胸腔鏡輔助在先天性漏斗胸患者中的矯形效果分析

崔亞洲 翟 波 王鵬高 石 磊 陳忠建 董向陽

先天性漏斗胸(pectus excavatum，PE)即胸廓凹陷畸形，新生兒發病率為0.1%～2.5%，以男性為主[1]。PE的發病機制尚不明確，胸骨和肋軟骨發育障礙、膈肌肌肉纖維化、呼吸道阻塞等均可致病。隨著患者胸壁凹陷程度加重，可嚴重影響心肺功能和心理健康。手術矯正胸部凹陷畸形是目前常用治療方案，微創漏斗胸矯形術(Nuss 術)以其微創、安全、療效顯著等優點，逐漸成為先天性漏斗胸矯形首選術式[2]。目前,對于是否需要使用胸腔鏡輔助手術治療存在爭議。本研究通過對比胸腔鏡輔助和傳統非胸腔鏡輔助Nuss手術治療先天性漏斗胸的療效，對胸腔鏡輔助Nuss術的療效和安全性進行評估，為臨床選擇術式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2012年 6月至 2016 年 9月鄭州市兒童醫院接受手術治療的先天性漏斗胸患者119例為研究對象。納入標準[3]：①行胸部CT平掃，Haller 指數>3.20；②肺功能檢查出現限制性通氣障礙；③心電圖及超聲心動圖檢查異常，如出現不完全性右束支傳導阻滯、心室肥厚、心臟受壓變形、心臟瓣膜脫垂等；④手術治療后復發；⑤排除因先天性心臟病手術或其他外傷所致的胸壁凹陷畸形。根據手術方式不同，分為研究組(77例)和對照組(42例)。研究組行胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術，對照組行傳統Nuss術。兩組患者的年齡、性別、畸形類型、Haller 指數等資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

一般資料研究組(n=77)對照組(n=42)t/χ2值P值年齡(歲)12．9±5．212．3±4．70．6220．535性別(男/女，例)64/1333/90．3730．542畸形類型(例)0．0530．817 對稱型凹陷3116 非對稱型凹陷4626Haller指數5．92±2．375．78±2．090．3210．749

注：對稱型及非對稱型凹陷畸形參照Lawson等[4]不對稱漏斗胸評價標準

1.2 手術方式 研究組行胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術，操作如下：患者取仰臥位，全麻，抬高胸部；確定矯形鋼板長度，以患者胸骨凹陷最低點到兩側腋中線間距離減去2 cm為準，并根據患者胸廓外形預設抬舉高度，用折彎器將矯形鋼板按對應弧度塑形備用。于胸骨凹陷最低點處劃一橫線，橫線與兩側胸壁最高點交叉處標記為胸廓入點，并在其與兩側腋中線交叉處做切口，長度2～3 cm，逐層切開并橫向鈍性分離皮膚、皮下組織、肌層直至胸廓入點。于右側切口的下一肋間腋前線處作長度 0.5 cm的切口，穿入trocar，鼓入少量CO2氣體，建立人工氣胸，置入胸腔鏡，在胸腔鏡監視下從右側切口導入導向穿通器，依次通過胸骨凹陷處、縱膈及心包，并由左側切口穿出。取矯形鋼板用繩與導向穿通器連接，沿導向穿通器的隧道帶入胸骨，確定到位后利用翻轉鉗使其凸面朝前，抬舉胸骨和前下胸壁完成塑形，將矯形鋼板固定后縫于肌肉與肋骨上，觀察患者是否有活動性出血、心肺損傷及矯形鋼板是否到位，確認手術成功后膨肺排氣，退出胸腔鏡，置入胸腔閉式引流管1根，依次縫合皮下及皮膚。對照組行傳統Nuss術，嚴格按照Nuss術操作步驟[5]進行，手術過程無胸腔鏡輔助操作。兩組患者術后均置鎮痛泵，2 d后拔除引流管，鼓勵患者下床活動，囑患者盡量保持背部伸直，3個月內避免持重物及劇烈活動。定期隨訪，根據患者情況可于術后2年拆除矯形鋼板。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、心率、血壓(肱動脈處收縮壓)、住院時間、ICU滯留時間等圍手術期相關指標；于術前及術后6個月，采用Martin等[6]推薦的改良單步調查表(modified single step questionnaire,M-SSQ)對患兒或其家屬進行調查，統計并對比兩組患者手術前后M-SSQ各維度(自我評價、運動能力、健康狀況、人際關系)評分。手術效果依據于浩等[7]文獻報道，具體為以下4項：①胸廓外觀效果；②胸部X線片顯示胸骨改變；③胸廓的飽滿度、伸展性和彈性；④患者及家屬的滿意度。其中，4項均符合為優，3項為良，2項為中，1項及以下為差。比較兩組患者治療優良率。同時，觀察并記錄兩組患者并發癥發生情況，計算并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期相關指標比較 研究組患者手術時間、心率、血壓、住院時間、ICU滯留時間與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術中出血量較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者圍手術期相關指標比較

2.2 兩組患者M-SSQ評分比較 術前，兩組患者的自我評價、運動能力、健康狀況、人際關系評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組患者的自我評價、運動能力、健康狀況、人際關系評分較術前改善，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組自我評價、運動能力、健康狀況評分與對照組相比升高，差異有統計學意義(P<0.05)，人際關系評分與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者M-SSQ評分比較分)

注：與術前比較，*P<0.05

2.3 兩組患者手術效果比較 術后，研究組手術效果優28例(36.4%)，良36例(46.8%)，中10例(13.0%)，差3例(3.9%)，治療優良率83.1%(64/77)；對照組優9例(21.4%)，良16例(38.1%)，中13例(31.0%)，差4例(9.5%)，治療優良率59.5%(25/42)，兩組優良率比較差異有統計學意義(χ2=8.023，P=0.005)。

2.4 兩組患者并發癥情況比較 術后，患者的并發癥多表現為氣胸、血胸、胸腔積液、皮下氣腫、矯形鋼板移位及矯形鋼板過敏反應等。研究組的術后并發癥發生率較對照組下降(10.4%vs28.6%)，差異有統計學意義(χ2=6.425，P=0.011)。詳見表4。

3 討論

外科矯形手術是治療先天性漏斗胸的有效方法，通過矯正患者胸壁凹陷，改善其心肺功能，可有效防止出現心臟位移、心肌損害等；同時，能夠解除患者的自卑感，促進其心理健康[8-9]。傳統矯形手術包括Wada手術和Ravitch手術，需要切除肋軟骨和胸骨截骨，創傷較大，且術后易出現胸廓狹窄、浮動胸骨等并發癥。隨著醫學的發展，相關改良技術不斷衍生。微創漏斗胸矯形術最早由Nuss等[5]報道實施，通過使用矯形支架對患者胸廓進行重新塑形，因創傷小、操作簡單、無需切除肋軟骨或胸骨等優勢，在臨床廣泛應用[10]。胸腔鏡輔助手術是胸腔疾病手術的常用方法，可有效擴大手術視野，降低手術創傷[11]。近年來，胸腔鏡也常被用于漏斗胸矯形術中，但臨床目前對于是否使用胸腔鏡輔助手術仍存在爭議。

表4 兩組患者并發癥情況比較[例(%)]

組別例數氣胸血胸胸腔積液皮下氣腫矯形鋼板移位矯形鋼板過敏反應研究組774(5．2)1(1．3)0(0．0)2(2．6)0(0．0)1(1．3)對照組424(9．5)1(2．4)2(4．8)3(7．1)1(2．4)1(2．4)

支持非胸腔鏡輔助手術的學者多認為，胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術需多做一個切口，且因放置胸腔鏡，會延長手術時間[12]。此外，非胸腔鏡輔助手術無需胸腔引流排氣，且手術操作均在胸膜外進行，創傷更小。但本研究結果顯示，行胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術的患者圍手術期相關指標與非胸腔鏡輔助手術間并無差異，而且術中出血量降低(P<0.05)，與饒新輝等[13]研究一致。非胸腔鏡輔助Nuss手術采用盲穿法，雖可減少切口數量，但要求施術者具有較高的經驗和技能水平，充分了解胸骨后間隙及解剖關系，否則極易造成胸膜破損。而對于胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術雖增加放置胸腔鏡時間，但可有效擴大手術視野，方便矯形支架的放置及固定，整體手術時間并未延長，同時有效避免對其他組織的損傷，減少術中出血量。由于傳統Nuss術并發癥過度依賴施術者的經驗，使得早期Nuss手術并發癥發生率高達21%～67%。本研究中，研究組的術后并發癥發生率較對照組明顯改善(P<0.05)，表明胸腔鏡的引入可有效降低術后并發癥發生率。氣胸、胸腔積液、皮下氣腫是胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術較為常見的并發癥，多數患者無須特殊處理，均可自行吸收。此外，對照組出現1例矯形鋼板移位情況，研究組未出現，提示胸腔鏡輔助下能方便觀察到矯形鋼板是否到位及固定情況，從而有效防止移位的發生。

綜上所述，胸腔鏡輔助漏斗胸矯形術治療先天性漏斗胸，可有效避免盲穿危險，具有微創、出血少、手術時間短、并發癥輕微等優勢，可有效提高患者預后及治療滿意度。

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