醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動血糖管理模式的構建

——嚴曉雯 黃慧群 孫 湛 卞 華 趙慧華 張亞平 曹 蕾

1 主題選定

以評價法進行主題評價，共41人參與選題過程。票選分數(shù)：5分最高，3分普通，1分最低。評價維度包括領導重視程度(0.27)、重要性(0.23)、圈能力(0.16)、迫切性(0.34)。經打分，得分最高的“醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動血糖管理模式的構建”被選定為本期活動主題。

經QC-story判定，本期活動主題為課題研究型。

名詞定義：醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動即以復旦大學附屬中山醫(yī)院為核心，聯(lián)合多家分院，加強與社區(qū)分級診療聯(lián)動。血糖管理模式即規(guī)范化的血糖分層管理，將總院-分院-社區(qū)糖尿病患者血糖進行標準化、系統(tǒng)化、信息化的同質管理。其模式構成示意圖見圖1。

選題背景：根據(jù)2017年JAMA(The Journal of the American Medical Association，美國醫(yī)學會雜志)最新報道，我國約有1億糖尿病患者[1]。這對糖尿病管理提出了更高要求。美國糖尿病學會(ADA)發(fā)布的最新專家共識再次強調，應將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級干預模式應用于糖尿病管理和防治。國家關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點指導意見明確指出，要構建分級診療服務模式，完善雙向轉診流程，使轉診暢通。近年來，我國對糖尿病分級管理、三級聯(lián)合防治進行了研究，但輻射面不廣，推廣有難度。構建醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動血糖管理模式，對患者而言，可提供合理、有效的糖尿病治療方案，提高滿意度[2]；對醫(yī)護人員而言，可提高血糖管理意識，提升血糖管理水平[1,3]；對醫(yī)院而言，可形成三級同質化診療模式，加快患者康復，減少醫(yī)療支出。

圖1 醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動血糖管理模式構成示意圖

圖2 構建醫(yī)院-社區(qū)糖尿病集約化管理模式PDPC判定圖

2 活動計劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1現(xiàn)狀數(shù)據(jù)挖掘

2016年12月1日-15日，從總院、分院、社區(qū)患者3個層面，按照人員、方法、制度、設備、信息5個方面，對現(xiàn)狀數(shù)據(jù)進行挖掘，見表1的“現(xiàn)狀水平”。

3.2攻堅點挖掘與合并

攻堅點挖掘見表1。根據(jù)表1挖掘出的攻堅點的共性進行合并，共得到5個攻堅點，分別為：(1)提高血糖總達標率；(2)增加醫(yī)患信息溝通渠道；(3)提高血糖監(jiān)測規(guī)范率；(4)優(yōu)化三級診療流程；(5)擴大聯(lián)網血糖儀覆蓋面。

4 目標設定

共設定8個目標：(1)低血糖發(fā)生率從1.52%降低為1.40%[4-6]；(2)高血糖發(fā)生率從49.2%降低為33%[4-6]；(3)患者糖尿病知識知曉率從67%提高到78%[7-9]；(4)擁有血糖儀患者操作規(guī)范率從81.8%提高到96.7%[7-9]；(5)血糖儀質控規(guī)范率從75.5%提高到100%[10]；(6)聯(lián)網血糖儀覆蓋率從15.4%提高到50%[10]；(7)血糖異常三級轉診人數(shù)從5.33人/月增加到7人/月；(8)平均住院天數(shù)從10.5天縮短為10.1天。

5 方策擬定(表2)

6 最佳方策追究

6.1障礙判定(表3)

6.2得失表(表4)

6.3 PDPC判定

6.3.1 構建醫(yī)院-社區(qū)糖尿病集約化管理模式(圖2)

6.3.2 建立信息化血糖管理系統(tǒng)(圖3)

6.3.3 提高糖尿病患者自我管理能力(圖4)

6.4最佳方策實施(圖5)

7 最佳方策實施與檢討

方策Ⅰ：構建醫(yī)院-社區(qū)糖尿病集約化管理模式

(1)建立三級聯(lián)動血糖管理工作組。充分利用各家醫(yī)院資源，建立三級聯(lián)動血糖管理工作組，夯實管理構架，并明確各級職責。

(2)建立糖尿病患者分級診療轉診標準與流程。

表1攻堅點挖掘

對象項目現(xiàn)狀水平期望水平望差值攻堅點評價項目(分)必要性可行性預期效果總分(分)采納總院人員非內分泌科醫(yī)護人員對糖尿病知識掌握程度:醫(yī)生平均72分,護士平均71分醫(yī)生80分,護士80分醫(yī)生8分,護士9分提高醫(yī)護人員理論考核分值123141143407×非內分泌科糖尿病患者低血糖發(fā)生率1.34%1.21%0.13%降低低血糖發(fā)生率167163169499√非內分泌科糖尿病患者高血糖發(fā)生率71.66%46%25.66%降低高血糖發(fā)生率171161173505√方法擁有血糖儀患者操作規(guī)范率84%90%6%提高患者血糖儀操作規(guī)范率171169159499√全院血糖儀質控規(guī)范率78%100%22%提高血糖儀質控規(guī)范率169177171517√制度血糖異常內分泌科會診人數(shù)80人/月90人/月10人/月增加會診人數(shù)141151149441×血糖異常三級轉診人數(shù)5.33人/月7人/月1.67人/月增加轉診人數(shù)171169179519√內分泌科平均住院天數(shù)達標————————設備全院血糖操作時間58.35秒/人51秒7.35秒縮短血糖操作時間137139141417×全院聯(lián)網血糖儀覆蓋率15.4%50%34.6%提高聯(lián)網血糖儀覆蓋率169167171507√信息糖尿病患者接受宣教面授100%————————糖尿病患者接受宣教紙質媒介100%————————糖尿病患者接受宣教電子媒介30.4%35%4.6%增加醫(yī)患信息溝通渠道171187173531√3家分院人員醫(yī)護人員對糖尿病知識掌握程度:醫(yī)生平均85.8分,護士平均82.9分醫(yī)生平均88分,護士平均86分醫(yī)生2.2分,護士3.1分提高醫(yī)護人員理論考核分值131149151431×糖尿病患者低血糖發(fā)生率平均1.7%1.58%0.12%降低低血糖發(fā)生率159171169499√糖尿病患者高血糖發(fā)生率平均26.67%20.6%6.07%降低高血糖發(fā)生率171181173525√方法擁有血糖儀患者操作規(guī)范率平均81.3%90%8.7%提高患者血糖儀操作規(guī)范率173161181515√血糖儀質控規(guī)范率平均73%100%27%提高血糖儀質控規(guī)范率169179173521√制度內分泌科糖尿病患者平均住院天數(shù)10.5天10.1天0.4天縮短平均住院天數(shù)163161173497√隨訪率平均80.33%82.3%1.97%提高隨訪率123119121363×設備聯(lián)網血糖儀覆蓋率0%100%100%提高聯(lián)網血糖儀覆蓋率169171169509√血糖操作時間平均56.23秒/人40秒16.23秒縮短血糖操作時間161163171495√信息糖尿病患者接受宣教面授平均100%————————糖尿病患者接受宣教紙質媒介平均100%————————糖尿病患者接受宣教電子媒介平均25.3%35%9.7%增加醫(yī)患信息溝通渠道179181169529√社區(qū)患者人員社區(qū)糖尿病患者對糖尿病知識知曉率67%78%11%提高患者糖尿病知識知曉率173179169521√方法擁有血糖儀患者操作規(guī)范率80.2%90%9.8%提高患者血糖儀操作規(guī)范率179167181527√制度社區(qū)糖尿病患者門診隨訪率74.8%78%3.2%提高門診隨訪率121131151403×設備擁有便攜式血糖儀患者53.5%100%46.5%提高便攜式血糖儀覆蓋率147119139405×信息糖尿病患者接受宣教面授82%90%8%增加面授次數(shù)129149133411×糖尿病患者接受宣教紙質媒介69%75%6%制作宣教手冊123131137391×糖尿病患者接受宣教電子媒介17%35%18%增加醫(yī)患信息溝通渠道159169181509√

表2方策擬定

項目攻堅點方策展開評價可行性經濟性迫切性可能性總分(分)采納對策群組人員提高血糖總達標率將最新指南和專家共識制定成冊并培訓 179161169173682√Ⅲ制作高低血糖標準化處理流程,三級聯(lián)合同質化管理173179171173696√Ⅰ對糖尿病患者開展二次宣教169173167189698√Ⅲ舉行糖尿病病例討論與講座151149139159598×信息增加醫(yī)患信息溝通渠道在醫(yī)院微信公眾號平臺推送糖尿病相關知識189161171183704√Ⅲ建立患者微信群,增進醫(yī)患交流141151133159584×開展糖尿病義診,加強媒體宣傳173159167171670√Ⅲ建立醫(yī)患血糖管理APP平臺179169159179686√Ⅱ三級醫(yī)院醫(yī)生定期下沉分院開展專家門診179157161187684√Ⅰ制作宣傳單頁發(fā)放141159129131560×方法提高血糖監(jiān)測規(guī)范率制作血糖測試操作流程視頻145141129147562×在患者人群密集處增設電視,宣傳血糖監(jiān)測方法141151131155578×修訂血糖儀操作標準169179181173702√Ⅰ制作血糖監(jiān)測注意事項等宣傳單141121135131528×制作血糖儀質控標準,在血糖儀上增加質控提醒功能161169171183684√Ⅰ制度優(yōu)化三級診療流程建立糖尿病患者分級診療轉診標準與流程171173175169688√Ⅰ建立三級聯(lián)合血糖管理工作組181189179177726√Ⅰ完善糖尿病慢性并發(fā)癥診療路徑133141151149574×建立糖尿病移動互聯(lián)診療平臺161165173171670√Ⅰ設備擴大聯(lián)網血糖儀覆蓋面總院各科及分院內分泌科普及使用聯(lián)網血糖儀163159161177660√Ⅱ建立聯(lián)網血糖儀與HIS對接的報警系統(tǒng)169173179167688√Ⅱ試用不同廠家的聯(lián)網血糖儀159161163163646×聯(lián)系廠家開展聯(lián)網血糖儀培訓159151141157608×

注：評分標準為弱1分、中3分、強5分。圈員41人，總分820分，根據(jù)80/20法則，656分以上判定為可行對策。

表3方案障礙判定

項目選定方策障礙判定副作用判定障礙消除采納對策群組人員將最新指南和專家共識制定成冊,針對社區(qū)醫(yī)護人員糖尿病知識進行培訓涉及人員多,組織困難需要經費支持社區(qū)醫(yī)生分級培訓√Ⅲ制作高低血糖標準化處理流程,三級聯(lián)合同質化管理同質化實施和監(jiān)督難以保證各方配合困難,執(zhí)行不到位由工作組協(xié)調,各院醫(yī)務處與內分泌科主任帶頭√Ⅰ對糖尿病患者開展二次宣教患者文化層次不同,宣教效果不佳增加護士工作量與工作組護理團隊協(xié)商決定√Ⅲ信息在醫(yī)院微信公眾號平臺推送糖尿病相關知識需要長期供稿增加醫(yī)務人員工作量由各醫(yī)院輪值,按月供稿√Ⅲ開展糖尿病義診,加強媒體宣傳義診次數(shù)少,患者知曉率不能有效提升增加醫(yī)生工作量定期組織各醫(yī)院專家義診,分散工作壓力√Ⅲ建立醫(yī)患血糖管理APP平臺需要專業(yè)軟件支持軟件開發(fā)需要時間和經費與工作組設備團隊、網絡團隊充分溝通√Ⅱ三級醫(yī)院醫(yī)生定期下沉分院開展專家門診醫(yī)生事務忙,不能長期堅持增加醫(yī)生工作壓力各院輪流,互相協(xié)調√Ⅰ方法制作血糖儀質控標準,在血糖儀上增加質控提醒功能血糖儀每日質控難以執(zhí)行增加護士工作量與血糖儀廠家協(xié)商,盡量簡化質控步驟√Ⅰ修訂血糖儀操作標準各級醫(yī)院同質化實施和監(jiān)督難以保證執(zhí)行不到位由工作組協(xié)調,各院醫(yī)務處與內分泌科主任帶頭√Ⅰ制度建立糖尿病患者分級診療轉診標準與流程各級醫(yī)院業(yè)務水平不同,需要有效監(jiān)督轉診對接執(zhí)行不到位由領導小組強調分級診療工作重要性,納入科室考核√Ⅰ建立三級聯(lián)合血糖管理工作組需各家醫(yī)院配合增加工作量由總院牽頭、協(xié)調√Ⅰ建立糖尿病移動互聯(lián)診療平臺需要專業(yè)軟件支持需要臨床醫(yī)生、網絡技術人員及廠家三方配合由總院制定診療標準,指派專人協(xié)調,定期召開工作組會議√Ⅰ設備總院各科及分院內分泌科普及使用聯(lián)網血糖儀需投入較多資金采購流程復雜,各家醫(yī)院采購渠道不同由領導小組與設備團隊積極溝通,簡化采購流程√Ⅱ建立聯(lián)網血糖儀與HIS對接的報警系統(tǒng)需醫(yī)院信息部門與廠家積極配合各家醫(yī)院HIS系統(tǒng)不同,對接有困難由領導小組和網絡團隊溝通,加強技術支持√Ⅱ

表4方策得失表

方策群組得失方策群組Ⅰ:構建醫(yī)院-社區(qū)糖尿病集約化管理模式完善的醫(yī)院-社區(qū)糖尿病管理聯(lián)合組織架構,精細化的標準,將一、二、三級醫(yī)院同質化管理,順應了國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求各級醫(yī)院均投入人力、物力,且需要長期堅持方策群組Ⅱ:建立信息化血糖管理系統(tǒng)更規(guī)范化、精細化地管理血糖數(shù)據(jù),可遠程會診患者;患者在家監(jiān)測血糖數(shù)據(jù),醫(yī)生實時查看,增加醫(yī)患溝通需大量資金、網絡技術支持,需建立反饋監(jiān)督機制;醫(yī)務人員需耗費精力和時間方策群組Ⅲ:提高糖尿病患者自我管理能力最新指南和專家共識,患者二次宣教培訓,義診以及微信公眾號開展,可提高患者糖尿病自我管理能力工作量增加,需要人力支持

圖3 建立信息化血糖管理系統(tǒng)PDPC判定圖

圖4 提高糖尿病患者自我管理能力PDPC判定圖

圖5 最佳方策實施

(3)制作異常血糖標準化處理流程，并公布于官網，供各科醫(yī)生學習參考，三級聯(lián)合同質化管理。

(4)修訂血糖儀操作標準.

(5)制定血糖儀質控標準，并在血糖儀開機時增加質控提醒功能。

(6)建立糖尿病移動互聯(lián)診療平臺。通過平臺，形成了四位一體的鏈式分層管理組織架構，建立了區(qū)域性智能管控云平臺，使糖尿病分級防控做到標準化、智能化、同質化。

(7)三級醫(yī)院醫(yī)生定期下沉分院開展專家門診，執(zhí)行分層管理制度，提高轉診效率。

效果確認：低血糖發(fā)生率從1.52% 下降至1.47%，高血糖發(fā)生率從49.2% 下降至 42.7%，血糖異常轉診人數(shù)從5.33人 增加至 6.5人，血糖儀質控規(guī)范率從75.5%增加至93.5%，平均住院天數(shù)從10.5天縮短至10.32天。會診人數(shù)從80人增加至 92人，總院非內分泌科醫(yī)生理論考核分從72分提升至 91分，總院非內分泌科護士理論考核分從71分提升至90分。

方策Ⅱ：建立信息化血糖管理系統(tǒng)

(1)在總院36個科室及分院3個內分泌科普及使用聯(lián)網血糖儀。

(2)完成聯(lián)網血糖儀與HIS系統(tǒng)的對接，設置聯(lián)動報警機制，并增設個性化血糖異常報警范圍。同時，該系統(tǒng)還對接院內醫(yī)生會診系統(tǒng)和糖尿病健康教育平臺。

(3)總院與青浦分院建立了患者-醫(yī)生血糖管理APP平臺，采用移動互聯(lián)網技術和云數(shù)據(jù)處理技術，患者居家測得血糖數(shù)據(jù)自動上傳至APP，醫(yī)生可通過該平臺管理和監(jiān)控患者血糖。

效果確認：低血糖發(fā)生率從1.47% 下降至1.41%，高血糖發(fā)生率從42.7% 下降至 36.8%，患者對糖尿病知識知曉率從67% 提升至 73%，擁有血糖儀患者操作規(guī)范率從81.8%提升至89.4%，血糖儀質控規(guī)范率從93.5% 提升至100%，聯(lián)網血糖儀覆蓋率從15.4% 提升至 55.17%，血糖異常三級轉診人數(shù)從6.5人增加至 7.5人。血糖操作時間從57.29秒縮短至 40.47秒，護士血糖操作分從82.7分 提升至 88.6分，電子媒介宣傳途徑從25% 提升至 29%。

方策Ⅲ：提高糖尿病患者自我管理能力

(1)將最新指南和專家共識制定成冊，并通過專項培訓和分享，使其成為社區(qū)醫(yī)護人員糖尿病管理指引。

(2)將總院糖尿病患者二次宣教方式、胰島素注射部位輪換表和口訣推廣到分院，提升患者健康教育效果，提高患者自我管理能力。

(3)總院專家定期赴分院、社區(qū)開展糖尿病義診，在電視、電臺等媒體上接受訪談，并與市民互動交流。

(4)在醫(yī)院微信公眾號上推送多篇關于糖尿病知識的微信，得到了社會的廣泛關注與好評。制定微信公眾號推送輪值專家安排，后續(xù)將繼續(xù)定期推送。

效果確認：低血糖發(fā)生率從1.41%下降至1.37%，高血糖發(fā)生率從 36.8%下降至 31.4%，患者對糖尿病知識知曉率從 73% 提升至 79.3%，擁有血糖儀患者操作規(guī)范率從 89.4%提升至97.2% ，平均住院天數(shù)從10.32天縮短至 10.06天。血糖操作時間從40.47秒縮短至37.92秒，電子媒介宣傳途徑從29% 提升至 36%，分院內分泌科醫(yī)生理論考核分從 85.8分提升至 89分，分院內分泌科護士理論考核分從82.9分提升至 87分。

8 效果確認

活動后數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，低血糖發(fā)生率從1.52%下降至1.37%，患者對糖尿病知識知曉率從67%提高到79.3%，血糖儀質控規(guī)范率從75.5%提高到100%，血糖異常三級轉診人數(shù)從5.33人/月增加到7.5人/月，高血糖發(fā)生率從49.2%降低到31.4%，擁有血糖儀患者操作規(guī)范率從81.8%提高到97.2%，聯(lián)網血糖儀覆蓋率從15.4%提高到55.17%，平均住院天數(shù)從10.5天縮短到10.06天，成效良好。

同時，圈員在解決問題能力、個人素質修養(yǎng)、溝通協(xié)調能力、責任心、自信心、團隊合作能力、品管圈手法掌握程度、積極性等方面均有顯著提升。

9 標準化

通過改進，共形成9份標準化文件：血糖儀操作標準，血糖儀質控標準，高血糖標準化處理流程，低血糖標準化處理流程，糖尿病患者分級診療轉診標準與流程，聯(lián)網血糖儀聯(lián)動報警標準處置裝置，患者-醫(yī)生血糖管理APP平臺操作維護制度，血糖監(jiān)測操作考核流程，糖尿病患者二次宣教標準與流程。

10 檢討與改進

對活動各個步驟的優(yōu)點、缺點及今后努力方向進行了總結，認為課題需進一步跟蹤，以觀察模式有效性，并希望在更多病房及社區(qū)醫(yī)院實現(xiàn)血糖信息化。

下一期活動主題：醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動腦卒中管理模式構建。

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