基于PZB模式的醫療服務質量缺口研究*

——葛 杰 趙 喆 李曉雪

醫療衛生服務質量被視為公共政策問題[1]。醫療服務水平是醫院的技術水平、就診環境等因素的綜合外在表現，全面評價醫療衛生服務質量，尋求合理改善服務質量的可行策略，是衛生管理者的現實追求[2]。醫療衛生服務具有易逝性、 無形性、異質性、生產與消費同步等一般服務特性，也具有時間性、安全性、有效性、經濟性、社會性和保密性等自身特殊性。因此，對醫院服務質量的評價，難以進行量化考核[3]。醫院管理者比較注重患者滿意度，因為患者滿意度為管理者提供了找出現存服務缺口的線索，正視醫療服務中存在的“缺陷”，透過缺陷表象發掘管理中的漏洞進而完善相關制度和流程，最終實現醫療服務質量的持續改進[4]。識別服務失誤系統，使醫院形成特色、品牌專科，一旦患者對某醫院“品牌”忠誠時，患者就會推薦他人購買醫療服務[6]。

服務質量缺口評價模型是由劍橋大學的Parasuraman、Zeithaml和Berry于1985年提出的一種服務質量分析模式(也稱PZB模式)。該模式認為顧客認知的服務和期望的服務之間存在一定差異，即服務質量缺口。對服務品質缺口進行深入分析改進，能夠顯著提升服務接受者的滿意度。目前，PZB模式已成為國際學術界推行服務品質研究的重要依據[5]。

1 模型介紹

服務質量缺口模式將患者的期望服務與感知服務之間的差異劃分為5個缺口(見圖1)。缺口一發生在管理者對患者期望知覺的失敗中；缺口二發生在將患者期望知覺轉換成實際醫療服務的過程中；缺口三是醫療服務在傳遞過程中發生的損失；缺口四是患者對服務的知覺與醫院提供服務之間的差距；缺口五是患者知覺的服務與其期望服務之間的差距。從缺口一到缺口五形成了一個醫療服務從產生需求→服務傳遞→服務接收的閉環，這五個缺口的存在是服務質量不能得到全部滿足的重要原因。針對五個服務質量缺口，開展針對性的改進工作,能夠對癥下藥，可顯著提高醫院的服務質量與管理水平。

圖1 醫療服務質量缺口模型

2 缺口原因分析

PZB模式將服務的產生、傳遞、消費視為一個有機系統，任何一個與患者的接觸點都會影響患者的服務體驗。在醫療衛生服務的提供和利用過程中，涉及多個利益相關人，相關各方對醫療衛生服務質量關注的重點問題也不盡相同[7]。服務質量缺口模型通過回顧與分析每個環節，辨識出服務傳遞過程中的缺口，通過分解每個環節產生缺口的原因，避免有損服務質量的缺口發生，從整體上提升服務質量。

2.1 缺口一

醫療服務質量缺口模型對缺口發生的原因分析按照利益相關者的視角展開，落腳點在利益相關者的訴求與價值追求上，保證了缺口原因分析的價值和可操作性。缺口一發生在患者及其家屬對醫療服務期望的知覺過程中，一方面患者及其家屬對醫療固有缺陷和不足認識不到位，以致對臨床治療效果抱有不切實際的預期，因此需加強公眾對醫學科學的客觀認識。另一方面管理者對患方期望的知覺失敗很大程度上在于行銷因素。第一，醫院管理者對醫院定位不清楚，尚未厘清本院與上下級醫院之間的功能區隔。第二，管理者進行了不適當的醫院行銷，直接或間接導致患者對醫療服務產生不適當預期，而管理者在固有認知范圍里無法對這種預期做出正確知覺和反饋。第三，當管理者與患者及其家屬缺乏互動，或者與一線醫療服務提供者缺乏溝通時，缺口一的情況便會出現。

2.2 缺口二

當管理者對患者期望有所知覺后，將患者期望轉化為服務設計與標準時，缺口二出現。缺口二的主要因素在于對服務行為與活動標準化的準備不足，缺乏正式程序來設定服務質量目標，在設定服務質量時，缺乏以患者的角度來設定服務標準，致使醫療服務行為質量達不到患者預期。另一個重要原因在于管理者對醫療服務質量的關注度不夠高，對如何實現高質量醫療服務的策略認識不足，同時在設計服務時，有失偏頗的績效考核制度也是缺口二產生的因素之一。

2.3 缺口三

缺口三產生的原因主要有3個方面：(1)醫療服務的需求量和提供量之間不匹配。具體表現在：①醫療服務需求高峰期和低谷期之間的波動無法平衡；②醫院為增加醫療收入，吸引不恰當的患者以增加醫療需求量；③醫療服務容量受到過度使用，產生醫療資源效率損失。(2)患者和家屬因素。患者及其家屬對醫療關系中的角色任務不了解，家屬尚不明確為患者提供精神支持、生理照料的角色任務，同樣患者也無法適應從健康到疾病的巨大落差。另外，患者及家屬傾向于選擇大醫院，而大醫院通常由于醫療服務需求的增多無法對每名患者保證優質服務質量。(3)醫療與行政人員因素。人員招募效果不佳，無法匹配崗位需求；單純強調技術因素而忽略了服務態度與發展潛力；不適當的績效評估與薪資制度；缺乏教育與團隊合作。

2.4 缺口四

缺口四主要涉及溝通、有型硬件設施兩個方面。它主要發生于管理者對醫療服務的承諾管理不當，在廣告與媒體中做過度承諾，這在民營醫院中比較常見。患者教育訓練不足，醫院不同部門溝通不足，不同科室的工作程序具有差異，這些因素會對患者與醫院之間的溝通造成障礙。此外，不相容或者不一致的硬件設施質量，由硬件設施所作過度承諾，缺乏有形硬件設施策略等會使患者對醫院的印象產生認知錯亂，通常醫院對硬件設施的管理缺乏一以貫之的策略，致使同一家醫院內的硬件設施的試用狀態和傳達的醫院形象有較大差異。

2.5 缺口五

缺口五是患者感知到的服務與患者期望值之間的缺口，PZB將服務質量的因素分為有形性、可靠性、響應性、保證性和移情性等5項[8]。改善缺口五，必須切實提高醫療服務的可靠性、響應性、保證性，并做好醫療服務有形性發展，在服務設施、服務規格、服務接觸點上關注細節，醫療人員和行政人員與患者溝通交流時，需傳遞一致、專業、細致的服務理念和服務水準。

3 對醫院管理的啟示

做好醫療服務管理能夠有效提升患者對醫療機構的好感度，進而影響患者的依從度，能夠對治療結果產生正向影響。通過應用正確、適宜、實用、有效的科學質量管理方法和工具開展質量持續改進工作，能有效提升醫院的衛生服務管理水平[9]。運用PZB模型對醫療服務質量缺口的分析表明，醫療服務質量的提升涉及醫療行為提供者、醫院管理者與患者多方的配合與協同努力。

在醫療服務缺口中，有一部分缺口是由患者及其家屬的原因導致的，這是由于患者對醫療服務的期待過高，而最終有限的醫療水平與患者的高期望之間產生了差距，導致服務滿意度較低。醫學的發展是一個螺旋漸進的發展過程，社會需要對其發展抱有耐心，對醫學科學的局限性有客觀的認識。疾病的治療結果除與醫學手段有關外，患者以及家屬的支持，對醫囑的依從度，醫患雙方的溝通都會對治療結果產生影響，提高醫療服務質量不僅是醫院、醫護人員的責任，患者與家屬也應給予配合和支持。

對于醫院管理者而言，應通過醫院文化建設，強化以患者為中心的價值觀，加強醫務人員對提升服務質量的自覺性與主動性。在提升服務質量的過程中，一方面，醫院管理者需要全力支持，并表達對結果的關注，在建立起高層支持、特定科室負責策劃的領導班子后，需要培育鍛煉一支強有力的骨干隊伍。另一方面，從全院范圍內選擇一批高度認同醫院價值觀、具有較強責任感和執行力的后備骨干隊伍，進行專項培訓、教育，選擇特定科室進行試點，并及時將成功的經驗進行整理、推廣，以實際科室示范效應與骨干團隊的言行宣傳逐漸感染醫院內部更多醫護人員，使提高服務質量成為整個醫院內部及全體醫護人員自覺、自發、主動的行為。

醫院管理者在推行基于價值觀的管理之外，還應注重醫院管理工具的使用，如品管圈(QCC)、根本原因分析(RCA)、醫療失效模式分析(HFMA)、精益管理下的5S法、看板管理、PDCA循環等。這些管理工具能幫助管理者更準確地聚焦問題，更全面地把握問題進度，進而更好地做出決策；也能幫助管理者在提高醫療服務質量的過程中充分動員院內各方力量，科學可控地開展服務改善行動。另外，應對改善行動的參與者進行分階段的管理工具培訓和教育，一方面能夠進一步強化醫護人員對提高醫療服務質量的內在認同度；另一方面對管理工具的掌握與熟練使用能夠極大地提高醫護人員的工作效率，不僅對提高醫療服務質量有積極作用，也能顯著提升醫院的現代化管理水平。

醫院服務質量評價已經成為醫院等級評價的硬指標[10]。隨著社會經濟水平的發展，人們對醫療服務質量的需求已從單純祛除疾病、恢復健康發展到期望就醫方便、服務及時等，甚至還會考慮就醫環境等其他因素[11]。采用服務質量缺口模式分析醫療服務質量與患者滿意度之間的缺口，挖掘存在缺口的原因，并采取恰當的管理工具加以改進，是管理者推動持續改善，提高醫療服務質量的重要抓手。

[1] IOM． Medicare: A Strategy for Quality Assurance[M].Washington，D.C．:National Academy Press，1990：31-44．

[2] 于 勇. 如何全面評價醫療衛生服務質量[J].中國衛生質量管理, 2013，20(3):1.

[3] 關 兵, 馬夢嫘. 服務藍圖及過程能力指數在醫院服務質量評價中的應用[J].解放軍醫院管理雜志, 2013(9):834-837.

[4] 張瀟瀟, 汪鐵錚, 白楠竹,等. 現代醫院服務質量持續改進管理體系的建立與實踐[J].中國衛生事業管理, 2011(S1):27-29.

[5] 張海營. 基于PZB模式的圖書館服務品質與滿意度調查分析[J].圖書館建設, 2012(2):82-86.

[6] 孟 開,李科新,茅硯云,等.應用TOPSIS法和 Saaty’s權重法評價北京某三級醫院住院患者滿意度[J].中國衛生統計，2010，27(6):613-614．

[7] 厲傳琳, 陳英耀, 黃葭燕. 醫療衛生服務質量改善的實現路徑分析[J].中國衛生質量管理, 2013, 20(3):9-12.

[8] Parasuraman A, Zeithaml V A, Berry L L. SERVQUAL: A multiple-item scale for measuring consumer perceptions of service quality[J].Journal of Retailing, 1988, 64(1):12-40.

[9] 張梅霞, 姚 瑤, 袁 方,等. 應用質量管理方法和工具 提升醫院管理精細化水平[J].中國衛生質量管理, 2014, 21(3):8-11.

[10] 衛生部醫療服務監管司.衛生部醫院評審評價工作文件匯編[M].北京:人民衛生出版社,2012.

[11] 丁 娜, 姚 瑤, 李 妙,等. 基于控制圖的醫院服務質量持續改進[J].中國醫院管理, 2013, 33(12):76-79.