總額預付制實施前后北京市門診醫保患者次均費用對比分析

——張 晗 張紅霞 靳 斌 宋 寧

醫療費用的快速上漲不僅造成醫保統籌基金面臨越來越大的結余壓力，也加重了患者的就醫負擔，加劇了“看病難、看病貴”。自付費方式改革以來，有效地降低了就醫費用，目前主要的付費方式有按病種付費、總額預付及DRGs等[1]。總額預付制自2011年在北京市實施以來，取得了良好效果，本研究通過分析，探討總額預付對門診醫保費用的影響[2]。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

某三甲醫院作為北京市第二批試點醫院于2012年6月開始實施總額預付制試點，本研究選取實施前兩年(2010年6月-2012年5月)和實施后兩年(2012年7月-2014年6月)的門診次均費用、門診藥品次均費用、門診材料次均費用和門診檢查次均費用作為研究對象，對實施前后門診醫保患者的次均費用進行分析，以評價總額預付實施效果。

1.2 分析方法

數據采用Excel 2003和SPSS19.0統計軟件來進行分析和整理，采用t檢驗分析方法，檢驗水準α=0.05。

表1總額預付制實施前后門診醫保次均費用比較(元)

時間次均費用均數標準差tP2010.06-2012.05(實施前)458.8626.2911.387<0.012012.07-2014.06(實施后)352.6425.45

2 結果

2.1 次均費用

自2012年6月實施總額預付制后，門診醫保費用明顯降低，總額預付實施前兩年門診醫保次均費用平均為458.86元，實施后平均為352.64元，整體呈下降趨勢，比實施前下降23.15%(P<0.01)，實施前后費用有顯著性差異(表1)。實施前醫保門診患者月平均人次為46 311人次，實施后為63 582人次，增幅為37.29%；門診人次人頭比由實施前的1.80上升到實施后1.91。

2.2 藥品、檢查、衛材次均費用

總額預付制開展以來，藥品、檢查和衛材門診醫保次均費用均有不同程度的下降。實施前門診醫保患者的藥品次均費用為334.65元，實施后降為219.96元，比實施前降低34.27%；經統計學檢驗，P值小于0.01(t=15.784)，有顯著性差異。實施前藥品費用占比為72.93%，實施后占比為62.38%，比實施之前降低10.55%。實施前檢查次均費用為47.38元，實施后降低10.41%，統計學無差異(P>0.05)。檢查費用因為新技術普及和物價調整等原因在2014年后有較大的漲幅。衛材次均費用實施前平均為9.29元，實施后為7.97元，降幅為14.21%，有顯著性差異(P<0.05)。衛材次均費用實施前為9.29元，實施后為7.97元，降幅14.21%，有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

3 討論

3.1 成效

從分析結果來看，總額預付對控制門診醫療費用有積極意義，醫保門診次均費用下降23.15%，藥品次均費用下降34.27%，檢查次均費用下降10.41%，門診醫保患者人次增長了37.29%，藥占比下降10.55%，控制了醫療費用的快速增長。伴隨著2012年開展的醫藥分開改革試點，取消藥品加成等政策，較大程度地緩解了患者的藥費負擔。

門診是患者就醫的重要環節，相比于住院，門診醫保患者人數多，醫保基金支出總額更高。以2012年5月為例，當月門診基金申報1 797萬，住院基金申報1 399萬，門診申報額高28.45%，因此，控制門診醫保費用上漲是重要且必須的任務，是醫保控費管理的重點[3]。門診費用主要由藥品費用、檢查費用、衛材費用以及掛號費等構成，其中藥品費用占比約為60%～70%左右，藥品費用過高成為醫療費用高居不下的原因之一[4]。在各級政府對公立醫療機構補償嚴重不足的情況下，過度醫療、過度開藥成為某些醫院盈利的途徑之一，導致醫療費用逐年水漲船高，給醫保基金的安全運行帶來挑戰，也加重了患者的就醫負擔。

總額預付是一種計劃性較強的支付方式。醫保經辦機構通過對醫療機構在一段時期內門診和住院就診人數、醫保次均費用、醫保支付比例等指標進行計算后，預先支付年度醫保統籌基金總額，實行總額控制，結余醫療機構自用，超支自行負擔[5]。醫保支付方式的改變也促使醫療機構增強主動控費意識，醫療費用快速增長的形勢得到有效遏制，促進了醫療資源的合理配置，提高了醫保基金的支付效率[6]。

3.2 存在問題

雖然醫保總額預付在降低醫療費用方面取得了良好效果，但這種模式仍存在一些問題。首先，門診人次人頭比并不能得到有效控制，且造成患者重復就診，醫務人員工作積極性下降等現象。當醫療機構的預付款接近封頂線時，會導致醫院推諉病人，少做檢查等現象發生[7]。相比于醫保患者，醫療機構更傾向于接收自費患者。這些患者產生的醫療費用不占用總額預付指標，會給醫療機構帶來更大的收益；而醫保患者的就醫空間則會相應地受到擠壓，并且會發生誘導醫保患者使用醫保目錄外的自費藥品及耗材，這樣患者的費用負擔不但沒有減輕反而會加重[8]。其次，醫生看診時上會有意識地避免使用一些價值高、費用高的醫療服務、藥品及檢查，一些新的、高端的醫療技術、大型的檢查設備可能得不到充分利用。這不僅降低了醫療質量，易引發醫患沖突，而且醫院的效率會降低，高端的醫療技術將得不到發展[9]。第三，總額預付的測算方式目前還不完善，醫療保險經辦機構測算的總額預付指標并不完全符合醫院發展的需要。總額預付指標計算的科學性受到越來越多的質疑，諸如醫院改擴建、擴大病房規模、新建學科、醫聯體等因素對預付總額影響的計算并不準確，與醫療機構實際的需求量存在一定的差異，影響了醫院的發展[10]。

表2總額預付制實施前后門診醫保藥品、檢查、衛材次均費用比較(元)

時間藥品次均費用均數標準差tP檢查次均費用均數標準差tP衛材次均費用均數標準差tP2010.06-2012.05(實施前)334.6525.9915.784<0.0147.383.921.1680.269.290.885.748<0.012012.07-2014.06(實施后)219.9620.1542.4520.287.971.01

4 建議

醫療機構在總額預付實施后要加強精細化管理，增強成本控制意識，避免推諉患者的現象發生。醫療機構要根據總額預付總量將指標分解給各個時段及各個臨床科室[11]，科學制定月度總額預付申報額，動態監測每月醫保患者就診量。同時，在醫療機構內建立激勵約束制度，將定期更新的次均費用、藥品費用和藥占比等相關數據及時反饋給一線醫務人員，并根據指標的完成情況對科室及醫務人員進行考核和獎罰，調動科室的積極性。另外，需建立醫保經辦機構與醫療機構長效協調機制，根據費用增長率、社會經濟發展程度、物價上漲等因素動態測算，以達到真正符合醫療機構實際需求的目的。

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[11] 田 耕, 焦衛平, 趙國光,等. 基于北京市某醫院門急診指標的總額預付制下醫院精細化管理探析[J].醫學與社會, 2013,12(26): 58-61.