTSD是指人在遭受重大創傷性事件后心理狀態失調而發生的不良癥狀，以持續的高警覺性、不斷重復的創傷體驗和主動回避創傷有關情境等為主要特征[4]。研究[5-6]表明，癌癥、手術等應激事件均可能引發PTSD。尿毒癥常由無明顯誘因發病，病情快速惡化，不易察覺，治療費用高，胃腸道反應反復，患者易出現嚴重的心理問題，且患者負面應激源與癌癥患者大體相同，二者可能存在相似甚至相同的心理應激狀態和異常心理特征。同時，尿毒癥患者血透費用昂貴，無法根治，腎移植手術費用不菲，風險高，進一步加劇了患者心理痛苦程度，PTSD發生的可能性也隨之增加。本研究中，18.4%的尿毒癥患者篩查為陽性(PTSD-SS總分≥50分)，5.8%的陽性患者存在嚴重的PTSD癥狀(PTSD-SS總分≥60分)，與癌癥患者的PTSD發生率(11.0%)[7-8]和普通人群的PTSD發病率(1%)[9]相比均偏高，但低于燒傷、急性創傷入院患者PTSD發生率(20%～45%)[10-11]，提示尿毒癥患者的心理問題在突發嚴重疾病入院人群中較為嚴重，這種情況不僅會降低患者的生存質量，而且還會對患者的治療和康復進程產生不利影響。因此，積極關注尿毒癥患者的心理創傷，加快患者的創傷后成長進程[12]，對減輕PTSD的發生至關重要。

此外，尿毒癥患者更易出現闖入性再體驗癥狀，闖入性再體驗得分[(9.68±5.06)分]，高于高警覺癥狀[(8.97±4.30)分]及回避癥狀[(8.90±4.76)分]。與李文姬等[13]對癌癥患者闖入性再體驗的研究結果[(9.16±6.02)分]相比略微偏高。因此，應著重針對患者癥狀給予相應的心理干預措施。

表3 尿毒癥患者PTSD影響因素的多元線性回歸分析結果

自變量回歸系數標準誤標準系數t值P值95%CI性別5．1012．9220．1601．7460．084-0．699～10．900文化程度-5．5262．050-0．249-2．6950．008-9．596～-1．457醫保類型6．5052．1070．2943．0860．0032．322～10．688主要照顧者-1．1811．452-0．073-0．8130．418-4．063～1．710

本研究發現，性別及主要照顧者因素與尿毒癥患者的PTSD癥狀存在關聯。女性PTSD評分高于男性，這與李曉黎等[6]研究結果一致。可能與女性患者情感更為脆弱，面對應激事件難以表現出冷靜、坦然的心態，易于情緒化有關。此外，女性患者與疾病相關的社會家庭壓力高于男性[14]。因此，對入院治療的女性患者應特別注意其情緒變化，對于情緒消極悲觀或沉默寡言的患者應給予必要的心理疏導和情感關懷。本研究還顯示，日常生活無照顧者的患者其PTSD癥狀高于有陪伴或照顧者，表明良好的社會支持可緩沖創傷事件的強度，增強患者的心里應對[14-15]。親人或護工的陪伴與照料可使患者獲得更多的心理安慰和生活鼓勵，憂郁和恐懼等負面情緒也會在一定程度上得到緩解。因此，醫務人員要多與家屬進行溝通，使其有更多的時間陪伴患者。

本研究通過對尿毒癥患者PTSD的多因素回歸分析得出，文化程度及醫保類型是尿毒癥患者發生PTSD的獨立影響因素，小學及初中學歷患者更易罹患PTSD，這與國內相關研究結果一致[16-17]。這可能是因為文化水平低的患者在應對日常問題時可調動的資源較少，獲取的信息較為局限，社會和家庭支持也較缺乏，很難建立積極有效的心理防御。因此，醫務工作者在對待學歷低的患者時，應盡可能地為其提供更多的疾病相關信息，并努力幫助其調動社會資源來應對心理壓力和生活危機。此外，醫保類型中無醫保患者PTSD得分最高，可能是因為經濟負擔對患者心理上的沖擊尤為明顯，患者在擔心自己病情變化的同時，還要考慮給家庭帶來的沉重經濟負擔，出現自責懊惱的現象。因此，醫務工作者對無醫保者應格外關注，在醫療費用上盡可能為其選擇廉價替代藥物，必要時為其尋求社會救助和院內捐款。

本研究表明，尿毒癥患者存在一定程度的PTSD癥狀，且闖入性再體驗癥狀更明顯，低學歷和無醫保是尿毒癥患者存在PTSD的危險因素。因此，醫務工作者應采取針對性措施予以預防，從而最大程度提高患者的生存質量。

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