3種方式治療Ⅱ Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效比較

褚青波 邢雅昶 劉大旭

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)脛骨止點撕脫骨折是指脛骨平臺髁間嵴ACL附著點處的骨折，好發于中青年[1]。近年來，ACL脛骨止點撕脫骨折發病率有逐年上升趨勢，已占ACL損傷的14%以上[2]。鋼絲、螺釘及縫線內固定是目前關節鏡輔助治療常用的內固定方法，但3種內固定方法爭議較大[3]，缺乏統一標準，且臨床上前瞻性對比研究也較少。因此，本研究選擇河南省南陽市第二人民醫院90例ACL脛骨止點撕脫骨折患者，對比分析3種內固定方法的優劣，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年9月至2015年9月河南省南陽市第二人民醫院90例ACL脛骨止點撕脫骨折患者為研究對象，隨機抽簽分為A、B、C 3組，每組各30例。A組行關節鏡下鋼絲內固定，B組行關節鏡下空心拉力螺釘內固定，C組行縫線內固定。3組ACL脛骨止點撕脫骨折患者性別、年齡、受傷部位、骨折分型及受傷原因差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 3組ACL脛骨止點撕脫骨折患者一般資料比較

項目A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)χ2/F值P值性別(男/女，例)14/1618/1220/102．5510．279年齡(歲)36．02±9．5235．82±9．6735．31±10．032．9250．132受傷部位[例(%)]2．5090．285 左膝17(56．67)19(63．33)13(43．33) 右膝13(43．33)11(36．67)17(56．67)骨折分型[例(%)]3．2910．193 Ⅱ型15(50．00)12(40．00)19(63．33) Ⅲ型15(50．00)18(60．00)11(36．67)致傷原因[例(%)]3．3200．169 交通事故20(66．67)23(76．67)18(60．00) 運動傷7(23．33)5(16．67)6(20．00) 跌倒3(10．00)2(6．67)6(20．00)

注：A組行關節鏡下鋼絲內固定；B組行關節鏡下空心拉力螺釘內固定；C組行縫線內固定

1.2 納入標準 ①診斷標準[4]：臨床可見患膝局部疼痛、腫脹及功能受限；X線或CT可見脛骨髁間嵴處骨折；前抽屜試驗或Lachman征呈陽性；②Meyers-McKeever-Zaricznyj分型為Ⅱ、Ⅲ型；③所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①陳舊性ACL脛骨止點撕脫骨折；②雙膝關節受損；③Ⅰ、Ⅳ型骨折及合并有后交叉韌帶斷裂；④精神意識障礙；⑤肝腎功能嚴重不全。

1.4 手術方法 患者取仰臥位，行蛛網膜下腔阻滯麻醉，于患肢大腿根部裝氣囊止血帶，采用標準膝前內側和外側入路，置入關節鏡鏡頭，使膝關節保持屈曲90°，沖洗關節腔，按由內向外、由下向上的順序詳細探查關節腔，明確是否有半月板損傷或骨床軟組織嵌入等合并傷。在關節鏡下用刨刀清理撕裂的滑膜皺襞和髕下脂肪墊，清除嵌入骨床的纖維結締組織，修復半月板，再用刮匙清除血凝塊、局部增生軟組織及游離的骨折碎塊。用探鉤將骨塊和韌帶拉向脛骨床進行初步復位。①A組在脛骨結節內側1.5 cm處用電鉆鉆2個骨隧道，穿入鋼絲，以橫穿骨片為宜。將鋼絲經骨隧道引出膝關節，骨折復位滿意后，將鋼絲拉緊打結，埋入皮下。②B組以平髕骨尖水平，緊貼髕骨韌帶內緣做0.5 cm切口，在套管引導下，置入導針，進針角度在透視下進行調整，以與關節面呈45°為宜，經導針置入空心拉力螺釘，螺釘深度以不損傷腘血管和不穿過骨骺為宜。關節鏡下檢查螺釘與髁間窩是否撞擊，透視下檢查復位效果，滿意后放置閉式負壓引流。③C組在脛骨結節內側1 cm做縱行2 cm切口，鈍性剝離至脛骨，將ACL定位器定位于ACL止點處，在關節鏡引導下做2個骨隧道，將縫線切割成等長的3段，第1根由膝關節外側入路進入，內側入路帶出，另2根經脛骨隧道導入，經內側將縫線引出，并從關節腔內把縫線交叉帶出，兩兩打結，拉緊絲線，復位滿意后在脛骨隧道外打結固定。

3組患者術后患膝彈力繃帶包扎，夾板伸直位固定，使用鎮痛泵鎮痛。根據患者骨折愈合情況進行功能鍛煉，術后1～7 天行股四頭肌等長收縮鍛煉，沿床邊行吊腿或屈曲鍛煉，術后2周行連續被動活動(continuous passive motion,CPM)功能鍛煉，4～6周可帶支具伸膝位不負重行走，6～8周開始拄拐負重行走。

1.5 觀察指標

1.5.1 手術一般情況 記錄3組ACL脛骨止點撕脫骨折患者手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間、首次下地活動時間及膝關節活動度(range of motion,ROM)。骨折愈合時間以X線提示骨性愈合為準，ROM采用量角器測量屈曲角度，以末次隨訪記錄結果為準。

1.5.2 術后膝關節功能恢復情況 隨訪1年，根據Lysholm膝關節功能評價量表[5]記錄3組ACL脛骨止點撕脫骨折患者術前(T1)、術后3個月(T2)、6個月(T3)及1年(T4)時膝關節功能恢復狀況。該量表包括跛行(5分)、支撐物(5分)、疼痛(25分)、穩定性(25分)、絞鎖(15分)、腫脹(10分)、下樓梯(10分)及下蹲(5分)項，滿分100分。評分越高，膝關節功能恢復越好。

1.5.3 術后膝關節穩定性評價 采用KT-2000膝關節測量儀(MEDmetric公司，美國)檢查患者脛骨前移程度，根據國際膝關節評分委員會標準，其中，A級為患側與健側位移差≤2 mm，B級為2 mm<位移差≤5 mm，C級為5 mm<位移差<10 mm，D級為位移差≥10 mm。

1.5.4 術后并發癥評價 記錄3組ACL脛骨止點撕脫骨折患者術后關節腔積液、關節松弛、創傷性滑膜炎等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 手術一般情況比較 B組手術時間和術后首次下地活動時間均短于A、C組(P<0.05)，B組ROM優于A組(P<0.05)，3組ACL脛骨止點撕脫骨折患者術中出血量和骨愈合時間差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表2，圖1、2。

表2 3組ACL脛骨止點撕脫骨折患者手術一般情況比較

注：A組行關節鏡下鋼絲內固定；B組行關節鏡下空心拉力螺釘內固定；C組行縫線內固定；ROM為膝關節活動度

圖1 術前左膝關節外傷X線正側位片

圖2 術后取出內固定后復查X線片

2.3 術后膝關節功能恢復情況比較 3組患者隨訪期間均無失訪病例，3組患者術后Lysholm膝關節功能評分較術前升高(P<0.05)，T2時，B組高于A、C組(P<0.05)，B、C組T3、T4時差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

2.4 術后膝關節穩定性比較 3組患者T2、T3及T4時關節穩定性差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表4。

2.5 術后并發癥比較 B組并發癥發生率低于A、C組，但差異無統計學意義(χ2=4.275，P=0.118)。詳見表5。

表3 3組ACL脛骨止點撕脫骨折患者術后膝關節功能評分比較分)

注：A組行關節鏡下鋼絲內固定；B組行關節鏡下空心拉力螺釘內固定；C組行縫線內固定；T1為術前；T2為術后3個月；T3為術后6個月； T4為術后1年

表4 3組ACL脛骨止點撕脫骨折患者術后關節穩定性比較(例)

組別例數T2T3T4A級B級C級D級A級B級C級D級A級B級C級D級A組30181200191010181110B組30235202451025500C組30216302532024600Z值7．1525．7456．102P值0．1280．2190．192

注：A組行關節鏡下鋼絲內固定；B組行關節鏡下空心拉力螺釘內固定；C組行縫線內固定；T2為術后3個月；T3為術后6個月；T4為術后1年

表5 3組ACL脛骨止點撕脫骨折患者并發癥比較

組別例數關節腔積液[例(%)]關節松弛[例(%)]創傷性滑膜炎[例(%)]總發生率(%)A組301(3．33)2(6．67)3(10．00)20．00B組300(0．00)1(3．33)0(0．00)3．33C組300(0．00)2(6．67)1(3．33)10．00

注：A組行關節鏡下鋼絲內固定；B組行關節鏡下空心拉力螺釘內固定；C組行縫線內固定

3 討論

ACL是膝關節屈曲超過30°后脛骨前移的主要限制結構，與脛骨髁間棘一起限制膝關節內外翻[6]，對維持膝關節的穩定具有重要作用。自1982年McLennan首次報道關節鏡下干預治療ACL脛骨止點撕脫骨折以來[7]，該技術已在臨床上被廣泛應用。根據Meyers-McKeever-Zaricznyj分型[8-9]，Ⅰ型患者采用手法復位已獲得成功，Ⅱ、Ⅲ型患者可見ACL部分或完全抬離脛骨面，或伴有旋轉位移，因此，關節鏡手術干預的目的在于恢復脛骨正常結構，達到解剖復位。螺釘固定具有良好的力學穩定性，在骨折未完全愈合前，螺釘固定可提供穩定的內固定支持；此外，螺釘內固定后，患者可早期進行功能鍛煉，這對膝關節活動度的恢復有重要意義。本研究在麻醉蘇醒后即開始指導B組患者進行股四頭肌的等長收縮運動和踝泵運動，術后第1天即開始髕骨推移和直腿抬高訓練，有助于改善下肢血液循環、減輕腫脹、防止髕骨關節黏連、促進膝關節功能的早期恢復。本研究結果也顯示，B組患者術后首次下地活動時間和術后3個月Lysholm評分優于其他組。另外，螺釘內固定術較縫線和鋼絲固定操作更為簡便，手術時間短，有助于降低術后感染風險。同時，螺釘固定避免了鋼絲對韌帶的剪切力，對保障術后韌帶血供有積極作用[10]。鋼絲或縫線內固定雖能滿足臨床需求，但術后需要長時間外固定，影響早期康復訓練，增加骨塊和ACL松弛風險，影響關節穩定性[11]。

鋼絲和縫線固定屬張力帶彈性固定，對骨折塊只起下拉作用，而沒有加壓效果，術后可能出現骨折端不穩定，導致關節松弛，甚至影響關節骨性愈合。而空心拉力螺釘螺紋深、螺距大，螺紋斜面與骨接合面產生軸向力，使骨折端加壓，穩定可靠。有研究[12-13]發現，45°固定角下，空心拉力螺釘生物力學穩定性優于鋼絲張力帶固定，但術中應注意準確把握置入螺釘的力度，如果力度不夠也可能造成術后螺紋與骨界面微動，引起關節松弛，而力量過大則有可能誘發骨塊崩裂。另外，本研究中4例創傷性滑膜炎，可能是因制動時間過長引起關節纖維化所致，1例關節腔積液可能與不適當的功能鍛煉有關。

縫線內固定是近年來在臨床上應用的一種新型內固定方法，PSD-Ⅱ縫線屬可吸收線，與螺釘內固定比較，避免了二次手術給患者帶來的痛苦。但本研究結果顯示，兩組遠期Lysholm膝關節功能評分變化差異并無統計學意義，提示兩組患者膝關節遠期功能恢復效果相當，說明螺釘內固定患者二次手術并不影響其遠期膝關節的活動功能。另外，PSD-Ⅱ縫線可在術后4～6周提供可靠強度，但成人骨骼愈合較慢，一般需8～12周才能達到骨性愈合[14-15]，這也是術后骨折端不穩定的原因之一。對于Ⅳ型粉碎性骨折患者，因螺釘不能固定體積過小過薄的骨折塊，而縫線固定術采用“8”字交叉固定，適用于Ⅳ型粉碎性骨折。但縫線內固定術操作較為復雜，對術者技術水平要求高，否則打結易滑脫[16]，影響術后關節的穩定性。本研究顯示，3組患者術后穩定性差異均無統計學意義，這可能與樣本量小有關，但B組略優于其他組，提示螺釘內固定在ACL脛骨止點撕脫骨折中具有應用潛力。

綜上，關節鏡下螺釘內固定術和縫線內固定術用于Ⅱ、Ⅲ型ACL脛骨止點撕脫骨折患者均可獲得滿意的關節穩定性，但關節鏡下空心拉力螺釘內固定有助于縮短術后恢復時間，促進關節功能的早期康復。

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