后內側結合改良前外側入路治療脛骨平臺三柱骨折的療效

王華禹 陳家富 楊成華

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折，目前，應用最廣泛的分型是Schatzker分型[1]，此分型是基于膝關節X線片。隨著CT、MRI等影像學技術的發展，臨床對脛骨平臺骨折有了更全面的認識，其中，脛骨后側平臺骨折受到更多關注。羅從風等[2]根據膝關節三維CT重建，將脛骨平臺分為內、外、后側柱，并提出三柱分型理論。胡勇等[3]在“三柱分型”理論基礎上，將脛骨平臺后柱骨折進一步分為后內側柱和后外側柱，并采用膝關節后內側或后外側入路，可直視下顯露并復位關節面及骨折塊，給予有效內固定，利于患者術后早期進行功能鍛煉。六安市中醫院采用后內側倒“L”形入路結合改良前外側入路治療26例脛骨平臺三柱骨折(均累及后髁)，通過Merchant評分標準評定療效，效果理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年2月至2016年12月六安市中醫院收治的26例脛骨平臺三柱骨折患者，其中，男性18例，女性8例，平均年齡(49.6±6.4)歲；受傷因素：高處墜落傷7例，交通事故傷19例，均為單側閉合性骨折；受傷至手術時間9～16 d，平均11 d；三柱分型：內、外側柱伴后外側柱骨折12例，內、外側柱伴后內側柱骨折8例，內、外側柱伴后內、外側柱骨折6例；合并傷：合并半月板損傷8例，前交叉韌帶損傷9例，后交叉韌帶損傷5例，腓骨頭骨折7例，多發肋骨骨折3例，鎖骨骨折3例，髕骨骨折2例，股骨骨折1例，脾破裂1例，顱腦損傷3例。所有脛骨平臺骨折均累及后柱，未出現神經血管損傷。

1.2 手術方法 “漂浮”體位，采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，患者平臥于手術臺上，患側大腿根部綁自動充氣止血帶，健側骨盆及背部適當墊高，患側腋下墊軟墊，頭部置于舒適位置，雙下肢同時消毒、鋪無菌手術巾(利于術中體位的轉換及手術切口的顯露)。

首先，行后內側平臺骨折切開復位，健肢屈髖、屈膝約90°，并置于患肢前側，軀干及骨盆盡量向患側傾斜，呈“漂浮”狀，患肢輕度外旋，即可充分顯露患膝內側及腘窩部。沿脛骨內側緣至腘窩部做一倒“L”形切口，橫行部分在腘窩皮膚皺褶中點處(可根據術中顯露情況向遠端及外側適當延長)，沿腓腸肌內側頭與半腱、半膜肌間隙進入，將腓腸肌向內牽開，切開腘肌脛骨附著點及比目魚肌內側近端部分止點，沿骨膜下剝離，可較為充分顯露脛骨平臺的后內側骨折塊。沿內側半月板下方切開冠狀韌帶并將半月板上提，可顯露內側半月板、脛骨平臺內側關節面及脛骨內側干骺端。屈曲膝關節，向內側牽拉腓腸肌內側頭(必要時部分切斷)，可進一步顯露脛骨外側干骺端。

再行改良前外側切口，去除健側軀體下墊枕，患者平臥，患膝稍屈曲，腘窩部適當墊高。切口起于外側關節間隙上約2 cm，沿外側副韌帶前緣切開，經Gerdy結節后緣弧向前下方，止于脛骨結節外下約2 cm處。逐層切開，銳性剝離Gerdy結節上的闊筋膜附著點，將闊筋膜牽向前側，向后沿脛骨銳性剝離脛骨前肌附著部直至腓骨小頭關節面。屈膝約60°，將外側副韌帶向后外側牽開，將冠狀韌帶沿關節面方向橫行切開并上提懸吊外側半月板，稍內旋內翻脛骨即可顯露脛骨后外側髁，同時，可顯露前交叉韌帶脛骨髁附著點、外側半月板及整個外側平臺關節腔及骨折端。該切口利于觀察外側脛骨平臺，尤其是后外側平臺關節面。從外側平臺外下方開窗，用頂棒將塌陷關節面抬高復位，根據局部骨質缺損情況，采用自體髂骨或同種異體骨填充，克氏針臨時固定復位骨折塊。C形臂X線機透視復位滿意后，予以鋼板螺釘固定。

復位遵循從后向前、從內向外的順序。因脛骨平臺內側髁骨折塊通常粉碎且壓縮程度較輕，常為劈裂骨折，可解剖復位，故先復位內側、后側平臺，采用塑形的橈骨遠端“T”形鋼板、重建鋼板或1/3管形鋼板做支撐固定，再以內側為參照，逐步復位后外、前外側，后外側鋼板適度傾斜放置，適當塑形，通過螺釘的推擠作用將支撐鋼板擠壓在骨面上，再從前外側用脛骨近端外側解剖鎖定鋼板固定，并根據骨折情況，必要時予以偏后放置。通常內側切口相對較長，外側切口相對較短，外側鋼板植入采用微創技術，鋼板遠端鎖定螺釘采用經皮植入的方式。術中常規行半月板及前后交叉韌帶探查，并根據交叉韌帶止點撕脫骨折塊大小，選用空心加壓螺釘、鋼絲捆扎固定或錨釘縫線，如前交叉韌帶體部及股骨髁附著處斷裂，則二期在關節鏡下行前交叉韌帶重建。根據半月板損傷情況，盡量一期縫合修補，無法修補者予以行半月板成形術或二期關節鏡治療。內外側切口各置引流管1根，術后48 h拔除。

1.3 術后處理 術后患肢抬高，穿彈力襪，予以脫水消腫、鎮痛等對癥處理，常規應用抗菌藥物2～3 d，合并側副韌帶損傷或交叉韌帶部分損傷者長腿支具伸直位固定4周。術后第1天開始，指導患者行股四頭肌等長收縮功能鍛煉，并根據患肢腫脹及疼痛情況，進一步指導患者進行功能鍛煉。詳細告知患者手術目的及功能恢復目標：術后1個月膝關節屈曲度達到90°，術后3個月膝關節屈曲達到120°；3個月內患膝行非負重屈伸功能鍛煉，3個月后根據復查患膝正側位片情況，進一步指導患者進行患肢部分負重鍛煉，直至骨折愈合。分別于術后1、3、6個月時復查膝關節正側位片。

1.4 療效標準 按Merchant評分標準[4]評價術后6個月膝關節功能：①無疼痛，無行走障礙為優(骨折解剖復位，患肢力線良好，屈膝≥130°)； ②偶有疼痛，輕度行走障礙為良(骨折解剖復位，屈膝可達120°～129°)；③活動時疼痛，中度行走障礙為可(骨折解剖復位欠佳，力線尚好，屈膝可達90°～119°)；④經常疼痛，嚴重行走障礙為差(骨折復位差，屈膝<90°)。

1.5 隨訪 26例患者均進行6～18個月隨訪，平均隨訪11.4個月。

2 結果

術后26例患者均進行6～18個月隨訪，切口均I/甲愈合，未出現皮膚壞死感染及內置物外露等情況，術后定期行患肢影像學檢查，患側脛骨平臺關節面未見再次塌陷。按Merchant評分標準，優16例，占61.5%；良6例，占23.1%；可4例，占15.4%，主要表現為長時間行走后患膝疼痛及關節屈曲活動部分受限，均為合并韌帶損傷患者；差0例。典型病例詳見圖1～3。

圖1 術前右膝關節正側位X線片

圖2 術前右膝關節三維CT重建

圖3 術后右膝關節正側位X線片

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折，脛骨平臺三柱骨折并不少見，治療方案首選手術治療，能夠達到很好的療效[5]。考慮手術復雜性，故術前需合理設計手術切口，便于術中充分顯露骨折，縮短手術時間，解剖復位骨折端，恢復下肢力線，堅強固定，術后早期功能鍛煉。

改良的前外側入路可良好顯露后外側平臺及關節面[6-7]，無須解剖血管、神經、肌肉等組織，入路安全，避免損傷的風險，不影響關節穩定結構，創傷小，可顯露整個外側關節腔，對合并外側副韌帶、外側半月板及前交叉韌帶損傷可一并處理，Honkonene[8]對131例脛骨平臺骨折患者平均7.6年的隨訪發現，74%的術中行半月板切除術患者出現關節繼發性退行性變，而半月板未受損或修復好的病例，退行性變發生率僅為37%，兩者區別明顯。后內側切口可顯露后外側髁，但關節面顯露困難，根據后外側平臺骨折臨床與生物力學特點，對后外側壁骨折復位后，將重建鋼板或橈骨遠端T型鋼板近端向外，遠端偏內斜形放置，用2～3枚螺釘支撐固定，近端可使用1～2枚短螺釘固定或不固定。后外側關節面塌陷，通過前外側切口撬撥抬起或頂起并植骨，外側鎖定鋼板近端偏后放置并行“排釘”技術固定，可起到有效支撐[9]。外側鎖定板遠端“微創”置入，亦可減少創傷。

本研究均采用后內側結合改良前外側切口暴露骨折端，實現直視下復位折端、恢復下肢力線、鋼板堅強固定的目的。切口入路設計安全，可降低損傷重要血管、神經的風險，一般后外入路顯露后外側平臺時，術中可能損傷腓總神經及脛后返動脈[10]。同時，避免腓骨頸截骨而影響關節穩定結構、創傷小，避免脛前區軟組織廣泛剝離，本組病例切口均I/甲愈合，未出現切口皮瓣壞死、脂肪液化、局部感染以及鋼板螺釘外露、關節感染等。外側平臺骨折使用脛骨近端外側解剖鎖定鋼板，內側平臺根據骨折塊大小及移位情況選用脛骨近端內側T型、L型鎖定鋼板或重建鋼板，后方骨塊使用橈骨遠端T型鋼板或重建鋼板等多鋼板固定[11-12]，骨折端可獲得即刻穩定，有利于早期行膝關節功能鍛煉。

本研究有4例患者出現長時間行走后患膝疼痛及關節屈曲活動部分受限，均為合并韌帶損傷患者，考慮因術后需支具制動，關節屈伸功能鍛煉延遲，局部瘢痕粘連；同時，韌帶損傷后，關節穩定性降低，負重行走后，加劇關節退變。

本方法對骨折顯露清楚，可以實現骨折的精準復位，堅強固定，但相對創傷較大，主要適用于：①波及三柱的脛骨平臺骨折；②外側柱合并后外側柱脛骨平臺骨折；③外側柱合并后內側柱骨折。相對禁忌證：①局部軟組織條件差，既往有長期抽煙史；②骨質條件差，內固定在骨折部無法形成有效固定；③既往患肢血管有栓塞病史；④糖尿病患者，血糖控制不理想。

術中及術后需注意：①術中重視植骨，植骨量應充分，可采用自體骨及同種異體骨，充分填充骨缺損并行適當打壓，增強植骨區應力承受，可降低術后關節面再塌陷風險；②應盡量一期修復關節內受損的韌帶及半月板，如一期不能完成修復的應二期予以修復，力爭恢復關節內的剖生理結構，③術后應積極配合康復訓練，從而取得更好的治療效果。術后第1天開始，指導患者積極行股四頭肌等張收縮功能鍛煉，促進靜脈回流，預防深靜脈血栓，術后1周在康復師幫助下使用膝關節持續被動活動(continuous passive motion,CPM)機進行膝關節被動屈伸鍛煉，術后2周在康復師指導下進行膝關節主動屈伸鍛煉。

本研究采用后內側結合改良前外側入路治療脛骨平臺三柱骨折效果較滿意，但對關節創傷后期出現的退行性病變、關節周圍軟組織瘢痕粘連、局部疼痛等遠期并發癥缺乏進一步追蹤隨訪，尚待進一步觀察。

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