CCHI在疑難危重技術(shù)評價中的應(yīng)用*

——沈 笛 姚 遠(yuǎn) 劉月輝 邱 朔 吳俊峰 張文一 劉麗華*

1 理論概述

2012年5月，國家發(fā)展改革委會同原衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)出《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理及有關(guān)問題的通知》，正式對外發(fā)布由原衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研發(fā)的《中國醫(yī)療服務(wù)操作項目分類與編碼》(Chinese Classification of Health Inventions，CCHI)，共計11 392條項目，其中9 360條可用于醫(yī)療服務(wù)收費，形成《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范( 2012 版) 》(以下簡稱新《價格規(guī)范》)。原衛(wèi)生部要求各地按照新《價格規(guī)范》全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格管理，于2014年開始在我國部分城市試點并向全國推廣。

CCHI設(shè)置了綜合、診斷、治療、康復(fù)、輔助操作、中醫(yī)等6大類，包含臨床操作項目、住院、門診、中西醫(yī)臨床專業(yè)操作項目等11個章節(jié)類別，既是一套用于醫(yī)療服務(wù)項目的收費編碼系統(tǒng)，又是一個用于統(tǒng)一規(guī)范全國各地醫(yī)療服務(wù)價格項目及價格管理的標(biāo)準(zhǔn)[1]。CCHI吸收了國外ICD9/ICD10的優(yōu)點，賦予項目價格后就可以實現(xiàn)規(guī)范收費目的。其特點有：(1)統(tǒng)一規(guī)范了項目名稱、內(nèi)涵及成本構(gòu)成要素；(2)突出體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，增加了各項目基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度及風(fēng)險程度；(3)耗材原則上打包計價收費，規(guī)定檢驗項目不再分方法區(qū)別定價，項目編碼更科學(xué)。CCHI增加了6個新要素；(1)內(nèi)涵一次性耗材；(2)除外內(nèi)容；(3)低值耗材；(4)基本人力及耗時；(5)技術(shù)難度；(6)風(fēng)險程度。同時，對比以往項目，CCHI對項目名稱及項目內(nèi)涵進行了統(tǒng)一規(guī)范，形成了該項目的操作定義及系統(tǒng)設(shè)置編排。

表1各主診組例均疑難分及風(fēng)險分統(tǒng)計

項目A主診組B主診組C主診組D主診組E主診組F主診組 例均疑難分(X軸)77.7878.2767.9352.9872.4176.29 例均風(fēng)險分(Y軸)55.7856.158.0736.0066.4859.05

圖1 某外科各主診組疑難風(fēng)險分?jǐn)?shù)點彌散圖

CCHI技術(shù)難度指依據(jù)項目的復(fù)雜程度、技術(shù)投入的程度及操作者的技術(shù)要求(包括技術(shù)職稱、技術(shù)投入程度、專業(yè)操作培訓(xùn))等因素確定該醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)操作的相對難易程度。

CCHI風(fēng)險程度指依據(jù)綜合評估操作中患者發(fā)生并發(fā)癥的概率及產(chǎn)生不良后果的嚴(yán)重程度確定該醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)操作的相對風(fēng)險程度。技術(shù)難度和風(fēng)險程度取值范圍為0～100，規(guī)定其分類編碼規(guī)則及取值范圍為：外科系統(tǒng)為a00～a100，內(nèi)科系統(tǒng)為b00～b100，醫(yī)技系統(tǒng)為c00～c100，綜合為d00～d100，放療為e00～e100，牙科為f00～f100，精神為g00～g100，理療為h00～h100，康復(fù)為j00～j100，麻醉為k00～k100，中醫(yī)為m00～m100。如，編碼為HPH57501項目(經(jīng)腹腔鏡腸粘連松解術(shù))的技術(shù)難度為a54，風(fēng)險程度為a60，表示此項目為外科系統(tǒng)，技術(shù)難度分值54，風(fēng)險程度分值60。醫(yī)生實施診療項目的技術(shù)難度與風(fēng)險程度，反映了該醫(yī)生操作技術(shù)水平與勞動強度，可直觀反映醫(yī)生所在科室的整體診療水平、效率、效益，從而可以為薪酬二次分配提供參考與借鑒[2]。

2 手術(shù)操作疑難危重評價

從某大型綜合性醫(yī)院HIS系統(tǒng)中隨機提取某外科2017年某月臨床診療數(shù)據(jù)，包括患者姓名及ID、術(shù)者及助手、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士、手術(shù)時間、手術(shù)費用及材料費等。按照手術(shù)主診組將手術(shù)操作項目分組，對手術(shù)數(shù)量進行排序，得到整個科室以及每個主刀組手術(shù)操作項目例數(shù)排名，將每個手術(shù)操作項目與CCHI項目進行對照，將CCHI技術(shù)難度與風(fēng)險程度賦值與實際手術(shù)操作項目相對應(yīng)，從而得到每個手術(shù)主診組的疑難危重系數(shù)積分[3]。

根據(jù)該外科當(dāng)月手術(shù)對應(yīng)的CCHI疑難及風(fēng)險賦值，計算出科室標(biāo)準(zhǔn)疑難及風(fēng)險分?jǐn)?shù)，得出該科室某月區(qū)間疑難和危重分?jǐn)?shù)，稱之為標(biāo)準(zhǔn)疑難或風(fēng)險系數(shù)。主刀組的則稱之為疑難或風(fēng)險分?jǐn)?shù)[4]。科室標(biāo)準(zhǔn)疑難或風(fēng)險系數(shù)=(該科室各手術(shù)項目疑難或風(fēng)險賦值×手術(shù)例數(shù)+…N)/n(手術(shù)總例數(shù))；主診組疑難或風(fēng)險分?jǐn)?shù)=(該組各手術(shù)項目疑難或風(fēng)險賦值×手術(shù)例數(shù)+…N)/n(手術(shù)總例數(shù))。

在得出科室某月標(biāo)準(zhǔn)疑難或風(fēng)險系數(shù)以及各主診組的疑難或風(fēng)險分?jǐn)?shù)后(表1)，本研究嘗試進行了以下測試。

第一，散點法。該方法以科室某時間段內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)疑難風(fēng)險系數(shù)分別做X軸、Y軸，稱為標(biāo)準(zhǔn)點；其他各主診組的疑難風(fēng)險分?jǐn)?shù)也分別做X軸、Y軸，稱為疑難危重點；在標(biāo)準(zhǔn)點上再做X’軸、Y’軸(虛線)，在右上象限區(qū)域內(nèi)的主診組疑難危重點比較好，其中各疑難危重點到標(biāo)準(zhǔn)點連線最長的為最佳。由圖1可以看出，D主診組的疑難風(fēng)險分?jǐn)?shù)點落在以標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)點為象限點的第4象限，屬于不達標(biāo)主診組，即手術(shù)屬于技術(shù)難度低下，手術(shù)風(fēng)險偏離平均值較多。經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，D主診組屬于乳腺外科中心，收治病種及手術(shù)操作較單一，故導(dǎo)致以上結(jié)果。經(jīng)討論后將其主診組不再列入該科室共同評價。散點法的優(yōu)點是簡單直觀，可以在信息系統(tǒng)上直接查看。除主診組外，由各主診組組成的外科科室之間也可以進行比較。但是，需要找出全外科系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)疑難風(fēng)險系數(shù)。

第二，積分法。將CCHI的技術(shù)難度、風(fēng)險程度賦值兩者相加計算出主診組的疑難危重總分(科室稱標(biāo)準(zhǔn)總系數(shù))。本研究認(rèn)為，組成主診組的成員為主操作醫(yī)生、副操作醫(yī)生、助手醫(yī)生，合適的比例為主操作醫(yī)生50%、副操作醫(yī)生30%、助手醫(yī)生20%。將疑難危重分按照以上比例分配，得到個人在手術(shù)項目中的疑難危重分。助手醫(yī)生可能參與不同主診組手術(shù)，將其在不同主診組的疑難危重分相加得出其疑難危重績效總分，并參與全科醫(yī)生排序。在全科標(biāo)準(zhǔn)總系數(shù)以上的為優(yōu)秀。其中，科室標(biāo)準(zhǔn)疑難危重總系數(shù)=科室標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)難度系數(shù)+科室標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險系數(shù)，主診組疑難危重總分=主診組技術(shù)難度分值+主診組風(fēng)險程度分值，主診組疑難危重總分組成=主刀(50%)+副刀(30%)+助手(20%)。經(jīng)計算，該科室26名醫(yī)生的平均疑難危重(即績效)分為127.33，最大值為142.94，最小值為108.52。可以看出，該科室醫(yī)生技術(shù)和風(fēng)險掌控性分布較集中、均勻，學(xué)科內(nèi)人才梯隊較合理。本研究發(fā)現(xiàn)，積分法可以計算具體人員績效，且結(jié)果可以用于醫(yī)院科室二次績效分配。

3 存在問題

3.1 現(xiàn)行診療項目與CCHI項目不能對照

3.1.1 手術(shù)診療項目書寫不規(guī)范 各科室繁簡程度不一，同科室不同醫(yī)師書寫不一，且部分手術(shù)診療項目未明確手術(shù)途徑、入路及手術(shù)范圍，無法與CCHI項目進行正確對照，導(dǎo)致無法進行技術(shù)難度及風(fēng)險程度賦值換算[5]。

3.1.2 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)未納入CCHI 該類手術(shù)主要指機器人手術(shù)以及其他利用新科技器材輔助的手術(shù)項目。

3.1.3 某項手術(shù)操作在該院已不開展 該類手術(shù)為其他一級或二級醫(yī)院使用的較為簡單、易開展的手術(shù)項目，與CCHI無法對照。

3.2 CCHI 技術(shù)難度及風(fēng)險程度賦值需優(yōu)化改進

3.2.1 各類項目間技術(shù)難度、風(fēng)險程度賦值不平衡 綜合醫(yī)療服務(wù)項目分值偏高，手術(shù)及無創(chuàng)操作治療項目分值偏低。如，靜脈注射(一般治療操作)技術(shù)難度賦值d70，風(fēng)險程度賦值d60；甲狀旁腺瘤切除術(shù)(手術(shù)項目)技術(shù)難度賦值a45，風(fēng)險程度賦值a50。

3.2.2 內(nèi)外科操作賦值不能橫向比較 各類型治療項目間的橫向比較或需要進行綜合評分時，會遭遇阻礙。需要在各類項目中找到權(quán)重系數(shù)，這樣既可以在一級學(xué)科之間進行橫向比較，也可以在二級學(xué)科科室之間進行比較。

3.3 分值存在隱性導(dǎo)向性

在CCHI項目里也存在以下情況：手術(shù)項目HQS83301(腹股溝疝修補術(shù))的技術(shù)難度a54、風(fēng)險程度a52，手術(shù)項目HQS83302(無張力腹股溝疝修補術(shù))的技術(shù)難度a54、風(fēng)險程度a52。這兩種腹股溝疝修補術(shù)在不同治療方式里賦予分值相同。第一種方式為傳統(tǒng)疝修補方法，適用于兒童或年輕人；第二種方式為現(xiàn)代補片修補技術(shù)方法，適用于老年人或經(jīng)常規(guī)疝修補后反復(fù)的患者。因為技術(shù)難度與風(fēng)險程度賦值一致，且第二種方式較第一種在手術(shù)操作上相對簡單，使用補片還會增加醫(yī)療費用，這就可能會誘導(dǎo)醫(yī)生采用手術(shù)操作技術(shù)簡單、醫(yī)療費用較高的第二種手術(shù)方式，而不是依據(jù)實際情況來選擇術(shù)式。這將不利于疑難危重識別、績效考核及人力成本分析，甚至影響醫(yī)療價格改革的推動[6]。

4 小結(jié)

CCHI在發(fā)布之后，給予項目疑難風(fēng)險賦值是其新增要素的亮點。利用好這個亮點，對有效規(guī)范醫(yī)療行為及進行醫(yī)生績效管理將會起到較好的促進作用。醫(yī)生屬于高風(fēng)險職業(yè)人群。國外倡導(dǎo)醫(yī)生“高風(fēng)險、高回報”。近年來，我國醫(yī)生薪酬有了明顯提高，但面臨的風(fēng)險也在逐漸加大[8]。本研究利用CCHI的技術(shù)難度和風(fēng)險程度要素賦值進行醫(yī)院科室、操作人員等的疑難危重評價，從而得出相應(yīng)考評結(jié)果，為醫(yī)院、科室、醫(yī)師進行不同級別的績效考評和醫(yī)療績效津貼發(fā)放提供了參考與借鑒。本研究計劃利用CCHI的其他要素來綜合、客觀評價手術(shù)操作的技術(shù)和風(fēng)險，為不同醫(yī)院管理層、不同級別醫(yī)院的臨床醫(yī)生提供手術(shù)項目范圍區(qū)間建議，使之更加符合“三級檢診”要求[9]。需要注意的是，CCHI自身還需不斷完善，利用CCHI識別疑難危重尚存在許多困難，本研究僅僅是進行了初步探索。

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