神經內鏡輔助超早期手術治療丘腦出血破入腦室的療效

王學富 楊國瑛

丘腦出血主要由高血壓引起，其嚴重程度僅次于腦干出血，發病急、病程進展快、手術難度大[1-2]。以往治療丘腦出血大都采用腦室外引流和顯微鏡下血腫清除，但這些方法具有術后感染率較高、易損傷血管等缺點[3]。本研究為了探討神經內鏡輔助下超早期血腫清除術治療丘腦出血破入腦室的臨床效果，對80例丘腦出血破入腦室的患者臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月至2017年7月在太和縣人民醫院進行治療的丘腦出血破入腦室的80例的患者臨床資料。納入標準：①發病時間<24 h；②腦部CT檢查證實為自發性的丘腦出血破入腦室；③血腫量按多田公式計算在30～45 mL；④入院時血壓在140/90 mmHg以上或既往有高血壓病史；⑤均無凝血功能障礙，無手術相關禁忌證。排除標準：①顱腦外傷或丘腦部位腫瘤卒中所發生的出血；②合并較為嚴重的原發性疾病或智力障礙；③存在較為明顯的凝血功能異常或心、肺及腎功能異常。其中，進行單純腦室外引流術治療的患者40例(對照組)，進行神經內鏡輔助超早期手術治療的患者40例(觀察組)。觀察組，男性22例，女性18例，年齡48～72歲，平均(62.4±10.3)歲，術前格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow coma scale，GCS)評分3～8分17例，9～11分16例，12～14分6例，≥15分1例；對照組，男性23例，女性17例，年齡47～74歲，平均(63.4±11.3)歲，術前GCS評分3～8分16例，9～11分18例，12～14分5例，≥15分1例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 觀察組患者采用神經內鏡輔助下超早期血腫清除術進行治療。在患者發病4～24 h內進行手術，均進行全麻，額部入路，在額骨上鉆孔，使用咬骨鉗將骨孔直徑擴大至約2.5 cm的骨窗。將硬膜切開，徹底止血，盡可能避開顱腦表面主要血管區域和功能區，置入腦穿針，腦脊液流出后將腦穿針緩慢拔出，沿穿刺道造瘺至側腦室，嚴格止血后將神經內鏡置入。內鏡進入血腫腔時，沖洗通道閥打開，使用生理鹽水進行沖洗，保證術野清晰及腦室壓力。在術野好轉后，使用吸引器將側腦室內血腫清除，并找出丘腦出血口，使用雙極電凝燒灼進行止血。盡可能清除丘腦內血腫，降低壓力，血腫清除后側腦室留置引流管，術后24 h后進行CT復查，如果未發生新鮮出血，并且殘留的血腫較少，可以在術后第2天拔除引流管；如果血腫殘留較多，可給予患側注入2 mL生理鹽水+2萬U尿激酶混合溶液，閉管2 h，2 h后開放引流，每天1～2次，持續時間為1周左右，CT復查顯示血腫顯著縮小后拔除引流管。對照組患者在同等條件下采用常規腦室外引流術進行治療，手術后對患者進行側腦室內尿激酶灌洗，CT復查顯示丘腦和側腦室內血腫顯著縮小后拔除引流管。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后血腫體積大小、手術相關情況(術中出血量、手術時間、術后引流時間)、術后3個月格拉斯哥結局評分(Glasgow outcome scale,GOS)。GOS評分標準：5分為優，患者存在輕度缺陷，但能夠恢復正常生活；4分為良，患者存在輕度的殘疾，但可獨立生活；3分為中，患者存在重度殘疾，清醒，生活需照料；2分為差，患者植物生存，僅存在最小反應；1分為死亡。GOS評分優良率=(優+良)/總例數×100%。血腫體積=(血腫寬度×血腫長度×層數×層厚)/2。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后血腫體積比較 手術前兩組患者的血腫體積差異無統計學意義(P>0.05)；手術后第1、7、14天時，觀察組患者的血腫體積小于對照組(P<0.05)，詳見表1。兩組患者手術前后CT影像表現見圖1。

表1 兩組患者手術前后血腫體積比較

圖1 兩組患者手術前后CT檢查結果

注：A為觀察組患者術前CT圖，B為觀察組患者術后CT圖，C為對照組患者術前CT圖，D為對照組患者術后CT圖

2.2 兩組患者手術相關情況比較 觀察組患者手術時間長于對照組(P<0.05)，術后引流時間短于對照組(P<0.05)，兩組患者的術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者手術相關情況比較

2.3 兩組患者GOS評分比較 術后3個月時，觀察組患者的GOS評分優良率高于對照組，差異有統計學意義(Z=5.111，P=0.037)。詳見表3。

表3 兩組患者GOS評分比較(例)

組別例數優(例)良(例)中(例)差(例)死亡(例)優良率(%)觀察組401013115157．50對照組40410196135．00

3 討論

丘腦出血是腦出血的一種特殊類型，位置較深，與第三腦室和側腦室相鄰，其血腫易破入腦室，造成梗阻性腦積水、小腦幕切跡疝、顱內高壓、枕骨大孔疝等嚴重后果[4-5]。腦出血患者在顱內血腫發生液化分解后，還會產生神經毒性物質，進一步損壞血腫周圍腦組織。故對丘腦出血患者進行早期手術，清除血腫非常重要。臨床常采用腦室穿刺外引流術進行治療，具有操作簡單、創傷小、時間短等優點，能夠迅速降低顱內壓，但引流管留置時間較長，具有較高的術后感染發生率；此外，丘腦內血腫只能通過注入尿激酶和血腫自身液化吸收來減少，存在局限性[6-7]；再者，腦室穿刺外引流術的操作是“盲穿”，有可能引起血管損傷，引起穿刺道出血。

目前，治療丘腦出血破入腦室的最佳手術方法還存在一定爭議，但神經內鏡輔助超早期血腫清除術具有的優勢已經受到肯定[8]。神經內鏡輔助超早期血腫清除術具有更好的術野，能直接觀察血腫，在直視下進行血腫清除，從而達到清除血腫、止血的目的，因此能夠更加徹底地清除丘腦內血腫，改善患者的預后[9]。神經內鏡輔助超早期血腫清除術還具有手術時間短、術后感染率較低等優勢。早期進行血腫清除能防止蛛網膜下腔血細胞發生聚集導致蛛網膜發生粘連或蛛網膜顆粒表面含鐵血黃素沉積引起腦脊液吸收障礙，預防繼發性腦積水發生。在本研究中，手術后第1、7、14天，觀察組患者的血腫體積小于對照組(P<0.05)，證實了神經內鏡輔助超早期血腫清除比常規腦室穿刺外引流術能夠更徹底地清除血腫；并且手術后3個月，觀察組患者GOS評分優良率高于對照組(P<0.05)，表明采用神經內鏡輔助超早期血腫清除術的丘腦出血破入腦室患者具有更好的預后；同時，觀察組患者的術后引流時間短于對照組(P<0.05)，這是由常規腦室穿刺外引流術的特點所致，是常規腦室穿刺外引流術的缺點；而兩組患者的術中出血量差異無統計學意義(P>0.05)，說明神經內鏡輔助超早期血腫清除術并沒有明顯增加手術創傷；但觀察組患者的手術時間長于對照組(P<0.05)，這是由于神經內鏡輔助超早期血腫清除術的操作較為復雜。

綜上所述，神經內鏡輔助超早期手術治療丘腦出血破入腦室的患者具有較好的治療效果，能夠改善患者預后。

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