安徽省食管癌分級診療指南

(2016版)

一、我國及我省食管癌的現狀

食管癌是世界上第九大腫瘤，全世界每年約有40萬人死于食管癌。從世界范圍來看，亞洲、東南非洲、法國北部和南美洲為食管癌高發區。作為亞洲的人口大國，我國是食管癌的高發國家，又是食管癌死亡率最高的國家，其發病率在國內所有惡性腫瘤中居第5位，而死亡率居第4位。在歐美發達國家，食管癌以腺癌為主。在我國，食管癌中95%以上是鱗狀細胞癌，少數為起源于食管腺體或異位胃粘膜的腺癌，偶見有腺鱗癌或腺棘癌。食管癌的發病在我國呈現明顯的地區差異，一定區域內的絕對高發與周邊地區的相對低發形成鮮明對照，構成我國食管癌最典型的流行病學特征。根據國家防癌辦第三次腫瘤普查資料，食管癌的高發省份為河北、河南、福建和重慶，其次為新疆、江蘇、山西、甘肅和安徽。我省為食管癌高發省份，近年來食管癌發病率逐年上升，尤其是皖北、皖東和大別山區。全省各地醫療衛生條件差異很大，醫院醫療儀器、設備及醫療技術水平參差不齊，由此造成食管癌診治過程中的診斷標準把握不一，治療方法不規范的情況時有發生。

二、食管癌病因、定義及分類

(一)食管癌病因

食管癌的確切病因目前尚不清楚。食管癌的發生與該地區的生活條件、飲食習慣、存在強致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遺傳易感性等有關。

(1)亞硝胺類化合物和真菌毒素

①亞硝胺是被公認的化學致癌物，其前體包括硝酸鹽、亞硝酸鹽、二級或三級胺等，在高發區的糧食和飲水中，其含量顯著增高，且與當地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相關。國內已成功用甲芐亞硝胺誘發大鼠的食管癌，并證實亞硝胺能誘發人食管鱗狀上皮癌。

②真菌毒素的致癌作用各種霉變食物能產生致癌物質。鐮刀菌、白地霉菌、黃曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能還原硝酸鹽為亞硝酸鹽，并能增加二級胺的含量，促進亞硝胺的合成。霉菌與亞硝胺協同致癌。

(2)飲食刺激與食管慢性刺激

一般認為食物粗糙、進食過燙，咀嚼檳榔或煙絲等習慣，造成對食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或彌漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病變。慢性食管疾病如腐蝕性食管灼傷和狹窄、胃食管反流病、賁門失弛緩癥或食管憩室等患者食管癌發生率增高，可能是由于食管內容物滯留而致慢性刺激所致。

(3)營養因素

飲食缺乏動物蛋白、新鮮蔬菜和水果，攝入的維生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危險因素。流行病學調查表明，食物、飲水和土壤內的元素鉬、硼、鋅、鎂和鐵含量較低，可能與食管癌的發生間接相關。

(4)遺傳因素

食管癌的發病常表現家族性聚集現象。在我國高發地區，本病有陽性家族史者達25%～50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食管癌高發家族的外周血淋巴細胞染色體畸變率較高，可能是決定高發區食管癌易感性的遺傳因素。調查還發現林縣高發區居民遷至他縣后，食管癌發病率與死亡率仍保持較高水平。這些現象說明遺傳與食管癌有一定的關系。

(5)癌基因

環境和遺傳等多因素引起食管癌的發生，其涉及的分子生物學基礎，目前認為是癌基因激活或抑癌基因失活的基因變化所致，研究已證實的有Rb、P53等抑癌基因失活，以及環境等多因素使原癌基因H—ras、C-myc和hsl-1等激活有關。

(6)人乳頭狀病毒

一些研究發現食管上皮增生與乳頭狀病毒感染有關，食管上皮增生則與食管癌有一定關系。但兩者確切的關系有待進一步研究。

(二)食管癌定義

(1)食管癌

從下咽到食管胃結合部之間食管上皮來源的癌。

①食管鱗狀細胞癌

食管鱗狀細胞分化的惡性上皮性腫瘤。

②食管腺癌

主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管狀分化的惡性上皮性腫瘤，偶爾起源于上段食管的異位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺體。

(2)早期食管癌

指局限于食管粘膜和粘膜下層的腫瘤，不伴淋巴結轉移，包括原位癌、粘膜內癌和粘膜下癌。

(3)Barrett食管

指食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所代替。

(4)食管的癌前疾病和癌前病變

癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管、食管白斑癥、食管憩室、賁門失弛緩癥、食管息肉、食管潰瘍、食管黏膜損傷、返流性食管炎和食管良性狹窄等。

癌前病變指鱗狀上皮不典型增生，包括輕度、中度和重度不典型增生。

(三)食管癌分類

(1)食管的分段(AJCC/UICC,2009第7版)

①頸段食管，上自下咽，下達胸廓入口即胸骨上切跡水平。周圍毗鄰氣管、頸血管鞘和頸椎。內鏡下測量距上切牙15～20 cm。

②胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平。其前面被氣管、主動脈弓及分支和頭臂靜脈包圍，后面為胸椎。內鏡下測量距上切牙20～25 cm。

③胸中段食管，上起奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平。其前方是兩個肺門之間結構，左鄰胸降主動脈，右側游離直接與胸膜相貼，后方為胸椎。內鏡下測量距上切牙25～30 cm。

④胸下段食管，上起自下肺靜脈水平，下至胃。其前鄰心包，后鄰脊椎，左為胸降主動脈，右為胸膜。內鏡下測量距上切牙30～40 cm。

(2)食管癌的分類

①食管癌的大體分型

早期食管癌：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。

中晚期食管癌：包括髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內型。

②WHO食管癌組織學分類(見附錄1)

三、食管癌的篩查、診斷與評估

(一)食管癌的篩查

(1)篩查對象

根據我國國情、食管癌危險因素及流行病學特征，符合下列①和②～⑥中任一項者應列為食管癌高危人群，建議作為篩查對象：①年齡>40歲；②來自于食管癌高發區；③有上消化道癥狀；④有食管癌家族史；⑤患有食管癌前疾病或癌前病變；⑥具有其他食管癌高危因素(吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌)。

(2)篩查方法

內鏡和活檢病理檢查是目前診斷食管癌的金標準。內鏡下食管黏膜碘染色加指示性活檢的組合操作技術，已成為我國現階段最實用有效的篩查方法。食管造影檢查具有方便快捷、經濟實惠及痛苦小等優點，也可作為初步體檢和篩查的方法之一。既往使用的食管拉網細胞學檢查等篩查方法因診斷效能及接受度等問題，已基本被淘汰，不作推薦。早期食管癌內鏡篩查流程見圖1

圖1 早期食管癌篩查及內鏡精查流程圖

SM1:腫瘤累及黏膜下層上1/3

SM2:腫瘤累及黏膜下層中1/3

(二)食管癌的診斷

(1)診斷依據

①高危因素

食管癌高發區,年齡在45歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者是食管癌的高危人群。

②癥狀

1.吞咽食物時有梗噎感、異物感、胸骨后疼痛，或明顯的吞咽困難，或長期有反酸、噯氣、吐粘液等，考慮有食管癌的可能，應進一步檢查。

2.吞咽食物時有梗噎感、異物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的癥狀，而出現明顯的進行性吞咽困難一般提示食管病變為進展期。

3.臨床診斷為食管癌的病人出現胸痛、背痛、咳嗽、呼吸困難、發熱、貧血、聲音嘶啞、飲水嗆咳、嘔血等，應考慮有食管癌外侵周圍器官的可能。

③體征

1.大多數食管癌病人無明顯相關陽性體征。

2.臨床診斷為食管癌的病人近期出現頭痛、惡心或其他神經系統癥狀和體征，骨痛、肝腫大、皮下結節、頸部淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。

④輔助檢查

1.影像學檢查：

a.食管造影檢查：食管、胃鋇餐造影X線透視或攝片是診斷食管癌和胃食管交界部腫瘤最常用的方法，病變部位的黏膜改變是觀察的重點，可以確定癌灶的部位和長度。

b.CT檢查：頸、胸、腹部增強CT應作為食管癌術前的常規檢查，主要用于食管癌臨床分期、可切除性評價、手術徑路的選擇和術后隨訪。

c.超聲檢查：可用于發現腹部重要器官及腹腔淋巴結有無轉移，也用于頸深部淋巴結的檢查。

d.MRI:可在冠狀面和矢狀面成像，可為放療定位提供信息，可用于明確腫瘤和氣管隆突、左肺動脈及降主動脈的關系。

e.PET-CT：在評價食管癌遠處轉移、外侵范圍及程度、發現早期食管癌和評估放化療的效果方面優于普通CT。

2.實驗室檢查：血常規、肝功能、腎功能、血糖、電解質以及腫瘤標記物：TPA(組織多肽抗原)、CEA(癌胚抗原)、cyfra21-1(細胞角質素片段19)、SCC(鱗癌相關抗原)等。

3.肺功能，心電圖，心功能等檢查。

4.組織學或細胞學檢查：

a.食管鏡活組織學檢查或食管脫落細胞學檢查：食管鏡檢查是食管癌診斷中常規且必不可少的。對于食管脫落細胞學檢查陽性，影像學檢查無明顯陽性發現者必須行食管鏡檢查。

b.食管內鏡超聲(EUS)：是評價食管癌臨床分期最重要的檢查手段，判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度以及有無縱膈淋巴結或腹腔臟器轉移等，對指導外科行根治性切除可能性有幫助，對T和N分期的準確性優于CT檢查。另外可行定位穿刺組織學檢查，對復雜、疑難、常規檢查手段難以診斷的患者更具有優勢。

c.色素內鏡：主要用于高發區高危人群是食管癌的篩查，可進一步提高食管癌的陽性檢出率，有碘染色法、亞甲藍染色法。

d.支氣管鏡檢查：對于癌變位于隆突以上的食管癌擬手術病例，應行支氣管鏡檢查以明確氣管、支氣管有無受侵。

e.鎖骨上淋巴結活檢：如鎖骨上或頸部淋巴結腫大，可行穿刺或切取活檢，以確定有無轉移。

f.胸腔鏡、腹腔鏡和縱膈鏡檢查：是評估食管癌分期的有效方法，與無創傷性檢查比較，可以更加準確的判斷食管癌局部侵犯、淋巴結以及遠處轉移情況，另外還可以用來判斷進展型食管癌患者新輔助治療的效果。

2.診斷

(1)臨床診斷

①吞咽食物時有梗噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難，食管造影：早期可見食管粘膜皺襞紊亂、粗糙、或有中斷現象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬或鋇劑滯留；小龕影等表現。中晚期則有管腔不規則改變伴充盈缺損，黏膜皺襞消失、中斷、排列紊亂與破壞；食管壁僵硬、管腔狹窄；潰瘍龕影；病變食管周圍軟組織塊影；巨大充盈缺損和管腔增寬；病變段以上食管擴張。

②吞咽食物時有梗噎感、異物感、胸骨后疼痛或出現明顯的吞咽困難，胸部CT檢查發現食管管壁的環形增厚或不規則增厚。

臨床診斷：根據高危人群、臨床癥狀、臨床體征、影像學檢查以及內鏡檢查，擬診食管癌病例需經病理學檢查確診。

(2)病理診斷

經細胞學或組織病理學檢查明確者可診斷為食管癌。

①食管鏡檢查刷片細胞學或活檢陽性，早期病變多限于黏膜(原位癌),表現為:局限性黏膜糜爛；黏膜粗糙呈小顆粒感；邊界不清的局部黏膜充血；小結節、小斑塊或小潰瘍。中、晚期則表現為：結節狀或菜花狀腫物，黏膜充血水腫、糜爛或蒼白僵硬，觸之易出血，見潰瘍，部分有不同程度的管腔狹窄。

②食管癌的發展過程中，形態學有明顯的改變，根據原發腫瘤大體標本的外觀形態，可分為早期和中晚期兩大類：

早期食管癌分為四型：隱伏型(充血型)、糜爛型、斑塊型和乳頭型。其中以斑塊型為最多見，癌細胞分化較好，糜爛型次之，癌細胞分化較差。隱伏型是食管癌最早期的表現，多為原位癌。乳頭型病變較晚，但癌細胞分化一般較好。

中晚期分為四型：

a.髓質型：管壁明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起，切面呈灰白色均勻致密的實體腫塊。

b.蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內呈蘑菇樣突起。隆起的邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。

c.潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深入基層，阻塞程度較輕。

d.縮窄型：瘤體形成明顯的環形狹窄，累及食管全部周徑。

③臨床診斷為食管癌，食管外病變(鎖骨上淋巴結、皮膚及其他部位結節)經活檢或細胞學檢查明確診斷者。

(3)鑒別診斷

早期無吞咽困難時，應與食管炎、食管憩室及食管靜脈曲張等疾病相鑒別；中晚期有吞咽困難時，應與食管良性腫瘤、賁門失遲緩癥和食管良性狹窄等疾病相鑒別。

①食管良性狹窄：食管化學性燒傷或返流性食管炎引起的瘢痕狹窄。前者以兒童及年輕人較多，一般由誤服強酸或強堿的歷史，后者病變一般位于食管下段，常伴有食管裂孔疝或先天性短食管。鑒別主要靠食管造影、食管鏡及活檢。

②賁門痙攣：主要癥狀為間歇性吞咽困難，病程長，間歇性發作，病人平均年齡較輕，食管造影和食管鏡檢查有典型的改變。

③食管憩室：食管中段的憩室常有吞咽障礙、胸骨后疼痛等癥狀，而吞咽困難較少。食管憩室有發生癌變的機會，因此在診斷食管憩室的時候應避免漏診。

④食管結核：少見，可有吞咽困難，影像學表現為食管粘膜破壞，鑒別主要靠食管鏡及活檢。

⑤食管其他腫瘤：以平滑肌瘤常見，一般癥狀較輕，X線檢查表現為“涂抹征”，進一步鑒別主要依靠胸部CT及食管鏡檢查，一般不取活檢。食管其他惡性腫瘤如食管肉瘤，臨床表現不易與食管癌鑒別，鑒別診斷依靠X線檢查和食管鏡檢查。

⑥其他：如功能性吞咽困難，重癥肌無力，食管功能性痙攣以及食管外壓迫，均須根據患者病史、癥狀、體征以及X線檢查和食管鏡檢查來鑒別。

(三)食管癌的評估

食管癌的術前評估

(1)臨床TNM分期

是指在術前通過有創或無創的方法獲取所有相關的臨床信息進行的分期。術前分期主要是確定病變范圍、有無遠處臟器轉移、有淋巴結受累及周圍組織局部侵犯，準確的術前分期將有助于選擇合理的治療方案。而要準確了解與腫瘤分期相關的臨床信息就必須借助于CT、MRI、食管內鏡超聲(EUS)和正電子發射斷層(PET)等非侵入性影像學手段以及支氣管鏡、胸腔鏡、縱膈鏡和腹腔鏡等微創侵入性手段進行準確的臨床TNM分期。

(2)術前風險評估

①心血管疾病風險評估

心功能的評價手段有主觀癥狀、體征、靜態心電圖、平板運動心電圖、超聲心動圖，放射性核素心室造影等。風險評估應從患者既往病史開始，關注有無冠心病、高血壓、心臟手術史，從而全面對其心功能進行評估。

②呼吸道疾病風險評估

肺功能的評價手段包括靜態和動態兩種手段。靜態的檢查手段包括屏氣實驗、肺通氣功能和彌散功能、血氣分析等檢查。動態的手段包括簡單爬樓梯實驗、運動心肺功能檢測等。風險評估也要從患者既往有無慢性呼吸道疾病史(如哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、肺結核、胸膜炎等)，有無胸部外傷手術史，有無放化療史等。結合靜態和動態檢查結果對肺功能進行評估。

③肝腎功能的評估

通過免疫過篩、肝功能全項、腎功能全項進行檢查。結合檢查結果，必要時可請相關專業醫師會診參與評估，以確定能否手術以及手術的風險。

④營養狀況的評估

通過對患者的生化常規檢查，以及對患者體重的測量和入院體檢，評估患者的營養狀況，判斷能否耐受手術，必要時需術前予以營養支持治療后再行手術治療，以利于圍手術期快速康復，減少術后并發癥的發生。

四、食管癌的治療

(一)治療原則

臨床上應采取手術為主的綜合治療原則，結合放療、化療、中醫中藥治療和對癥治療。根據病人的機體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍(病期)和發展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，充分征求患者及其家屬的意見，遴選合理的診治方案，精確診斷，精準治療，以期最大幅度地根治、控制腫瘤和提高治愈率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分(附錄2)。

(二)手術治療原則

(1)手術適應證

包括：①病變未侵及重要器官(T0～4a)，淋巴結無轉移或轉移不多(N0～2)。身體其他器官無轉移者(M0)。即2009第7版UICC食管癌分期(附錄3)中的0、Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期(除T4b和N3的患者)；②術前新輔助化療后、術前放療后，身體條件較好，可耐受開胸手術；③放射治療未控制或復發病例，無局部明顯外侵或遠處轉移征象；④少數雖高齡(>80歲)但身體強健無伴隨其他疾病，而且重要臟器儲備功能良好也可慎重考慮手術治療；⑤無嚴重心腦肝肺腎等重要器官功能障礙，無嚴重伴隨疾病，身體狀況可耐受開胸手術。

(2)手術禁忌證

包括：①一般情況和營養狀況很差，嚴重惡病質；②病變嚴重外侵(T4b)，多野(兩野以上)和多個淋巴結轉移(N3),全身其他器官轉移(M1)，即2009版UICC食管癌分期中的Ⅲc～Ⅳ期(T4b或N3或M1)；③心肺肝腦腎重要臟器有嚴重功能不全者。

(3)手術方法的選擇

應根據腫瘤的位置、淋巴轉移的規律選擇合適的手術方法；根治性手術切除范圍應包括有腫瘤的食管,切除食管的長度至少距腫瘤上下緣各5 cm，根治性切除還包括兩側縱隔胸膜，心包、食管周圍和椎前筋膜之間的所有淋巴結、脂肪血管組織以及整個縱隔和腹部淋巴結(二野)。有時需清掃中下頸部淋巴結(三野)。

①胸下段食管癌：有三種手術方法：①Sweet手術，即通過一切口手術(左胸切口或胸腹聯合切口)，胃-食管左胸弓上或弓下吻合。②Ivor-Lewis手術，即經右胸和腹部雙切口手術，胃-食管右胸頂吻合。該手術優點是可徹底清掃腹腔胃周淋巴結及全縱隔淋巴結，同時能切除足夠長食管。③McKeown手術，即頸、胸、腹三切口手術，胃-食管頸部吻合。該手術的優點是可以做到真正意義上的三野淋巴結清掃。

②胸中段食管癌：Sweet、Lewis、McKeown三種手術均可采用，為保證足夠的食管上切緣，McKeown手術可能更好。

③胸上段食管癌：首選McKeown手術合并頸淋巴結清掃(三野清掃)；對病變位置較高接近胸廓入口的T1N0病人可采用不開胸食管拔脫術。

④替代食管的胃、空腸、結腸上提徑路：包括食管床、胸內、胸骨后隧道及胸前皮下隧道。其中以食管床的距離最短，胸內次之，均為常用途徑。胸骨后隧道稍遠，胸前皮下隧道距離最遠。行胸內吻合時，常用途徑為食管床和胸內途徑。腫瘤有殘留或術后需行食管床放療者應經胸骨后徑路。

⑤食管癌胸腔鏡微創手術適應癥(食管癌規范化診治指南，第2版)：一般認為適用于：1.能在傳統開放食管切除術(OE)下切除的早中期食管癌患者大多數都能進行微創食管切除術(MIE)；2.中晚期食管癌經過術前化療或放療后，如病變降期，也可進行微創食管切除術(MIE)；3.特殊的情況：患者全身狀況較差，不能耐受開放食管切除術(OE)者，晚期食管癌的姑息性手術等。目前臨床上食管癌微創手術方法主要包括胸腹腔鏡聯合食管癌切除術(包括胸內吻合的Ivor-Lewis手術、頸部吻合的McKeown手術)和縱膈鏡腹腔鏡聯合食管癌切除術等。

(4)手術徹底性的表達：

R0：腫瘤切除徹底，區域淋巴結及原發腫瘤均無肉眼和鏡下殘留。

R1：區域淋巴結及原發腫瘤鏡下殘留。

R2：區域淋巴結及原發腫瘤肉眼殘留。

(三)化學治療

食管癌化療分為新輔助化療(術前)、輔助化療(術后)、同步放化療、姑息性化療。

(1)治療原則

①必須掌握臨床適應證。

②必須強調治療方案的規范化和個體化。

(2)治療方案的選擇(食管癌化學治療臨床路徑2012版)

①新輔助化療：適用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0(侵及心包、膈肌和胸膜)食管癌患者。

②術后輔助化療：適用于ⅡB期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有術后切緣陽性或腫瘤殘留的食管癌患者。

③同步放化療：結合放療治療無法手術的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。

④姑息性化療：適用于Ⅳ期食管癌患者或治療后復發患者。

⑤食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療。

(3)治療效果

化學治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準(見附錄4)。

(4)常用方案

對于食管鱗癌：

DDP+5-Fu(順鉑加氟尿嘧啶)是最常用的化療方案，其他可選擇的有：

DDP+TXT(順鉑加多西紫杉醇)

DDP+PTX(順鉑加紫杉醇)

Oxaliplatin+5-Fu(奧沙利鉑加氟尿嘧啶)

對于食管腺癌，常用的方案是：

ECF方案(表阿霉素加順鉑加氟尿嘧啶)

注：鉑類可選擇順鉑、奧沙利鉑、奈達鉑等。

(四)放射治療

食管癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。

(1)治療原則

①應在外科、放療科、腫瘤內科共同研究和/或討論后決定食管癌患者的治療方案。

②除急診情況外，應在治療前完成必要的輔助檢查和全面的治療計劃。

③對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心的監測和積極的支持治療。

④術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。

⑤同步放化療時劑量為50～50.4 Gy(1.8～2 Gy/d)。單純放療國內習慣使用劑量為60～70 Gy/6～7周。

(2)治療方案的選擇(食管癌放射治療臨床路徑2012版)

①對于不適合外科手術或拒絕手術的病例，根據患者的身體條件，可以選擇放化同步治療或單純放療±化療。

②頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。

③對于T2期以上可手術的食管癌，可選擇術前放化同步治療。

④T3期以上或淋巴結陽性的，可選擇術后放療、化療。

⑤對于切緣陽性的病例，應接受術后放療。

⑥IV期病例，可考慮局部姑息性放療。

(3)治療效果

放射治療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準(見附錄4)。

(4)防護

采用常規的放療技術，應注意對肺、腎、肺、心臟和脊髓的保護，以避免對它們的嚴重放射性損傷。急性放射性肺損傷及急性食管炎參照RTOG分級標準(見附錄5)。

(5)三維適形放療技術(3DCRT)是目前較先進的放療技術。如條件允許可用于食管癌患者，并用CT機來進行放療計劃的設計、確認和實施。

(五)食管癌的對癥支持治療

對于晚期食管癌患者，支持治療的目的是減輕痛苦，提高患者的生活質量，盡可能延長其生存期。

(1)晚期食管癌的營養支持

①對于預計生存期超過3個月且存在營養不良或營養風險(主要是預計口服攝入小于預計能量消耗的60%，且長于10天者，或預計不能進食時間長于7天者，或已發生體重下降者)的晚期食管癌患者，應給予營養支持，目的是通過糾正或改善機體的營養狀況和免疫功能，提供對腫瘤進行綜合治療的機會，減少各種不良反應和并發癥。具體營養支持治療的方法可以采用腸內營養(PN)或(和)腸外營養(EN)。

②對于預計生存期不超過3個月的終末期食管癌患者，營養支持雖然有可能延長生存期，但是同時也有延長痛苦的風險，為避免延長患者的瀕死過程，尊重患者的生活和自主權力，公平合理的應用有限的醫療資源，醫師需要同時考慮臨床指征和社會倫理學因素，充分與家屬商量，尋求倫理委員會的指導嗎，合理掌握營養支持指征。

(2)吞咽困難的治療

吞咽困難是晚期食管癌患者最長見的癥狀，主要是因為瘤體的機械性阻礙，有時也可能與食管正常蠕動減低的功能性因素有關。治療方法主要是梗阻部位的再疏通和管飼通道的建立。具體方法有：①對于至少能進食半流食的食管癌中度梗阻患者，可考慮內鏡下行食管擴張，但該方法療效持續短暫且有穿孔的風險；②對于只能進食全流食的重度梗阻患者，可選擇置入食管內支架；③對于完全進食梗阻的患者，可以選擇內鏡下置入鼻胃營養管或鼻腸營養管，必要時可行空腸造瘺術；④合并食管氣管瘺和縱膈瘺的患者，可考慮帶膜支架的置入，但對于感染嚴重者需謹慎使用。

(3)食管癌的鎮痛治療

晚期食管癌患者疼痛的主要原因有腫瘤直接壓迫刺激神經、腫瘤對痛覺敏感組織的刺激、腫瘤分泌化學致痛因子、腫瘤伴隨炎癥因素致痛、治療后誘導的外周神經病變疼痛、較少見的骨轉移以及心理因素致痛等。

疼痛治療一般采用藥物治療和非藥物手段，后者包括手術、放化療、神經阻滯、認知心理治療、中醫等。

五、食管癌的預防

(一)病因學預防

少吃或者不吃富含亞硝胺類的食物。亞硝胺主要存在于腌制和霉變的食物中，盡量不吃或者少吃腌制食品。

改善膳食結構。在日常生活中，對食物的多樣性要進行必要的搭配，注意微量元素的攝入，特別注意對維生素A、B的攝取量，多吃新鮮蔬菜、水果及肉類。

對于遺傳因素，有家族史者可以通過定期體檢，以期早發現、早治療，提高患者的生活質量和生存時間。

改變不良生活習慣，做到不吸煙，不飲酒，減少被動吸煙的機會。不吃過熱和過燙的食物。

(二)發病學預防

(1)積極治療食管上皮增生，處理癌前病變，對于食管炎、食管息肉及食管憩室及時診療。

(2)大力開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識，在高發區人群中做普查、篩檢等。

六、食管癌的分級診療服務目標、流程、雙向轉診標準與各級醫院的服務對象

(一)目標

充分發揮團隊服務作用，切合我省食管癌的發病情況，在食管癌的診治方面引入準入制度，規定不同級別的醫院在診斷治療方面必須具備基本的標準，使我省食管癌的患者能夠得到合理、有效、規范化的診治，降低手術并發癥及圍手術期死亡率，并進一步提高食管癌患者的遠期生存期和生活質量。

(二)分級診療服務流程(見圖2)

圖2 分級診療服務流程圖

(三)雙向轉診標準

(1)基層醫療機構向縣級或城市二級以上醫院轉診的指征

①初診懷疑為食管癌但不能確診者。

②初診為食管癌前疾病或癌前期病變者。

③高危人群篩查后有食管癌可能，不具備診斷條件者。

④食管癌術后康復出院，再次出現并發癥者。

⑤食管癌經放化療為主的綜合治療，出院后出現嚴重副反應需繼續治療者。

(2)縣級或城市二級醫院向城市三級醫院轉診指征

①不具備胸外科手術條件的縣級或城市二級醫院接診到確診或疑診食管癌的患者。

②初診為食管癌前疾病或癌前期病變，不能明確或不能有效治療者。

③食管癌病變范圍較大，有外侵，手術難度較大，手術風險較高的患者

④伴有合并癥(如高血壓、冠心病、糖尿病、肝腎功能不全、心肺功能不全等)較多的高危人群。

⑤不具備胸腹腔鏡資質的縣級或城市二級醫院，患者要求或具備微創手術條件可以行微創手術的。

⑥高級別上皮內瘤變或早期食管癌可以行內鏡下微創治療(EMR/ESD),縣級或城市二級醫院不具備相關條件的。

⑦患者或家屬要求轉至上級醫院，同時縣級或城市二級醫院認為有此必要的。

⑧不具備放化療條件的縣級或城市二級醫院接診到確診食管癌的患者。

(3)城市三級醫院向縣級或城市二級及以下醫院轉診的指征

①食管癌術后患者，病情穩定，僅需康復醫療或定期復診的。

②食管癌術后出現并發癥，處理后病情穩定，已無需繼續住院，但需長期管理的。

③食管癌經放化療后，病情穩定，僅需康復醫療或定期復診的。

④食管癌手術或放化療后，還需繼續輔助治療或繼續完成化療療程者。

⑤患者或家屬要求轉至下級醫院的。

(四)各級醫院的服務對象

(1)基層醫療機構服務對象：

①基層首診工作，初步篩選懷疑食管癌的患者、依據自身條件予以初步檢查。

②食管癌治療后，需要消化道功能恢復和全身心肺功能恢復的輔助治療及療效觀察。

③食管癌治療(包括手術及放化療)后病情穩定的患者的延續服務(康復、護理、理療、隨訪等服務)，建立健康檔案。

④具有食管癌高危因素人群的腫瘤預防、健康教育及科普宣傳。

(2)縣級或城市二級醫院服務對象：

①對基層醫療機構轉來的疑似食管癌患者進一步明確診斷。

②對于確診食管癌的患者依據患者的病情，結合醫院自身條件，予以手術治療或化療。

③有條件醫院可以行放射治療。

④承接上級醫院下轉的病情穩定的患者的延續服務(化療、康復、護理、理療和隨訪等服務)。

⑤有腔鏡手術條件和技術者可以逐步開展微創腔鏡手術。

(3)城市三級醫院服務對象：

①診治下級醫院轉來的合并癥多、病情復雜的食管癌患者。

②承接下級醫院無法處理的危重癥食管癌患者。

③開展下級醫院不具備條件的食管癌腔鏡微創手術治療。

④承接下級醫院診治(包括手術、放化療等)后有嚴重并發癥的患者。

⑤患者或其家屬要求在三級醫院就診行食管癌治療。

⑥負責轄區內醫療質量控制和食管癌的綜合診治水平的提升，定期舉辦省、市級食管癌診療培訓班，不斷完善各級醫院對于食管癌的診療規范。

七、食管癌的健康管理服務規范

食管癌的健康管理的實質就是腫瘤的預防、治療及康復相結合。要求：

①不同級別的醫院相互協作、共同進行管理。作為各級醫療機構，首先要對人民群眾開展健康教育、普及食管癌的防治知識。

②各級醫療機構依據自身條件，結合患者的病情，采取最合理有效的診療方法來保證食管癌的治療質量，提高治療效果。

③各級醫院應當規定準入制度，規定不同級別的醫院在診斷治療方面必須具備的基本標準，從而提高食管癌患者的遠期生存率和生活質量。

④建立健全健康檔案，提供多方位的診治、康復、護理、隨訪及臨終關懷等服務。

八、致謝

蚌埠醫學院第一附屬醫院 唐 震 教授

安徽醫科大學第一附屬醫院 張仁泉 教授

安徽省立醫院 徐美青 教授

皖南醫學院附屬弋磯山醫院 丁伯應 教授

蚌埠市第三人民醫院 李洪林 主任

阜陽市人民醫院 孫仲濤 主任

界首市人民醫院 黃 琨 主任

固鎮縣人民醫院 張金國 主任

阜南縣人民醫院 李漢城 主任

五河縣人民醫院 蔣勝戰 主任

附件目錄

附錄1 WHO食管癌組織學分類(2000)

上皮性腫瘤 Epithelial tumours

鱗狀細胞乳頭狀瘤 Squamous cell papilloma

上皮內瘤變 Intraepithelial neoplasia

鱗狀上皮 Squamous

腺上皮(腺瘤) Glandular(adenoma)

癌 Carcinoma

鱗狀細胞癌 Squamous cell carcinoma

疣狀(鱗狀細胞)癌 Verrucous (squamous)carconoma

基底鱗狀細胞癌 Basaloid squamous cell carcinoma

梭形細胞(鱗狀細胞)癌 Spindle cell (squamous)carconoma

腺癌 Adenocarcinoma

腺鱗癌 Adenosquamous carcinoma

粘液表皮樣癌 Mucoepidermoid carcinoma

腺樣囊性癌 Adenoid cystic carcinoma

小細胞癌 Small cell carcinoma

未分化癌 Undifferentiated carcinoma

其他 Others

類癌 Carcinoid tumor

非上皮性腫瘤腺癌Non-epithelial tumors

平滑肌瘤 Leiomyoma

脂肪瘤 Lipoma

顆粒細胞瘤 Granular cell tumor

胃腸間質瘤 Gastrointestinal stromal tumor

良性 Benign

不確定，惡性傾向 Uncertain malignant potential

惡性 Malignant

平滑肌肉瘤 Leiomyosarcoma

橫紋肌肉瘤 Rhabdomyosarcoma

Kaposi肉瘤 Kaposi sarcoma

惡性黑色素瘤 Malignant melanoma

其他 Others

附錄2患者狀況評分

Karnofsky評分(KPS，百分法)

評分見表1：

表1 Karnofsky評分

Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)

評分見表2：

表2 Zubrod-ECOG-WHO評分

附錄3第7版食管癌TNM定義

1、原發腫瘤(Primary Tumor，T)

Tx：原發腫瘤不能確定；

T0：無原發腫瘤證據；

Tis：重度不典型增生；

T1：腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌層、或粘膜下層；

T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層；

T1b：腫瘤侵犯粘膜下層；

T2：腫瘤侵犯食管肌層；

T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；

T4：腫瘤侵犯食管周圍結構；

T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌(可手術切除)；

T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結構如主動脈、椎體、氣管等(不能手術切除)。

2、區域淋巴結(Regional Lymph Nodes，N)

Nx：區域淋巴結轉移不能確定；

N0：無區域淋巴結轉移；

N1：1～2枚區域淋巴結轉移；

N2：3～6枚區域淋巴結轉移；

N3：≥7枚區域淋巴結轉移。

注：必須將轉移淋巴結數目與清掃淋巴結總數一并記錄

3、遠處轉移(Distant Metastasis，M)

M0：無遠方轉移；

M1：有遠方轉移。

4、腫瘤分化程度(Histologic Grade，G)

Gx：分化程度不能確定——按G1分期；

G1：高分化癌；

G2：中分化癌；

G3：低分化癌；

G4：未分化癌——按G3分期。

1.鱗狀細胞癌(包括其他非腺癌類型)

注：*為腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定，X指未記載腫瘤部位。

2.腺癌

分期TNMG0is(HGD)001，XIA1001-2，XIB10032001-2，XIIA2003IIB300Any1-210AnyIIIA1-220Any310Any4a00AnyIIIB320AnyIIIC4a1-20Any4bAny0AnyAny30AnyIVAnyAny1Any

3.食管癌的區域淋巴結名稱與編碼

編碼名稱部位描述1鎖骨上淋巴結位于胸骨上切跡與鎖骨上2R右上氣管旁淋巴結位于氣管與無名動脈根部交角與肺尖之間2L左上氣管旁淋巴結位于主動脈弓頂與肺尖之間3P后縱隔淋巴結位于氣管分叉之上，也稱上段食管旁淋巴結4R右下氣管旁淋巴結位于氣管與無名動脈根部交角與奇靜脈頭端之間4L左下氣管旁淋巴結位于主動脈弓頂與隆突之間5主肺動脈窗淋巴結位于主動脈弓下、主動脈旁及動脈導管側面6前縱隔淋巴結位于升主動脈和無名動脈前方7隆突下淋巴結位于氣管分叉的根部8M中段食管旁淋巴結位于氣管隆突至下肺靜脈根部之間8L下段食管旁淋巴結位于下肺靜脈根部與食管胃交界之間9下肺韌帶淋巴結位于下肺韌帶內10R右氣管支氣管淋巴結位于奇靜脈頭端與右上葉支氣管起始部之間10L左氣管支氣管淋巴結位于隆突與左上葉支氣管起始部之間15膈肌淋巴結位于膈肌膨隆面與膈腳之間(膈上)16賁門周圍淋巴結位于胃食管交界周圍的淋巴結(膈下)17胃左淋巴結位于胃左動脈走行區18肝總淋巴結位于肝總動脈走行區19脾淋巴結位于脾動脈走行區20腹腔淋巴結位于腹腔動脈周圍

注：11-肺葉間淋巴結，12-肺葉淋巴結；13-肺段淋巴結；14-肺次段淋巴結不屬于食管癌引流淋巴結，本表未列出。

附錄4放射治療及化學診療療效判定標準

(1)WHO實體瘤療效評價標準(1981)

完全緩解(CR)：腫瘤完全消失超過1個月。

部分緩解(PR)：腫瘤最大直徑及最大垂直直徑的乘積縮小達50%，其他病變無增大，持續超過1個月。

病變穩定(SD)：病變兩徑乘積縮小不超過50%，增大不超過25%，持續超過1個月。

病變進展(PD)：病變兩徑乘積增大超過25%。

(2)RECIST療效評價標準(2000)

①靶病灶的評價

完全緩解(CR)：所有靶病灶消失。

部分緩解(PR)：靶病灶最長徑之和與基線狀態比較，至少減少30%。

病變進展(PD)：靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病灶最長徑之和比較，增加20%，或者出現一個或多個新病灶。

病變穩定(SD)：介于部分緩解和疾病進展之間。

②非靶病灶的評價

完全緩解(CR)：所有非靶病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。

未完全緩解/穩定(IR/SD)：存在一個或多個非靶病灶和/或腫瘤標志物持續高于正常值。

病變進展(PD)：出現一個或多個新病灶和/或已有的非靶病灶明確進展。

最佳總療效的評價

最佳總療效的評價是指從治療開始到疾病進展或復發之間所測量到的最小值。通常，患者最好療效的分類由病灶測量和確認組成。

附錄5急性放射性損傷和急性食管炎分級標準

(1)急性放射性肺損傷RTOG分級標準

0級：無變化。

1級：輕度干咳或勞累時呼吸困難。

2級：持續咳嗽需麻醉性止咳藥/稍活動即呼吸困難,但休息時無呼吸困難。

3級：重度咳嗽,對麻醉性止咳藥無效,或休息時呼吸困難/臨床或影像有急性放射性肺炎的證據/間斷吸氧或可能需類固醇治療。

4級：嚴重呼吸功能不全/持續吸氧或輔助通氣治療。

5級：致命性。

(2)急性食管炎診斷RTOG標準

0級：無變化。

1級：輕度吞咽困難，需要表面麻醉或止痛劑或軟食。

2級：中度吞咽困難，需要麻醉劑或流食。

3級：重度吞咽困難，或脫水，或體重減輕15%需要管飼飲食。

4級：完全梗阻、潰瘍或穿孔。

5級：致命性。