不同通氣模式對呼吸窘迫綜合征新生兒潮氣呼吸肺功能的影響

李志博 王雪芹

新生兒呼吸窘迫綜合征(respimtory distress syndrome，RDS)系早產兒常見合并癥，其發生主要與肺表面活性物質發育不全及肺部結構發育不完善有關，一般胎齡越小的早產兒，RDS發生風險越高[1]。肺泡Ⅱ型上皮細胞合成肺表面活性物質不足，肺泡表面張力異常，無法維持肺部功能的正常調節，引起肺泡塌陷，導致功能殘氣量降低，引起肺泡萎縮，肺通氣功能受限，導致RDS。且若未及時干預RDS，則可能增加顱內出血、肺出血等不良事件發生率，影響患兒預后。目前，常采用機械通氣治療RDS，以間歇指令機械通氣(intermittent mandatory ventilation，IMV)治療為主，雖可改善患兒肺功能，但IMV治療會提高肺損傷發生率。近年來，有研究[2]指出，高頻震蕩通氣(high-frequency oscillation ventilation，HFOV)較常規IMV通氣對患兒肺功能改善作用更為顯著，同時可維持肺泡穩定，降低并發癥發生率。為探討不同通氣模式對新生兒RDS潮氣呼吸肺功能的改善作用，現對84例患兒的臨床資料進行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月至2015年4月開封市兒童醫院新生兒重癥監護病房(neonatel intensive care unit，NICU)收治的84例RDS新生兒的臨床資料。納入標準：符合中華兒科臨床手冊中RDS診斷標準[3]；胸片均見雙肺通透性減低，見散在顆粒影及網狀影；均為Ⅲ～Ⅳ級RDS，需呼吸機輔助呼吸；出生時間≤12 h；臨床及隨訪資料完整。排除標準：先天性呼吸道畸形者；伴咳嗽、呼吸窘迫、喘息等呼吸道癥狀無法完成肺功能測定者；合并肺出血者；濕肺者；合并先天性心臟病者；合并宮內感染性肺炎者；合并氣胸、胎糞吸入綜合征者；Ⅲ～Ⅳ級顱內出血者；母親有長期吸煙史者；有哮喘家族史者；臨床及隨訪資料不完整者。按治療方式不同分為HFOV組(n=44)與IMV組(n=40)。HFOV組男性28例，女性16例；出生時間1～11 h，平均(6.5±4.3)h；胎齡(29.5±3.1)周；出生體質量(1 305.5±445.7)g；RDS分級：Ⅲ級33例，Ⅳ級11例。IMV組男性26例，女性14例；出生時間1～12 h，平均(6.7±4.5)h；胎齡(29.7±3.4)周；出生體質量(1 310.5±449.6)g；RDS分級：Ⅲ級30例，Ⅳ級10例。兩組患兒基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患兒均根據家屬意愿予以肺表面活性物質替代治療，配合進行抗感染、腸外營養支持、鎮痛等基礎治療。HFOV組采用高頻震蕩通氣治療，采用SLE 5000型高頻震蕩呼吸機(英國紐邦公司)，設定震蕩頻率12～15 Hz，壓力幅度25～30 cmH2O，氣道壓(mean airway pressure，MAP)10～15 cmH2O，當患兒生命體征穩定，且經皮血氧飽和度(trans-cutaneous oxygen saturation，TcSO2)超過90%后，血氣分析正常，胸片提示肺部通氣功能改善后，調整通氣參數，逐漸撤機或改為無創正壓通氣。IMV組采用間歇指令機械通氣治療，應用Millenniu嬰兒呼吸機(美國Sechrist Industries公司)進行治療，設定呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure，PEEP)4～6 cmH2O，呼吸頻率(respiratory frequency，RR)35～45次/分，吸氣峰壓(peak inflation pressure，PIP)15～25 cmH2O，吸氣時間(mandatory time，Ti)0.35～0.45 s，氧流量6～8 L/min，并根據血氣分析結果調整呼吸機參數，機械通氣過程中評定患兒病情，若肺部病變明顯改善，血氣指標恢復正常，肺功能好轉，則逐漸降低通氣參數，待患兒肺部體征消失，血氣分析正常后拔管，撤機。兩組患兒治療過程中均進行心電監護及生命體征監護，維持患兒TcSO288%～95%或動脈血氧分壓(PaO2)50～80 mmHg，酸堿值(pondus hydrogenii，PH)7.30～7.45。

1.3 觀察指標 ①血氣分析：兩組患兒機械通氣治療前、治療第3、12、24小時均行血氣分析，記錄其二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)、氧合指數(oxigenation index，OI)、吸入氧濃度(fraction of inspire，FiO2)的變化，OI=(FiO2×100×MAP/PaO2)。②機械通氣情況觀察：記錄兩組患兒有創及無創機械通氣時間、氧暴露時間。③并發癥觀察：兩組患兒均統計治療并發癥發生情況，包括支氣管肺發育不良、肺氣漏、腦室內出血及腦室周圍白質軟化等。④呼吸潮氣肺功能測定：兩組患兒均隨訪至校正18月齡，采用Carefusion肺功能測定儀(德國耶格公司生產)測定呼吸潮氣肺功能，記錄Ti、呼氣時間(expiratory duration，Te)、潮氣量(tidal volum，VT)、RR、達峰時間比(ratio of the time to reach peak tidal expiratiry flow to total expiratory time，TPTEF/TE)、達峰容積比(ratio of the volume to reach peak tidal expiratory flow to total expiratory time，VPEF/VE)。

2 結果

2.1 不同時間兩組患兒血氣指標比較 治療前，兩組患兒PaCO2、FiO2、OI比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后第3、12、24小時，兩組患兒PaCO2、FiO2、OI均降低(P<0.05)；HFOV組不同時間FiO2、OI均低于IMV組，治療第3、12小時，PaCO2低于IMV組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組患兒機械通氣指標比較 HFOV組有創通氣時間、無創通氣時間、氧暴露時間均短于IMV組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組患兒并發癥發生率比較 HFOV組支氣管肺發育不良1例，肺氣漏1例，腦室內出血1例，腦室周圍白質軟化2例，并發癥發生率為11.36%(5/44)；

表1 兩組患兒不同治療時間血氣指標比較

注：HFOV為高頻震蕩通氣，IMV為間歇指令機械通氣，PaCO2為二氧化碳分壓，FiO2為吸入氧濃度，OI為氧合指數

表2 兩組患兒機械通氣指標比較

注：HFOV為高頻震蕩通氣，IMV為間歇指令機械通氣

IMV組支氣管肺發育不良4例，肺氣漏3例，腦室內出血2例，腦室周圍白質軟化2例，并發癥發生率為27.50%(11/40)，兩組差異無統計學意義(χ2=3.538，P=0.059)。

2.4 兩組患兒隨訪肺功能指標比較 HFOV組隨訪至校正18月齡，患兒VT、TPTEF/TE、VPEF/VE均高于IMV組(P<0.05)，Ti、Te、RR均低于IMV組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患兒隨訪潮氣呼吸肺功能指標比較

注：HFOV為高頻震蕩通氣，IMV為間歇指令機械通氣，VT為潮氣量，Ti為吸氣時間，Te為呼氣時間，RR為呼吸頻率，TPTEF/TE為達峰時間比，VPEF/VE為達峰容積比

3 討論

肺表面活性物質干預及輔助通氣治療是目前治療RDS的常用方案[4]，但仍有部分患兒經上述治療無法改善肺部氧合功能，需輔以機械通氣干預，尤其以早產兒、低體質量新生兒為主[5]，同時，其生理及解剖結構復雜，需重視其機械通氣方式的選擇。

目前，臨床常用于新生兒RDS的機械通氣治療方式包括HFOV、IMV，其中HFOV為新型高頻震蕩通氣治療方式，其在密閉系統內通過釋放小于解剖死腔的潮氣量，以超生理通氣震蕩頻率，產生雙相壓力，實現氣體交換，改善肺泡通氣功能。早期有動物實驗[6]發現，高頻震蕩通氣治療可減輕實驗大鼠肺泡巨噬細胞腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor，TNF-α)、中性粒細胞等表達，減輕肺病理改變程度。且HFOV有其特殊的氣體交換模式，氣道開放效果好，較傳統肺通氣治療可改善肺部順應性，減少肺氣漏、肺不張等發生風險，降低呼吸功能不全發生率[7]。而常規間歇指令機械通氣為達到與HFOV通氣相同的氧合功能改善效果，必須維持較高的氧濃度及氣道壓，對患兒肺泡及氣道損傷相對較大。尹成偉等[8]對48例RDS早產兒分別采用高頻震蕩通氣與常規通氣，發現前者治療不同時間FiO2、OI均低于后者。

本研究分別對采用HFOV及IMV的兩組患兒治療前后不同時間PaCO2、OI、FiO2進行監測發現，HFOV組治療第3、12、24小時，PaCO2、OI、FiO2均較IMV組低，與上述結論一致，證實高頻震蕩肺通氣可有效改善患兒OI，減少CO2潴留，較常規通氣有肯定的肺保護作用。也有研究[9]發現，高頻震蕩肺通氣較常規間歇通氣對新生兒肺部損傷小，可縮短有創及無創機械通氣時間，而IMV模式通氣過程中氣體輸送均勻度欠佳，通氣量變化大，同時對肺容量產生影響，易增加容量傷與氣壓傷發生率。宋冬梅等[10]則表示，HFOV模式可減少RDS患兒肺氣漏發生率。本研究發現，HFOV組有創機械通氣時間、無創機械通氣時間、氧暴露時間均短于IMV組，同時，HFOV組并發癥發生率略低于IMV組，但差異無統計學意義，可能與本研究樣本量較小有關，但同樣肯定了HFOV對RDS患兒肺功能的改善作用，表明HFOV可縮短患兒脫氧時間，主要可能得益于HFOV采用低參數通氣模式，保護肺泡及氣道，改善患兒潮氣呼吸肺功能。此外，隨訪至18月齡，HFOV組VT、TPTEF/TE、VPEF/VE均高于IMV組，而Ti、Te、RR均低于IMV組，提示HFOV對RDS患兒氣道堵塞、肺泡損傷改善作用更為明顯，可減少肺泡功能抑制，減輕肺損傷程度，維持小氣道開放，促進患兒肺功能恢復正常，與葉馮等[11]結論相符。

綜上所述，采用HFOV通氣治療RDS患兒，對潮氣呼吸肺功能改善作用更為明顯，同時可縮短患兒有創及無創機械通氣時間，減少治療并發癥發生率，減輕肺部損傷程度，促進恢復。

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[10]宋冬梅,溫秋玉,李士杰,等.新生兒呼吸窘迫綜合征采用鹽酸氨溴索綜合治療對其血氣指標及氧療時間影響分析[J].湖南師范大學學報(醫學版),2015,12(4):110-111.

[11]葉馮,肖波,李春亮,等.呼吸指數、肺順應性在治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征中的意義[J].醫學臨床研究,2011,28(4):606-607.