胸腔鏡輔助在先天性漏斗胸患者中的矯形效果分析

崔亞洲 翟 波 王鵬高 石 磊 陳忠建 董向陽(yáng)

先天性漏斗胸(pectus excavatum，PE)即胸廓凹陷畸形，新生兒發(fā)病率為0.1%～2.5%，以男性為主[1]。PE的發(fā)病機(jī)制尚不明確，胸骨和肋軟骨發(fā)育障礙、膈肌肌肉纖維化、呼吸道阻塞等均可致病。隨著患者胸壁凹陷程度加重，可嚴(yán)重影響心肺功能和心理健康。手術(shù)矯正胸部凹陷畸形是目前常用治療方案，微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)(Nuss 術(shù))以其微創(chuàng)、安全、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為先天性漏斗胸矯形首選術(shù)式[2]。目前,對(duì)于是否需要使用胸腔鏡輔助手術(shù)治療存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)對(duì)比胸腔鏡輔助和傳統(tǒng)非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療先天性漏斗胸的療效，對(duì)胸腔鏡輔助Nuss術(shù)的療效和安全性進(jìn)行評(píng)估，為臨床選擇術(shù)式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年 6月至 2016 年 9月鄭州市兒童醫(yī)院接受手術(shù)治療的先天性漏斗胸患者119例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①行胸部CT平掃，Haller 指數(shù)>3.20；②肺功能檢查出現(xiàn)限制性通氣障礙；③心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查異常，如出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚、心臟受壓變形、心臟瓣膜脫垂等；④手術(shù)治療后復(fù)發(fā)；⑤排除因先天性心臟病手術(shù)或其他外傷所致的胸壁凹陷畸形。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為研究組(77例)和對(duì)照組(42例)。研究組行胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)Nuss術(shù)。兩組患者的年齡、性別、畸形類型、Haller 指數(shù)等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

一般資料研究組(n=77)對(duì)照組(n=42)t/χ2值P值年齡(歲)12．9±5．212．3±4．70．6220．535性別(男/女，例)64/1333/90．3730．542畸形類型(例)0．0530．817 對(duì)稱型凹陷3116 非對(duì)稱型凹陷4626Haller指數(shù)5．92±2．375．78±2．090．3210．749

注：對(duì)稱型及非對(duì)稱型凹陷畸形參照Lawson等[4]不對(duì)稱漏斗胸評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2 手術(shù)方式 研究組行胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術(shù)，操作如下：患者取仰臥位，全麻，抬高胸部；確定矯形鋼板長(zhǎng)度，以患者胸骨凹陷最低點(diǎn)到兩側(cè)腋中線間距離減去2 cm為準(zhǔn)，并根據(jù)患者胸廓外形預(yù)設(shè)抬舉高度，用折彎器將矯形鋼板按對(duì)應(yīng)弧度塑形備用。于胸骨凹陷最低點(diǎn)處劃一橫線，橫線與兩側(cè)胸壁最高點(diǎn)交叉處標(biāo)記為胸廓入點(diǎn)，并在其與兩側(cè)腋中線交叉處做切口，長(zhǎng)度2～3 cm，逐層切開(kāi)并橫向鈍性分離皮膚、皮下組織、肌層直至胸廓入點(diǎn)。于右側(cè)切口的下一肋間腋前線處作長(zhǎng)度 0.5 cm的切口，穿入trocar，鼓入少量CO2氣體，建立人工氣胸，置入胸腔鏡，在胸腔鏡監(jiān)視下從右側(cè)切口導(dǎo)入導(dǎo)向穿通器，依次通過(guò)胸骨凹陷處、縱膈及心包，并由左側(cè)切口穿出。取矯形鋼板用繩與導(dǎo)向穿通器連接，沿導(dǎo)向穿通器的隧道帶入胸骨，確定到位后利用翻轉(zhuǎn)鉗使其凸面朝前，抬舉胸骨和前下胸壁完成塑形，將矯形鋼板固定后縫于肌肉與肋骨上，觀察患者是否有活動(dòng)性出血、心肺損傷及矯形鋼板是否到位，確認(rèn)手術(shù)成功后膨肺排氣，退出胸腔鏡，置入胸腔閉式引流管1根，依次縫合皮下及皮膚。對(duì)照組行傳統(tǒng)Nuss術(shù)，嚴(yán)格按照Nuss術(shù)操作步驟[5]進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程無(wú)胸腔鏡輔助操作。兩組患者術(shù)后均置鎮(zhèn)痛泵，2 d后拔除引流管，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，囑患者盡量保持背部伸直，3個(gè)月內(nèi)避免持重物及劇烈活動(dòng)。定期隨訪，根據(jù)患者情況可于術(shù)后2年拆除矯形鋼板。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、心率、血壓(肱動(dòng)脈處收縮壓)、住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間等圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)；于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用Martin等[6]推薦的改良單步調(diào)查表(modified single step questionnaire,M-SSQ)對(duì)患兒或其家屬進(jìn)行調(diào)查，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者手術(shù)前后M-SSQ各維度(自我評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)能力、健康狀況、人際關(guān)系)評(píng)分。手術(shù)效果依據(jù)于浩等[7]文獻(xiàn)報(bào)道，具體為以下4項(xiàng)：①胸廓外觀效果；②胸部X線片顯示胸骨改變；③胸廓的飽滿度、伸展性和彈性；④患者及家屬的滿意度。其中，4項(xiàng)均符合為優(yōu)，3項(xiàng)為良，2項(xiàng)為中，1項(xiàng)及以下為差。比較兩組患者治療優(yōu)良率。同時(shí)，觀察并記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 研究組患者手術(shù)時(shí)間、心率、血壓、住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中出血量較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者M(jìn)-SSQ評(píng)分比較 術(shù)前，兩組患者的自我評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)能力、健康狀況、人際關(guān)系評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者的自我評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)能力、健康狀況、人際關(guān)系評(píng)分較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組自我評(píng)價(jià)、運(yùn)動(dòng)能力、健康狀況評(píng)分與對(duì)照組相比升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，人際關(guān)系評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者M(jìn)-SSQ評(píng)分比較分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者手術(shù)效果比較 術(shù)后，研究組手術(shù)效果優(yōu)28例(36.4%)，良36例(46.8%)，中10例(13.0%)，差3例(3.9%)，治療優(yōu)良率83.1%(64/77)；對(duì)照組優(yōu)9例(21.4%)，良16例(38.1%)，中13例(31.0%)，差4例(9.5%)，治療優(yōu)良率59.5%(25/42)，兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.023，P=0.005)。

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 術(shù)后，患者的并發(fā)癥多表現(xiàn)為氣胸、血胸、胸腔積液、皮下氣腫、矯形鋼板移位及矯形鋼板過(guò)敏反應(yīng)等。研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組下降(10.4%vs28.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.425，P=0.011)。詳見(jiàn)表4。

3 討論

外科矯形手術(shù)是治療先天性漏斗胸的有效方法，通過(guò)矯正患者胸壁凹陷，改善其心肺功能，可有效防止出現(xiàn)心臟位移、心肌損害等；同時(shí)，能夠解除患者的自卑感，促進(jìn)其心理健康[8-9]。傳統(tǒng)矯形手術(shù)包括Wada手術(shù)和Ravitch手術(shù)，需要切除肋軟骨和胸骨截骨，創(chuàng)傷較大，且術(shù)后易出現(xiàn)胸廓狹窄、浮動(dòng)胸骨等并發(fā)癥。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，相關(guān)改良技術(shù)不斷衍生。微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)最早由Nuss等[5]報(bào)道實(shí)施，通過(guò)使用矯形支架對(duì)患者胸廓進(jìn)行重新塑形，因創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、無(wú)需切除肋軟骨或胸骨等優(yōu)勢(shì)，在臨床廣泛應(yīng)用[10]。胸腔鏡輔助手術(shù)是胸腔疾病手術(shù)的常用方法，可有效擴(kuò)大手術(shù)視野，降低手術(shù)創(chuàng)傷[11]。近年來(lái)，胸腔鏡也常被用于漏斗胸矯形術(shù)中，但臨床目前對(duì)于是否使用胸腔鏡輔助手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較[例(%)]

組別例數(shù)氣胸血胸胸腔積液皮下氣腫矯形鋼板移位矯形鋼板過(guò)敏反應(yīng)研究組774(5．2)1(1．3)0(0．0)2(2．6)0(0．0)1(1．3)對(duì)照組424(9．5)1(2．4)2(4．8)3(7．1)1(2．4)1(2．4)

支持非胸腔鏡輔助手術(shù)的學(xué)者多認(rèn)為，胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術(shù)需多做一個(gè)切口，且因放置胸腔鏡，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間[12]。此外，非胸腔鏡輔助手術(shù)無(wú)需胸腔引流排氣，且手術(shù)操作均在胸膜外進(jìn)行，創(chuàng)傷更小。但本研究結(jié)果顯示，行胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術(shù)的患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)與非胸腔鏡輔助手術(shù)間并無(wú)差異，而且術(shù)中出血量降低(P<0.05)，與饒新輝等[13]研究一致。非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)采用盲穿法，雖可減少切口數(shù)量，但要求施術(shù)者具有較高的經(jīng)驗(yàn)和技能水平，充分了解胸骨后間隙及解剖關(guān)系，否則極易造成胸膜破損。而對(duì)于胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術(shù)雖增加放置胸腔鏡時(shí)間，但可有效擴(kuò)大手術(shù)視野，方便矯形支架的放置及固定，整體手術(shù)時(shí)間并未延長(zhǎng)，同時(shí)有效避免對(duì)其他組織的損傷，減少術(shù)中出血量。由于傳統(tǒng)Nuss術(shù)并發(fā)癥過(guò)度依賴施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，使得早期Nuss手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)21%～67%。本研究中，研究組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯改善(P<0.05)，表明胸腔鏡的引入可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。氣胸、胸腔積液、皮下氣腫是胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，多數(shù)患者無(wú)須特殊處理，均可自行吸收。此外，對(duì)照組出現(xiàn)1例矯形鋼板移位情況，研究組未出現(xiàn)，提示胸腔鏡輔助下能方便觀察到矯形鋼板是否到位及固定情況，從而有效防止移位的發(fā)生。

綜上所述，胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術(shù)治療先天性漏斗胸，可有效避免盲穿危險(xiǎn)，具有微創(chuàng)、出血少、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥輕微等優(yōu)勢(shì)，可有效提高患者預(yù)后及治療滿意度。

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